王婷，陳安琪，薛雅馨，莫世芳，劉衛(wèi)清

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┦俏覈颊咧滤馈⒅職埖闹饕?，急性心肌梗死（AMI）是冠心病最嚴(yán)重的疾病類型之一[1]，因其發(fā)病機(jī)制不明，對于AMI的早期診斷和救治工作仍有很大的提升空間。血管緊張素（Ang）家族是近年來新發(fā)現(xiàn)的一種特異性的內(nèi)皮細(xì)胞促血管新生因子，包括AngⅠ、AngⅡ等[2]，其中AngⅡ在正常生理狀態(tài)呈低表達(dá)或不表達(dá)，若受到缺氧等刺激，AngⅠ在血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）的作用下被激活，轉(zhuǎn)化成AngⅡ，從而破壞內(nèi)皮細(xì)胞和基質(zhì)間的黏附，同時(shí)誘導(dǎo)炎癥因子分泌，抑制血管生成，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡[3]。此外，ACE2可分別將AngⅠ和AngⅡ裂解為Ang1-9和Ang1-7[4]，而且有研究顯示，ACE2是目前已知的與AngⅡ親和力最高的酶類[5]，ACE2、Ang1-7以及下游受體共同構(gòu)成了ACE2/Ang1-7/Mas信號(hào)軸，該信號(hào)通路具有拮抗傳統(tǒng)腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)化酶-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）促心血管缺血后損傷的作用[6]。本研究旨在觀察血清可溶性ACE2（sACE2）、AngⅡ、Ang1-7水平及AngⅡ/Ang1-7比值與ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者病情進(jìn)展的關(guān)系，以期對STEMI的臨床診治及病情監(jiān)測提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象納入2019年1月～2020年1月期間接受治療的STEMI患者85例，所有患者數(shù)據(jù)均來自于株洲市中心醫(yī)院，其中男性54例，女性31例，中位年齡59.0歲（范圍37～84歲），平均年齡（60.78±14.37）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①第一診斷符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[7]關(guān)于STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)出ST段抬高或完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；②完成二維超聲心動(dòng)圖、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇性冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有陳舊性心肌梗死或血運(yùn)重建病史、結(jié)構(gòu)性心臟病、原發(fā)性心肌病、急慢性感染、嚴(yán)重肝腎功能衰竭、惡性腫瘤或心源性休克者；②造影劑過敏者。另外選擇與STEMI患者年齡和性別構(gòu)成相匹配的非冠心病患者50例，包括男性32例，女性18例，中位年齡57.0歲（范圍5～85歲），平均年齡（58.88±15.42）歲。對照組無冠心病史，心電圖、肝腎功能正常。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、既往病史（糖尿病、高血壓）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查對于STEMI患者，記錄患者入院次日空腹血生化學(xué)指標(biāo)結(jié)果，包括三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血清肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌鈣蛋白I（cTnI）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等。采集空腹肘靜脈血5 ml，靜置30 min后，以3000 r/min離心15 min，取上清，于-80℃保存待測。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測血漿sACE2、AngⅡ和Ang1-7水平。

1.2.3 選擇性冠脈造影（CAG）患者采血后行CAG檢查。根據(jù)JUDKINS法，自橈骨莖突上2 cm處穿刺，鞘管注射3000～6000 U肝素，依次左冠行六體位和右冠行四體位全方位檢查，采用FD20（Allura Xper FD20）大平板血管造影系統(tǒng)（荷蘭飛利浦公司）定量分析冠脈病變支數(shù)和狹窄程度。根據(jù)Gensini評分系統(tǒng)評價(jià)冠脈病變程度?？偡e分0～30分為輕度病變，31～60分為中度病變，＞60分為重度病變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析利用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，符合正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對影響STEMI患者冠脈病變嚴(yán)重程度的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，效應(yīng)值以比值比（OR）及95%可信區(qū)間（95%CI）來表示。所有統(tǒng)計(jì)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 STEMI組和非冠心病組受試者一般資料比較STEMI組患者和非冠心病組受試者年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表1。

表1 STEMI組和非冠心病組受試者一般資料比較

2.2 STEMI組和非冠心病組受試者血清sACE2、AngⅡ、Ang1-7水平以及AngⅡ/Ang1-7比值比較與非冠心病組受試者相比，STEMI組患者血清sACE2、AngⅡ、Ang1-7水平以及AngⅡ/Ang1-7比值均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表2。

2.3 STEMI組患者血清sACE2、AngⅡ、Ang1-7水平及AngⅡ/Ang1-7比值與冠脈病變支數(shù)的關(guān)系與單支病變亞組STEMI患者相比，多支病變亞組患者血清AngⅡ、Ang1-7水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而sACE2水平和AngⅡ/Ang1-7比值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表3。

表2 STEMI組和非冠心病組受試者血清sACE2、AngⅡ、Ang1-7水平及AngⅡ/Ang1-7比值差異

2.4 STEMI組患者血清sACE2、AngⅡ、Ang1-7水平及AngⅡ/Ang1-7比值與冠脈病變程度的關(guān)系經(jīng)Genisini評分分級，輕度病變25例，中度病變38例，重度病變22例。與輕度病變亞組和中度病變亞組比較，重度病變亞組患者血清sACE2、AngⅡ、Ang1-7水平及AngⅡ/Ang1-7比值均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外，比較三個(gè)亞組的血液生化指標(biāo)，CK-MB、cTnI、NT-proBNP、hs-CRP水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），表4～5。

2.5 多因素Logistic回歸分析將重度冠脈病變作為因變量，將上述存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量，包括sACE2、AngⅡ、Ang1-7、AngⅡ/Ang1-7比值、CK-MB、cTnI、NT-proBNP、hs-CRP，作為自變量，將重度冠脈病變作為因變量（Gensini評分＞60分為1，Gensini評分≤60分為0），經(jīng)多因素Logistic回歸分析，AngⅡ、AngⅡ/Ang1-7比值、CK-MB、cTnI、NT-proBNP是冠狀動(dòng)脈病變加重的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），表6。

表3 不同冠脈病變支數(shù)STEMI組患者血清sACE2、AngⅡ、Ang1-7水平及AngⅡ/Ang1-7比值差異

3 討論

ACE2/Ang1-7/Mas信號(hào)軸是近年來新發(fā)現(xiàn)的具有反向調(diào)節(jié)RAAS系統(tǒng)的新通路，對心血管的保護(hù)作用已被眾多研究所證實(shí)。劉曉瑜等[8]證實(shí)，中藥復(fù)方制劑心方三號(hào)方可通過調(diào)控ACE2-Ang1-7-Mas軸拮抗AngⅡ誘導(dǎo)的人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞HUVECs損傷后p-p38磷酸化，進(jìn)而發(fā)揮保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能的作用。MORi等[9]在射血分?jǐn)?shù)保留的心衰小鼠膜型和射血分?jǐn)?shù)下降的心衰小鼠膜型中發(fā)現(xiàn)，Ang1-7可激活磷脂酰肌醇-3-激酶-內(nèi)皮一氧化氮合酶通路，從而抑制絲裂原活化蛋白激酶信號(hào)通路的活化，起到心臟保護(hù)作用。Badae等[10]通過對心肌梗死后2周后的大鼠膜型注射過表達(dá)ACE2基因的病毒載體，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大鼠血清內(nèi)Ang1-7表達(dá)量明顯增加，同時(shí)ACE水平降低，可能是減輕左心室纖維化、改善心臟泵功能的重要機(jī)制。

在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，與非冠心病受試者相比，STEMI患者血清sACE2、AngⅡ、Ang1-7水平以及AngⅡ/Ang1-7比值均有所升高。ACE2是重要的心功能調(diào)節(jié)因子之一。有學(xué)者認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可促進(jìn)局部炎癥因子分泌，從而激活A(yù)CE2的活性，對RAAS系統(tǒng)產(chǎn)生負(fù)反饋性拮抗作用[11]。也有學(xué)者提出，ACE2受遺傳因素影響明顯，ACE2基因位于X染色體上，ACE2基因多態(tài)性可能是影響漢族人群高血壓或冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要因素[12]。MORGAM方案[13]表明，ACE2基因rs2285666位點(diǎn)單核苷酸多態(tài)性與女性人群心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)均密切相關(guān)。劉嬋等[14]也證實(shí)敲除ACE2基因的小鼠存在嚴(yán)重的心臟功能缺陷。但在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)血清sACE2水平較非冠心病組人群升高，說明ACE2/Ang1-7/Mas信號(hào)通路可能是心肌梗死患者機(jī)體自身的代償機(jī)制。

表4 不同冠脈病變嚴(yán)重程度STEMI組患者血清sACE2、AngⅡ、Ang1-7水平及AngⅡ/Ang1-7比值差異

表5 不同冠脈病變嚴(yán)重程度STEMI組患者實(shí)驗(yàn)室檢查資料比較

表6 多因素Logistic回歸分析重度冠脈病變的影響因素

另外，ACE2是與AngⅡ結(jié)合親和力最高的酶類之一。機(jī)體在正常生理狀態(tài)下，循環(huán)血AngⅡ水平極低，但是當(dāng)受到缺氧、炎癥等因素刺激時(shí)，AngⅡ表達(dá)量顯著上調(diào)，通過競爭性抑制AngⅠ對相應(yīng)受體Tie2的磷酸化作用，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞與基質(zhì)間的黏附作用，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡；同時(shí)可誘導(dǎo)大量炎癥因子分泌，進(jìn)而加重心肌損傷。在STEMI患者中，血清AngⅡ水平高于非冠心病人群，且隨STEMI患者冠脈病變程度的加重，血清AngⅡ水平逐漸升高，是影響冠脈病變加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。

AngⅡ可被ACE2直接降解為Ang1-7，Ang1-7是由天冬氨酸、精氨酸、纈氨酸、酪氨酸、異亮氨酸、組氨酸、脯氨酸組成的七肽分子。研究證實(shí)，Ang1-7不僅是AngⅡ的降解產(chǎn)物，對AngⅡ也起到負(fù)反饋?zhàn)饔肹15]。急性心肌梗死時(shí)，RAAS系統(tǒng)過度激活，血清ACE酶活性增加，導(dǎo)致AngⅡ水平相應(yīng)升高；同時(shí)ACE2表達(dá)量也出現(xiàn)負(fù)反饋性增加，導(dǎo)致AngⅡ降解量增加，血清Ang1-7水平也相應(yīng)升高，因此AngⅡ、Ang1-7都有可能成為STEMI患者病情評估的附加指標(biāo)。本研究中我們發(fā)現(xiàn)，STEMI患者AngⅡ/Ang1-7比值較非冠心病人群也升高，且隨著冠脈病變嚴(yán)重程度的加重，AngⅡ/Ang1-7比值升高更明顯，說明隨著病情發(fā)展，RAAS傳統(tǒng)代謝通路和新代謝通路ACE2-Ang1-7-Mas軸均被啟動(dòng)，但隨著冠脈病變程度的加重，RAAS傳統(tǒng)代謝通路占據(jù)更主導(dǎo)的地位，且通過多因素Logistic回歸分析，AngⅡ水平和AngⅡ/Ang1-7比值升高是影響冠脈病變加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究存在一定的局限性，①本研究納入的樣本數(shù)量偏少，雖然得到了陽性結(jié)果，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)論的可靠性。②目前一些基礎(chǔ)研究證實(shí)AngⅡ和Ang1-7存在一定拮抗性，但具體調(diào)控機(jī)制及和其他冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素的關(guān)系尚不明確，本研究中，雖盡可能排除混雜因素的干擾，但仍存在一些潛在的客觀影響因素，需日后從分子機(jī)制方面對ACE2/Ang1-7/Mas信號(hào)通路進(jìn)行更深入的剖析。

綜上所述，STEMI患者血清sACE2、AngⅡ、Ang1-7水平及AngⅡ/Ang1-7比值均不同程度地增加，且與冠脈病變嚴(yán)重程度有關(guān)，說明在心肌梗死發(fā)生過程中，RAAS傳統(tǒng)代謝通路和新代謝通路ACE2-Ang1-7-Mas軸均被啟動(dòng)，但兩者又具有拮抗作用，因此考慮AngⅡ/Ang1-7比值可能對于評估冠脈病變嚴(yán)重程度更具有臨床價(jià)值。