朱德昊，石建偉，黃蛟靈，周良，楊燕，陳寧，劉茜，俞文雅*

隨著我國(guó)兒童醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，兒童的就醫(yī)疾病譜發(fā)生了變化，不同地區(qū)的兒童就醫(yī)模式具有區(qū)域性特征，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒童就醫(yī)疾病譜也存在差異。既往研究提示，除最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病與消化系統(tǒng)疾病外，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以腫瘤、腦炎、敗血癥等兒科重癥為主，內(nèi)分泌營(yíng)養(yǎng)代謝疾病在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中占了一定比例，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不明原因發(fā)熱占較大比例［1］?；诓煌?jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力和分工職責(zé)，考慮到如何有效推行分級(jí)診療制度，對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中兒童就醫(yī)疾病譜的差異分析，能夠幫助找到兒童就醫(yī)疾病及其就醫(yī)行為的特征，為合理引導(dǎo)兒童疾病的分級(jí)診療提供依據(jù)，同時(shí)通過(guò)對(duì)患兒疾病構(gòu)成的分析，可以明確兒童群體的常見(jiàn)病和多發(fā)病，有利于合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源［2］。

崇明區(qū)是上海市經(jīng)濟(jì)最薄弱的行政區(qū)，從事農(nóng)業(yè)人口的比例較大［3］，因其地理位置遠(yuǎn)離上海城區(qū)，區(qū)外就醫(yī)可及性較差，但區(qū)內(nèi)醫(yī)療水平有限，較大程度上限制了崇明區(qū)人群醫(yī)療保健的可及性［4］。目前，崇明區(qū)共有1所三級(jí)綜合醫(yī)院、2所二級(jí)綜合醫(yī)院和18所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；而針對(duì)兒童這類特殊群體，崇明區(qū)并未設(shè)置兒童?？漆t(yī)院。因此，面對(duì)這種特殊的醫(yī)療現(xiàn)實(shí)情況，崇明區(qū)內(nèi)兒童就醫(yī)疾病譜有何特征？?jī)和歪t(yī)行為是否存在區(qū)域性差異？如何根據(jù)兒童就醫(yī)疾病及其就醫(yī)行為特征，有針對(duì)性地發(fā)展崇明各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒童醫(yī)療保健服務(wù)能力，尤其是發(fā)展社區(qū)兒科，從而合理引導(dǎo)崇明區(qū)兒童的分級(jí)診療？基于此，本研究對(duì)上海市崇明區(qū)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)2016—2018年兒童門診和住院就醫(yī)疾病譜展開(kāi)分析，旨在掌握崇明區(qū)兒童就醫(yī)疾病的構(gòu)成特征和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童疾病的接診特征，為精準(zhǔn)發(fā)展崇明區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒科特色和社區(qū)兒科提供理論依據(jù)，為合理引導(dǎo)崇明區(qū)兒童分級(jí)診療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 資料來(lái)源于2016-01-01至2018-12-31上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)醫(yī)院崇明分院、崇明區(qū)堡鎮(zhèn)人民醫(yī)院及崇明區(qū)18所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診和住院的0～18歲患兒衛(wèi)生信息平臺(tái)中登記的信息，包括患者年齡、就診時(shí)間、就診類型、就診醫(yī)院和疾病分類。其中，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院屬于三級(jí)綜合醫(yī)院，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)醫(yī)院崇明分院和崇明區(qū)堡鎮(zhèn)人民醫(yī)院屬于二級(jí)綜合醫(yī)院，18所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心屬于一級(jí)醫(yī)院。

1.2 研究方法 由崇明區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生信息中心的專業(yè)技術(shù)人員通過(guò)衛(wèi)生信息平臺(tái)收集門診及住院患兒的基本信息。按《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十版（ICD-10）的標(biāo)準(zhǔn)將疾病分類為21種。本研究采用Excel 2016對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 （1）門診情況：2016—2018年，崇明區(qū)21所醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治門診患兒共計(jì)410 711人次，其中，2016年收治125 316人次（30.51%），2017年125 407人次（30.53%），2018年159 988人次（38.96%）；0～5歲患兒192 308人次（46.82%），6～14歲患兒177 171人次（43.14%），15～18歲患兒41 232人次（10.04%）；三級(jí)醫(yī)院249 170人次（60.67%），二級(jí)醫(yī)院114 283人次（27.83%），社區(qū)醫(yī)院47 258人次（11.51%）。（2）住院情況：2016—2018年，崇明區(qū)21所醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治住院患兒共計(jì)15 665人次，其中，2016年收治5 134人次（32.77%），2017年5 494人次（35.07%），2018年5 037人次（32.16%）；0～5歲患兒9 416人次（60.11%），6～14歲患兒5 476人次（34.96%），15～18歲患兒773人次（4.93%）；三級(jí)醫(yī)院10 563人次（67.43%），二級(jí)醫(yī)院5 074人次（32.39%），社區(qū)醫(yī)院28人次（0.18%）。

2.2 疾病構(gòu)成及順位

2.2.1 兒童疾病構(gòu)成及順位總體情況 （1）門診情況：2016—2018年，崇明區(qū)門診兒童居前十順位的疾病依次為“呼吸系統(tǒng)疾病”“消化系統(tǒng)疾病”“皮膚和皮下組織疾病”“癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不可歸類在他處者”“影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素”“眼和附器疾病”“損傷中毒和外因的某些其他結(jié)果”“某些傳染病和寄生蟲(chóng)病”“耳和乳突疾病”和“肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病”。不同年份兒童門診疾病構(gòu)成及前十順位情況變化較小，其中，“呼吸系統(tǒng)疾病”“消化系統(tǒng)疾病”“皮膚和皮下組織疾病”和“癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不可歸類在他處者”始終保持前四順位，其他前十順位的疾病略有波動(dòng)但總體情況變化?。ㄒ?jiàn)表1）。（2）住院情況：2016—2018年，崇明區(qū)住院兒童位居前十順位的疾病依次為：“呼吸系統(tǒng)疾病”“消化系統(tǒng)疾病”“起源于圍生期的某些情況”“泌尿生殖系統(tǒng)疾病”“某些傳染病和寄生蟲(chóng)病”“癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不可歸類在他處者”“損傷中毒和外因的某些其他結(jié)果”“循環(huán)系統(tǒng)疾病”“妊娠、分娩和產(chǎn)褥期”和“影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素”。除前三位疾病外，不同年份兒童住院疾病順位變化較大。其中，“起源于圍生期的某些情況”“癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不可歸類在他處者”“循環(huán)系統(tǒng)疾病”和“影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素”四種疾病隨年份下降明顯，無(wú)上升明顯的疾病（見(jiàn)表2）。

表1 2016—2018年崇明區(qū)兒童門診疾病構(gòu)成及順位Table 1 Percentage and ranking of pediatric diseases treated with outpatient care in Chongming District by disease classification，2016—2018

表2 2016—2018年崇明區(qū)兒童住院疾病構(gòu)成及順位Table 2 Percentage and ranking of pediatric diseases treated with inpatient care in Chongming District by disease classification，2016—2018

2.2.2 不同年齡段兒童疾病構(gòu)成及順位情況 （1）門診情況：2016—2018年崇明區(qū)門診患兒中，0～5歲患兒位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統(tǒng)疾病”“皮膚和皮下組織疾病”和“消化系統(tǒng)疾病”；6～14歲與15～18歲患兒位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統(tǒng)疾病”“消化系統(tǒng)疾病”和“癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不可歸類在他處者”（見(jiàn)表3）。（2）住院情況：2016—2018年崇明區(qū)住院患兒中，0～5歲患兒位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統(tǒng)疾病”“起源于圍生期的某些情況”和“消化系統(tǒng)疾病”；6～14歲患兒位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統(tǒng)疾病”“消化系統(tǒng)疾病”和“泌尿系統(tǒng)疾病”；15～18歲患兒位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統(tǒng)疾病”“消化系統(tǒng)疾病”和“損傷中毒和外因的某些其他結(jié)果”（見(jiàn)表4）。

表3 2016—2018年崇明區(qū)不同年齡段兒童門診疾病構(gòu)成及順位Table 3 Percentage and ranking of pediatric diseases treated with outpatient care in Chongming District by disease classification and age group，2016—2018

表4 2016—2018年崇明區(qū)不同年齡段兒童住院疾病構(gòu)成及順位Table 4 Percentage and ranking of pediatric diseases treated with inpatient care in Chongming District by disease classification and age group，2016—2018

2.2.3 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童疾病構(gòu)成及順位情況 （1）門診情況：2016—2018年崇明區(qū)門診患兒中在三級(jí)醫(yī)院就診的患兒數(shù)量最多，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的患兒數(shù)量最少。三級(jí)醫(yī)院中，位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統(tǒng)疾病”“消化系統(tǒng)疾病”和“皮膚與皮下組織疾病”；二級(jí)醫(yī)院中，位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統(tǒng)疾病”“癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不可歸類在他處者”和“消化系統(tǒng)疾病”；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統(tǒng)疾病”“消化系統(tǒng)疾病”和“影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素”（見(jiàn)表5）。（2）住院情況：2016—2018年崇明區(qū)住院患兒中，在三級(jí)醫(yī)院就診的患兒較二級(jí)醫(yī)院更多，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本無(wú)住院患兒。三級(jí)醫(yī)院中，位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統(tǒng)疾病”“消化系統(tǒng)疾病”和“起源于圍生期的某些情況”；二級(jí)醫(yī)院中，位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統(tǒng)疾病”“消化系統(tǒng)疾病”和“某些傳染病和寄生蟲(chóng)病”；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3年內(nèi)僅收治28例住院患兒，其中20例兒童患呼吸系統(tǒng)疾?。ㄒ?jiàn)表6）。

表5 2016—2018年崇明區(qū)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童門診疾病構(gòu)成及順位Table 5 Percentage and ranking of pediatric diseases treated with outpatient care in different levels of hospitals in Chongming District，2016—2018

表6 2016—2018年崇明區(qū)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童住院疾病構(gòu)成及順位Table 6 Percentage and ranking of pediatric diseases treated with inpatient care in different levels of hospitals in Chongming District 2016—2018

3 討論

基于本研究分析的崇明區(qū)門診和住院兒童就醫(yī)疾病譜，呼吸系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病是兒童就診疾病中最常見(jiàn)的兩種疾病，這一特征與中國(guó)其他地區(qū)的情況類似［5-8］。但略有不同的是，門診患兒中“皮膚與皮下組織疾病”占比較大，達(dá)第三順位；住院患兒中“起源于圍生期的某些情況”居第三順位。結(jié)合不同年齡段兒童就醫(yī)疾病譜分析結(jié)果，“皮膚與皮下組織疾病”是0～5歲患兒門診第二順位的疾病，而“起源于圍生期的某些情況”是0～5歲患兒住院第二順位的疾病。進(jìn)一步結(jié)合不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特征，“皮膚與皮下組織疾病”和“起源于圍生期的某些情況”是三級(jí)醫(yī)院門診和住院患兒第三順位的疾病，而“皮膚與皮下組織疾病”也是二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院門診患兒第四順位的疾病。該結(jié)果提示，崇明區(qū)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)0～5歲兒童“皮膚與皮下組織疾病”和“起源于圍生期的某些情況”這兩類疾病的預(yù)防和管理，二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)強(qiáng)化對(duì)“皮膚與皮下組織疾病”的識(shí)別與診治能力。值得注意的是，不同地區(qū)的皮膚病都有其自身的特點(diǎn)和規(guī)律，今后應(yīng)對(duì)崇明區(qū)兒童開(kāi)展皮膚病普查工作，這樣可以更加全面地掌握當(dāng)?shù)貎和つw病的發(fā)病情況，降低部分高發(fā)皮膚病發(fā)病率［8］。此外，在兒童疾病的預(yù)防和管理工作中，也應(yīng)根據(jù)不同年齡段兒童的疾病構(gòu)成特征，進(jìn)行更為精準(zhǔn)的管理，例如，對(duì)于6～14歲兒童，還應(yīng)注重防治“癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不可歸類在他處者”和“泌尿系統(tǒng)疾病”；對(duì)于15～18歲兒童，應(yīng)注重對(duì)“癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不可歸類在他處者”和“損傷中毒和外因的某些其他結(jié)果”的監(jiān)管。

對(duì)崇明區(qū)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診患兒人次構(gòu)成的分析發(fā)現(xiàn)，雖然崇明區(qū)僅1所三級(jí)醫(yī)院，但是其仍然是兒童醫(yī)療保健服務(wù)的主要提供方，門診和住院診療占比均超過(guò)60%；2所二級(jí)醫(yī)院承擔(dān)了門診和住院約30%的工作；而數(shù)量最多的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅承擔(dān)了約10%的門診醫(yī)療工作，住院診療工作的承擔(dān)比例不到1%。更嚴(yán)峻的是，三級(jí)醫(yī)院接診的門診患兒數(shù)量在持續(xù)增加，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接診的門診患兒數(shù)量還在逐年下降。這一結(jié)果提示，崇明區(qū)兒童就醫(yī)行為較不合理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)兒童醫(yī)療保健服務(wù)的提供能力明顯不足。借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，在社區(qū)工作的普兒科醫(yī)生和具備兒童基本醫(yī)療保健服務(wù)能力的全科/家庭醫(yī)生（兩者共同構(gòu)成社區(qū)兒科醫(yī)生，以下把兩者合并簡(jiǎn)稱社區(qū)兒科醫(yī)生）在兒童基本醫(yī)療保健服務(wù)的供給上應(yīng)起到重要作用。法國(guó)社區(qū)兒科醫(yī)生承擔(dān)了0～16歲患者71%的診療量，兒科?？漆t(yī)生和其他?？漆t(yī)生分別承擔(dān)15%和14%的診療量［9］；而英國(guó)90%的兒科門診服務(wù)由社區(qū)兒科醫(yī)生提供［10-11］。結(jié)合崇明區(qū)兒童就醫(yī)疾病譜，以呼吸系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病為主的常見(jiàn)病仍然是崇明區(qū)各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診的主要兒童疾病，但結(jié)合崇明區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)兒童醫(yī)療保健工作承擔(dān)比例極少的實(shí)際情況，十分有必要優(yōu)化當(dāng)前的兒童就醫(yī)模式，將兒童常見(jiàn)疾病的診療，尤其是呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病，逐漸下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

進(jìn)一步對(duì)當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)兒童常見(jiàn)病診療責(zé)任承擔(dān)比例不足的原因分析發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童醫(yī)療保健服務(wù)水平低下，由于基本藥物制度導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒童用藥品種不足，社區(qū)兒科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量欠缺，居民認(rèn)可度不高都是關(guān)鍵因素［12-13］。有研究提示，85.2%的社區(qū)全科醫(yī)生認(rèn)為自己接診兒童的能力較差或很差，但調(diào)查也顯示，如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具備兒童常見(jiàn)病的診療能力，76.6%的家長(zhǎng)愿意選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)［10］。因此，要實(shí)現(xiàn)崇明區(qū)兒童常見(jiàn)病合理分流到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，促進(jìn)兒童的分級(jí)診療，應(yīng)通過(guò)發(fā)展崇明區(qū)社區(qū)兒科，有效提升崇明區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療技術(shù)水平，并以社區(qū)兒科的發(fā)展為依托，大力推進(jìn)兒科人力資源的發(fā)展，尤其是社區(qū)兒科醫(yī)生的發(fā)展。

綜上所述，崇明區(qū)兒童就醫(yī)疾病譜與其他地區(qū)差異不大，但應(yīng)在防治過(guò)程中，加以關(guān)注0～5歲兒童高發(fā)的“皮膚與皮下組織疾病”和“起源于圍生期的某些情況”。此外，當(dāng)前崇明區(qū)兒童診療過(guò)度依賴唯一的一所三級(jí)醫(yī)院，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的承擔(dān)力尤其不足。要在未來(lái)逐步扭轉(zhuǎn)這種不合理現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)崇明區(qū)兒童的合理分級(jí)診療，應(yīng)有效提升社區(qū)的醫(yī)療技術(shù)水平，引進(jìn)兒科醫(yī)學(xué)人才，加強(qiáng)社區(qū)兒科能力建設(shè)，尤其是以社區(qū)兒科的發(fā)展為核心，強(qiáng)化對(duì)“呼吸系統(tǒng)疾病”和“消化系統(tǒng)疾病”等兒童基本醫(yī)療保健的服務(wù)能力。本研究存在一定局限性：第一，本研究尚未對(duì)不同年齡段和不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童就診疾病譜進(jìn)行基于時(shí)間變化的分析，無(wú)法基于時(shí)間序列為不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展提供關(guān)鍵證據(jù)；第二，本研究?jī)H對(duì)崇明區(qū)兒童就診數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，尚未結(jié)合上海市整體醫(yī)療資源現(xiàn)況和兒童就醫(yī)需求及實(shí)際特征進(jìn)行綜合分析，所得結(jié)論存在一定偏倚。

作者貢獻(xiàn)：朱德昊、俞文雅負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思和設(shè)計(jì)；石建偉、黃蛟靈負(fù)責(zé)文章可行性分析；周良、劉茜負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集；楊燕、陳寧負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料整理；朱德昊負(fù)責(zé)論文撰寫；石建偉、黃蛟靈、俞文雅負(fù)責(zé)論文的修訂；周良、俞文雅負(fù)責(zé)英文的修訂；俞文雅負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。