陸奕杉，段洋，馮輝，譚家力，沙俊誠，宋淼，徐晤

支架內(nèi)血栓和支架內(nèi)狹窄是影響冠狀動脈（冠脈）介入治療患者預(yù)后的主要危險因素，經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）術(shù)中支架擴張不全和部署不當是造成支架內(nèi)血栓和支架內(nèi)狹窄的危險因素之一[1-4]，因此對支架的擴張及置入的精確顯影顯得尤為重要。StentViz是由GE公司開發(fā)的一種支架增強可視化水平的新技術(shù)，基于未充氣的球囊標記和冠脈導(dǎo)絲的非線性配準過程來補償冠脈的非線性變形，增強支架的可視化水平，有助于評估支架的擴張情況[5]。本研究旨在探討StentViz技術(shù)在即刻視覺評估支架擴張及球囊后擴張必要性中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2019年11月1日至2020年9月3日于徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院行冠脈介入治療的冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊?0例。納入標準：定量冠脈造影（QCA）結(jié)果顯示，至少1支血管狹窄程度≥75%；無心源性休克等嚴重疾病。排除標準：嚴重肝腎功能不全、急性心力衰竭；不能耐受長時間手術(shù)。

1.2 研究方法術(shù)前常規(guī)行冠脈造影檢查，采用QCA測量病變血管直徑、長度、狹窄程度，選擇合適的球囊、支架。支架釋放后，使用QCA測量支架內(nèi)最小、最大、平均直徑，計算支架的偏心指數(shù)。根據(jù)冠脈造影圖像，由2名熟練的介入醫(yī)師行支架可視化水平及球囊后擴張必要性評分，取平均值。使用支架質(zhì)量評分表：看不見支架邊緣影（1分），支架邊緣影模糊（2分），支架邊緣影良好（3分），支架邊緣影清晰（4分）。支架擴張充分不需行球囊后擴張積1分，支架擴張可不需行球囊后擴張積2分，支架擴張不全需行球囊后擴張積3分[6-8]。StentViz技術(shù)成像的具體操作步驟如下：支架釋放后，將球囊的兩端標記物定位于支架內(nèi)，選擇正常輻射劑量（Normal），電影采集3 s，設(shè)定速度為15幀（fps）/s，StentViz將獲取的的連續(xù)圖像重疊相加轉(zhuǎn)換成支架顯影圖像。StentViz顯影的支架骨架影飽滿平滑，無凹陷、斷腰，提示支架擴張完全，無需行球囊后擴張，若StentViz圖像顯示的支架結(jié)構(gòu)有明顯凹陷、斷腰，提示支架擴張不完全，表明需行球囊后擴張。

支架擴張完全的標準：支架骨架影飽滿平滑，無明顯凹陷、斷腰；最小支架直徑＞參考血管直徑70%。支架偏心指數(shù)=（支架內(nèi)最大直徑-支架內(nèi)最小直徑）/支架內(nèi)最大直徑。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料結(jié)果采用（）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例或百分率表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料共90例患者納入本研究，共植入190枚支架，平均年齡為（62.9±10.4）歲，男性61例（68%），女性29例（32%），高血壓51例（57%），高血脂33例（37%），糖尿病22例（24%），吸煙者26例（29%），既往PCI史的患者23例（26%）；左主干病變4例（4.5%），前降支病變48例（53.3%），回旋支病變11例（12.2%），右冠病變27例（30%）；支架直徑平均為（2.93±0.47）mm，后擴使用的球囊直徑平均為（3.18±0.52）mm。

2.2 比較后擴張前后支架直徑相關(guān)參數(shù)155枚支架，QCA測量球囊后擴張前后支架相關(guān)系數(shù)（最小直徑、最大直徑、平均直徑、偏心指數(shù)），后擴張后支架最小直徑大于后擴張前（P＜0.01），后擴后支架最大直徑大于后擴前（P＜0.01），后擴后支架平均直徑大于后擴前（P＜0.01），后擴后支架偏心指數(shù)小于后擴前（P＜0.01），差異有統(tǒng)計學意義。

表1 球囊后擴張前后支架的相關(guān)系數(shù)比較（）

表1 球囊后擴張前后支架的相關(guān)系數(shù)比較（）

2.3 支架可視化水平評分支架釋放后，QCA圖像顯示較清晰的支架邊緣影，積3分，StentViz圖像顯示清晰的支架邊緣影，積4分（圖1）。90例患者共植入190枚支架，對106處支架進行可視化評分，QCA顯示的支架可視化水平評分為（2.07±0.37）分，StentViz圖像的支架可視化水平評分為（2.49±0.75）分，StentViz的支架可視化水平評分高于QCA（平均秩和123.46 vs.89.54，P＜0.01）。

圖1 冠脈造影和StentViz圖像所顯示的支架影圖片

2.4 比較QCA圖像和StentViz圖像判斷支架擴張情況本研究中共植入190枚支架，對106處支架進行球囊后擴張必要性評分，支架釋放后，QCA的球囊后擴張必要性積分（1.97±0.64）分，StentViz的球囊后擴張必要性積分（2.38±0.61）分，StentViz的球囊后擴張必要性評分高于QCA（平均秩和123.56 vs.89.44，P＜0.01）；經(jīng)QCA圖像需球囊后擴張的支架有28處，經(jīng)StentViz圖像需球囊后擴張的支架有47處，將QCA和StentViz兩組資料行卡方檢驗，計算χ2=7.448，P=0.006＜0.01，表明兩種方法判斷支架是否需要球囊后擴張差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

支架可視化水平是評價支架植入位置和擴張情況的基礎(chǔ)，球囊后擴張使支架充分擴張，支架內(nèi)血栓形成和支架內(nèi)狹窄的風險得到降低。研究表明，冠脈支架內(nèi)血栓的形成和支架內(nèi)狹窄跟支架擴張不全有關(guān)[9]。在冠脈介入術(shù)中，支架擴張是否充分顯得尤為重要。在臨床介入治療中，由于患者不能耐受手術(shù)時間過長，介入醫(yī)師通常使用視覺評估冠脈造影圖像，然而冠脈造影顯影的支架結(jié)構(gòu)不夠清晰，臨床介入醫(yī)師通過推注對比劑使血管充盈，觀察血管是否有狹窄間接判斷支架擴張是否完全，對于經(jīng)驗不足的臨床介入醫(yī)師來說，視覺評估支架擴張產(chǎn)生的誤差在所難免，甚至過大，常不能準確評估支架的擴張情況，需一種快捷、清晰的顯影支架的技術(shù)。PCI術(shù)中通常使用血管內(nèi)超聲（IVUS）與光學斷層相干成像（OCT）作為標準來評價支架擴張情況[10-13]。但IVUS及OCT技術(shù)因其需要專業(yè)性強、耗時長、費用高，故未被臨床廣泛使用[14]。StentViz是由GE公司開發(fā)的一種增強支架可視化水平的新技術(shù)，基于未充氣的球囊標記和冠脈導(dǎo)絲的非線性配準過程來補償冠脈的非線性變形，增強置入支架的可視化水平，有助于評估支架的擴張情況。StentViz技術(shù)快捷方便，可在數(shù)秒內(nèi)提供支架的即刻顯影圖像，可以更加準確地評估支架的定位、擴張情況。

本研究共納入90例患者，置入190枚支架，對106處支架行可視性評分及球囊后擴張必要性評分。定量冠脈造影（QCA）的支架可視化水平評分為（2.07±0.37）分，StentViz的支架可視化水平評分為（2.49±0.75）分；定量冠脈造影（QCA）的球囊后擴張必要性積分為（1.97±0.64）分，StentViz的球囊后擴張必要性積分為（2.38±0.61）分；定量冠脈造影（QCA）顯示需要球囊后擴張的有28處，StentViz圖像顯示需要球囊后擴張的有47處；以上結(jié)果表明StentViz技術(shù)在判斷支架擴張效果的準確性以及支架可視化水平優(yōu)于傳統(tǒng)冠脈造影，在冠脈介入治療中有很好的應(yīng)用價值。本研究的局限性在于：StentViz無法提供同腔內(nèi)影像技術(shù)（IVUS或OCT）相同準確信息，圖像顯示的區(qū)域較為局限[15]；StentViz無法顯示支架與血管的貼壁情況。