高 敏,王曉涵**,胡 馨,桑美英,孫曉科,王 玥,黃玲莉,盧芳汀***,童先宏***

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院,合肥 230000;2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院,合肥 230000)

自2015年我國落實二孩政策以來,許多通過體外受精胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)技術(shù)成功分娩一胎且有胚胎凍存的夫婦要求行凍融胚胎移植。同一對夫婦同一促排卵周期獲得的同一批胚胎冷凍數(shù)年后,再次解凍行胚胎移植,前后兩次妊娠結(jié)局是否存在差異,目前未見相關(guān)報道。為此,本研究通過比較同一促排周期來源胚胎兩次單胎分娩新生兒的體重等,旨在進(jìn)一步認(rèn)識凍胚移植的安全性與可靠性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2011年至2018年于中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心接受助孕治療,兩次成功妊娠分娩的產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn):同一對夫婦采用同一促排卵周期的胚胎移植,成功分娩二胎且均為單胎。排除標(biāo)準(zhǔn):兩胎中有分娩雙胎兒、患者資料不全、死胎等。

1.2 研究方法

1.2.1 胚胎冷凍 參照本中心常規(guī)胚胎冷凍方法[1],根據(jù)Gardner胚胎等級評分標(biāo)準(zhǔn)[2],對Ⅱ胚胎或3期以上囊胚進(jìn)行冷凍。冷凍液采用玻璃化冷凍試劑盒(Kitazato,日本)。

1.2.2 內(nèi)膜準(zhǔn)備

1.2.2.1 取卵周期移植內(nèi)膜準(zhǔn)備 取卵后第1日,黃體酮40～60mg肌注,1次/d維持;或者黃體酮凝膠塞陰道,90mg/d。對于內(nèi)膜過薄者,戊酸雌二醇(E2V)2～4mg/d,必要時6mg/d;低促性腺激素血癥患者服用至8～10周。

1.2.2.2 凍融周期內(nèi)膜準(zhǔn)備

1.2.2.2.1 自然周期方案 月經(jīng)周期規(guī)律的患者,于月經(jīng)周期第10～12天左右行B超監(jiān)測,評估卵泡和內(nèi)膜的發(fā)育情況,卵泡成熟后予HCG扳機(jī)或監(jiān)測到自然排卵,確定排卵時間。確定排卵日的第2天,黃體酮20mg肌注,1次/d×16天;排卵后3天行卵裂期胚胎移植。排卵后5天行囊胚期胚胎移植。

1.2.2.2.2 激素替代周期方案 對于月經(jīng)周期不規(guī)律、排卵障礙或自然周期卵泡生長不良的患者,月經(jīng)第2～3天開始口服戊酸雌二醇2～3mg,2次/d,第10～11天B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度,酌情調(diào)整雌激素劑量及其它藥物。當(dāng)子宮內(nèi)膜≥8mm時加用孕激素,予以黃體酮40mg肌注,1次/d×17天;或者予以雪諾酮凝膠90mg,1次/d×17天,可加用口服黃體酮。第4天行卵裂期胚胎移植。第6天行囊胚期胚胎移植。

1.2.3 胚胎解凍 卵裂期胚胎和囊胚解凍方法相同。解凍液采用玻璃化解凍試劑盒(Kitazato,日本)。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)包括內(nèi)膜準(zhǔn)備方案、胚胎移植周期選擇,孕婦孕期、剖宮產(chǎn)及經(jīng)陰分娩情況,胎兒體重、胎兒畸形率、正常體重兒與巨大兒、低體重兒比率、男嬰、女嬰比率。孕期判斷標(biāo)準(zhǔn)為從末次月經(jīng)的第1天開始到分娩結(jié)束;新生兒出生時體重大于4000g為巨大兒,體重小于2500g為低體重兒,介于中間為正常體重兒。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS21.0軟件,計量資料采用配對t檢驗分析,結(jié)果用±s表示,計數(shù)資料比較采用配對卡方檢驗,結(jié)果用%表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胚胎冷凍數(shù)年后孕婦一般情況比較 根據(jù)胚胎存儲時長不同,分為0～3年組和4～9年組。母親一胎妊娠與二胎妊娠時的平均年齡比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),孕囊數(shù)、周期方案以及受精方式比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表1。

表1 胚胎不同存儲時長下母親的一般情況比較[±s,n(%)]

表1 胚胎不同存儲時長下母親的一般情況比較[±s,n(%)]

注:涉及到比例,一胎比均為除以總?cè)藬?shù)獲得,二胎比均為除以一胎人數(shù)獲得;舉例:配對的57例產(chǎn)婦中,有21例產(chǎn)婦在一胎時采用自然周期,這21例中有12例在二胎時依然采用自然周期(于表中顯示),另外9例在二胎時選擇激素替代(表中未顯示);36例產(chǎn)婦在一胎時采用激素替代周期,其中26例在二胎時依然采用激素替代(于表中顯示),另外10例在二胎時選擇自然周期(表中未顯示)。而后再進(jìn)行配對統(tǒng)計分析,其余涉及比例的比較均為這種計算

項目 0～3年(n=57)一胎 二胎 一胎 二胎 P1 P2 4～9年(n=44)平均年齡(歲) 28.1±4.17 31.1±3.91 27.0±3.53 31.8±3.44 0.000 0.000孕囊數(shù)(個) 1.12±0.33 1.12±0.33 1.16±0.43 1.07±0.33 1.000 0.305周期方案[n(%)] 1.000 0.210自然周期 21(36.8) 12(57.1) 21(47.7) 10(47.6)激素替代周期 36(63.2) 26(72.2) 23(52.3) 18(78.3)受精方式[n(%)]1.000 1.000 IVF受精 39(68.4) 39(100) 24(54.5) 24(100)ICSI受精 18(31.6) 18(100) 20(45.5) 20(100)

2.2 胚胎不同存儲時長下移植同一促排周期獲得的前后兩胎臨床結(jié)局比較 根據(jù)胚胎存儲時長不同,分為0～3年組和4～9年組。兩組中,一胎與二胎的孕期、胎兒平均體重、分娩方式、新生兒體重等比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);0～3年組中,一胎與二胎的胎兒性別比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),見表2。

表2 胚胎不同存儲時長下移植同一促排周期獲得的前后兩胎臨床結(jié)局比較表[±s,n(%)]

表2 胚胎不同存儲時長下移植同一促排周期獲得的前后兩胎臨床結(jié)局比較表[±s,n(%)]

*注:0～3年組的57例產(chǎn)婦中,有11例產(chǎn)婦在一胎時分娩巨大兒,這11例在二胎時分娩巨大兒、低體重兒、正常體重兒數(shù)分別為2例、1例、8例;1例在一胎時分娩低體重兒,這1例在二胎時分娩巨大兒、低體重兒、正常體重兒數(shù)分別為0例、0例、1例;45例在一胎時分娩正常體重兒,這45例在二胎時分娩巨大兒、低體重兒、正常體重兒數(shù)分別為4例、2例、39例。4～9年組的44例產(chǎn)婦中,有3例產(chǎn)婦一胎時分娩巨大兒,這3例在二胎時分娩巨大兒、低體重兒、正常體重兒數(shù)分別為0例、0例、3例;3例產(chǎn)婦一胎時分娩低體重兒,這3例在二胎時分娩巨大兒、低體重兒、正常體重兒數(shù)分別為1例、0例、2例;38例產(chǎn)婦一胎時分娩正常體重兒,這38例在二胎時分娩巨大兒、低體重兒、正常體重兒數(shù)分別為3例、1例、34例

項目 0～3年(n=57)一胎 二胎 一胎 二胎 P1 P2 4～9年(n=44)孕期(天) 267±35.2 272±18.8 270±18.6 279±8.2 0.746 0.170胎兒平均體重(kg) 3.50±0.52 3.42±0.63 3.20±0.54 3.29±0.42 0.616 0.519分娩方式[n(%)] 1.000 1.000剖宮產(chǎn) 30(52.6) 26(86.7) 39(88.6) 38(97.4)經(jīng)陰分娩 27(47.4) 24(88.9) 5(11.4) 3(60.0)新生兒體重[n(%)]0.446 0.721巨大兒 11(19.3) 2(18.2) 3(6.82) 0(0)低體重兒 1(1.75) 0(0) 3(6.82) 0(0)正常體重兒 45(78.9) 39(86.7) 38(86.4) 34(89.5)性別[n(%)]0.003 0.052男16(28.1) 9(56.3) 13(29.5) 7(53.8)女41(71.9) 17(41.5) 31(70.5) 15(48.4)

2.3 不同年齡分段下孕婦一般情況比較根據(jù)母親在一胎妊娠與二胎妊娠時年齡不同,分為≤30歲組、30～35歲組和≥35歲組。孕婦一胎妊娠與二胎妊娠時的孕囊數(shù)、周期方案以及受精方式比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩胎間年齡比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),見表3。

表3 不同年齡分段下母親的一般情況比較表[±s,n(%)]

表3 不同年齡分段下母親的一般情況比較表[±s,n(%)]

項目 ≤30歲(n=45)30～35歲(n=35)≥35歲(n=21)一胎 二胎 一胎 二胎 一胎 二胎 P1 P2 P3平均年齡(歲) 24.9±2.06 28.3±1.89 28.2±1.71 32.4±1.04 33.3±3.69 37.6±3.02 0.000 0.000 0.000孕囊數(shù)(個) 1.13±0.34 1.07±0.25 1.14±0.43 1.20±0.47 1.14±0.36 1.00±0.00 0.317 0.627 0.083周期方案[n(%)] 1.000 0.250 1.000自然周期 19(42.2) 11(57.9) 17(48.6) 9(52.9) 6(28.6) 2(33.3)激素替代周期 26(57.8) 17(65.4) 18(51.4) 15(83.3) 15(71.4) 12(80)受精方式[n(%)]1.000 1.000 1.000 IVF受精 26(57.8) 26(100) 22(62.9) 22(100) 15(71.4) 15(100)ICSI受精 19(42.2) 19(100) 13(37.1) 13(100) 6(28.6) 6(100)

2.4 不同年齡分段下移植同一促排周期獲得的前后兩胎臨床結(jié)局比較 根據(jù)孕婦在一胎妊娠與二胎妊娠時年齡不同,分為≤30歲組、30～35歲組和≥35歲組,對一胎與二胎的臨床結(jié)局進(jìn)行了比較,包括孕期、胎兒平均體重、分娩方式、新生兒體重以及胎兒性別。結(jié)果顯示除胎兒性別在≤30歲組有統(tǒng)計學(xué)差異外(P＜0.05),其余各指標(biāo)在兩胎間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表4。

表4 不同年齡分段下移植同一促排周期獲得的前后兩胎臨床結(jié)局比較[±s,n(%)]

表4 不同年齡分段下移植同一促排周期獲得的前后兩胎臨床結(jié)局比較[±s,n(%)]

*注:≤30歲組的45例產(chǎn)婦中,有7例產(chǎn)婦在一胎時分娩巨大兒,這7例在二胎時分娩巨大兒、低體重兒、正常體重兒數(shù)分別為1例、0例、6例;有2例在一胎時分娩低體重兒,這2例在二胎時分娩巨大兒、低體重兒、正常體重兒數(shù)分別為1例、0例、1例;36例在一胎時分娩正常體重兒,這36例在二胎時分娩巨大兒、低體重兒、正常體重兒數(shù)分別為2例、1例、33例。30～35歲組的35例產(chǎn)婦中,有6例產(chǎn)婦一胎時分娩巨大兒,這6例在二胎時分娩巨大兒、低體重兒、正常體重兒數(shù)分別為1例、1例、4例;有2例在二胎時分娩低體重兒,這2例在二胎時分娩巨大兒、低體重兒、正常體重兒數(shù)分別為0例、0例、2例;27例產(chǎn)婦一胎時分娩正常體重兒,這27例在二胎時分娩巨大兒、低體重兒、正常體重兒數(shù)分別為2例、2例、23例;≥35歲組的21例產(chǎn)婦中,有1例產(chǎn)婦一胎時分娩巨大兒,這1例產(chǎn)婦在二胎時分娩巨大兒、低體重兒、正常體重兒數(shù)分別為0例、0例、1例;有0例產(chǎn)婦一胎時分娩低體重兒;有20例產(chǎn)婦一胎時分娩正常體重兒,這20例產(chǎn)婦在二胎時分娩巨大兒、低體重兒、正常體重兒數(shù)分別為3例、0例、17例

項目 ≤30歲(n=45)30～35歲(n=35)≥35歲(n=21)一胎 二胎 一胎 二胎 一胎 二胎 P1 P2 P3孕期(天) 269±20.4 271±20.5 273±14.5 271±10.7 269±18.7 271±7.85 0.783 0.161 0.722胎兒平均體重(kg) 3.30±0.59 3.36±0.58 3.45±0.56 3.27±0.56 3.35±0.43 3.46±0.41 0.513 0.181 0.258分娩方式[n(%)] 0.625 1.000 0.625剖宮產(chǎn) 25(55.6) 24(96) 28(80) 27(96.4) 16(76.2) 13(81.3)經(jīng)陰分娩 20(44.4) 17(85) 7(20) 6(85.7) 5(23.8) 4(80.0)新生兒體重[n(%)]0.392 0.644 0.317巨大兒 7(15.6) 1(14.3) 6(17.1) 1(16.7) 1(4.76) 0(0)低體重兒 2(4.4) 0(0) 2(5.7) 0(0) 0(0) 0(0)正常體重兒 36(80) 33(91.7) 27(77.1) 23(85.2) 20(95.2) 17(85.0)性別[n(%)]0.002 0.096 0.344男嬰 11(24.4) 6(54.5) 10(28.6) 5(50) 8(38.1) 5(62.5)女嬰 34(75.6) 14(41.2) 25(71.4) 12(48) 13(61.9) 6(46.2)

2.5 移植同一促排周期獲得的一胎與二胎男女嬰數(shù)、新生兒體重、分娩方式變化 配對的101例產(chǎn)婦中,29例產(chǎn)婦在一胎時分娩男嬰,其中16例在二胎時依然分娩男嬰;72例產(chǎn)婦在一胎時分娩女嬰,其中32例在二胎時依然分娩女嬰。配對的101例產(chǎn)婦中,69例產(chǎn)婦一胎選擇剖宮產(chǎn),其中64例在二胎依然選擇剖宮產(chǎn);32例產(chǎn)婦在一胎時選擇經(jīng)陰分娩,其中27例在二胎時依然選擇經(jīng)陰分娩。配對的101例產(chǎn)婦中,有83例產(chǎn)婦在一胎分娩正常體重兒,這82例中有73例在二胎時仍分娩正常體重兒;14例產(chǎn)婦一胎分娩巨大兒,其中2例在二胎仍分娩巨大兒;4例產(chǎn)婦一胎分娩低體重兒,二胎時均未分娩低體重兒。

3 討 論

胚胎冷凍數(shù)年再次解凍后移植成功妊娠分娩,胚胎的長期冷凍是否對孕周、新生兒體重及子代健康有影響,目前尚不清楚。同一促排周期獲得胚胎冷凍保存數(shù)年后解凍再次行二次凍融周期移植,孕婦的年齡也相應(yīng)增加數(shù)年。本研究對同一對夫婦在一胎助孕成功分娩后,再次通過助孕生育二孩的配對樣本數(shù)百例進(jìn)行研究,比較不同凍存年限下的胚胎與不同年齡分段下的一胎與二胎臨床結(jié)局。

胚胎長期凍存是否影響妊娠結(jié)局一直以來都是人們關(guān)注的問題[3-6]。在2018年發(fā)表的冷凍胚胎保存時限的中國專家共識中提出,胚胎冷凍保存對凍胚移植的妊娠率及子代出生缺陷率沒有影響,凍胚冷凍保存6年內(nèi)不影響胚胎復(fù)蘇后的存活率、著床率、妊娠率、活產(chǎn)率、子代出生缺陷率[4]。有研究報道,囊胚在玻璃化冷凍保存長達(dá)6年后,對單胎率、胎兒出生缺陷率、單胎身長、體重及產(chǎn)婦孕期等并未產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響[5]。Li等[6]對凍胚移植進(jìn)行回顧性研究,共納入24698例研究對象,根據(jù)胚胎凍存年限不同分成四組,分別為凍存時間＜3個月、3～6個月、6～12個月、12～24個月,研究結(jié)果顯示玻璃化胚胎的凍存時間對妊娠和活產(chǎn)結(jié)果有負(fù)面影響,但對新生兒的結(jié)局包括新生兒男女比例、體重、孕期無顯著影響。本研究中涉及胚胎凍融年限0～9年,結(jié)果顯示,胚胎冷凍保存9年后凍融胚胎移植二胎妊娠時的孕期、分娩方式、胎兒平均體重、正常體重兒與巨大兒、低體重兒的比率與一胎相比無顯著性差異,但凍存3年組和4年組男嬰比例升高,可能是樣本量較少導(dǎo)致的偏倚。

女性的年齡是影響妊娠成功的重要因素,高齡產(chǎn)婦與一系列不良妊娠結(jié)局相關(guān),包括低出生體重、早產(chǎn)、死產(chǎn)和不明原因的胎兒死亡以及剖宮產(chǎn)率的增加[7-10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),隨著年齡的增加,一胎與二胎的孕期、分娩方式、胎兒體重方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

以往研究大多采用大樣本、多中心的數(shù)據(jù),對不同個體進(jìn)行比較來評估凍胚移植對妊娠結(jié)局的影響[6,11]。本研究采用配對樣本分析,研究結(jié)果顯示移植冷凍間隔數(shù)年同一促排周期來源的胚胎,母親成功分娩一胎與二胎后,兩胎間的孕期、嬰兒出生體重等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但本研究存在一些問題,如配對樣本量只有101例,這對結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生一定影響。對于凍融胚胎冷凍保存時間長短是否對臨床結(jié)局產(chǎn)生影響,還需多中心、大樣本的研究進(jìn)一步探討。