葛冰景　周薏　肖鐵剛　王雁翔　戴彥成　闕任燁

〔摘要〕 目的 觀察逍遙散聯(lián)合恩替卡韋對(duì)肝郁脾虛型乙型肝炎肝硬化代償期患者的肝纖維化指標(biāo)、門靜脈壓力的影響，比較正常人及肝郁脾虛型乙型肝炎肝硬化代償期患者治療前后血清中鐵代謝相關(guān)指標(biāo)，并初步探討聯(lián)合用藥的作用機(jī)制。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將72例患者分為兩組，各36例，治療組予逍遙散聯(lián)合恩替卡韋治療，對(duì)照組僅予恩替卡韋治療，兩組療程均為6個(gè)月;觀察患者治療前后總體療效、肝纖維化指標(biāo)、肝纖維化評(píng)分、腹部彩超參數(shù)（包括門靜脈內(nèi)徑、脾厚度、脾長(zhǎng)度）以及血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、鐵調(diào)素（hepcidin）等指標(biāo)變化。結(jié)果 治療組總有效率為90.00%，對(duì)照組總有效率為66.67%，治療組總體療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。治療后兩組纖維化指標(biāo)HA、LN、IV-COL、PIIINP各項(xiàng)均較治療前明顯下降，且兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;治療組患者治療后APRI、GPR指數(shù)均較前明顯下降（P<0.05）。兩組治療后APRI、FIB-4、GPR各項(xiàng)指數(shù)改善治療組療效均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。與健康人比較，肝郁脾虛型乙肝肝硬化代償期患者血清中鐵、鐵蛋白、hepcidin顯著升高，總鐵結(jié)合力顯著下降（P<0.05）。治療后治療組血清中鐵、鐵蛋白、hepcidin明顯下降，總鐵結(jié)合力明顯升高（P<0.05）;對(duì)照組血清中鐵、鐵蛋白、明顯下降（P<0.05）;治療組改善血清鐵、總鐵結(jié)合力、hepcidin的療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 逍遙散聯(lián)合恩替卡韋在改善肝纖維化方面療效優(yōu)于單用恩替卡韋。聯(lián)合用藥能夠在一定程度上改善患者鐵過(guò)載水平，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)機(jī)體鐵代謝平衡有關(guān)。

〔關(guān)鍵詞〕 乙型肝炎肝硬化代償期;肝纖維化;鐵代謝;逍遙散;肝郁脾虛

〔中圖分類號(hào)〕R256.4? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.02.025

〔Abstract〕 Objective To observe the effect of Xiaoyao Powder and entecavir on liver fibrosis index and portal vein pressure in the treatment of liver depression and spleen deficiency type of compensated stage of hepatitis B cirrhosis patients. To compare the related indexes of serum iron metabolism before and after treatment in normal people and patients with liver depression and spleen deficiency type of compensated stage of hepatitis B cirrhosis and explore the mechanism of combination therapy. Methods Random number table method was used to divide 72 cases of patients into two groups， with 36 patients in each group. The treatment group were treated with Xiaoyao Powder and entecavir. The control group were treated with entecavir only. Both groups were treated for 6 months. Overall efficacy， liver fibrosis indexes， liver fibrosis score and abdominal color Doppler ultrasound parameters （including diameter of portal vein， thickness of spleen and length of spleen）， levels of serum iron， ferritin， total iron binding force and hepcidin were observed before and after treatment. Results The total effective rate was 90% in the treatment group and 66.67% in the control group， and the overall efficacy of the treatment group was better than that of the control group （P<0.05）. After treatment， fibrosis indexes of HA， LN， IV-COL and PIIINP in the two groups were significantly lower than before treatment， and there were statistical differences between the two groups （P<0.05）; APRI and GPR indexes of patients in the treatment group were significantly decreased after treatment compared with before treatment （P<0.05）. The comparison between the two groups indicated that APRI， FIB-4 and GPR indexes improved the therapeutic effect of the treatment group than that of the control group after treatment （P<0.05）; compared with healthy people， the level of serum iron， ferritin and hepcidin were significantly increased， and the total iron binding capacity was significantly decreased in liver depression and spleen deficiency type of compensated stage of hepatitis B cirrhosis patients （P<0.05）. The level of serum iron， ferritin and hepcidin in the treatment group decreased significantly， and the level of total iron binding force increased significantly （P<0.05）; the level of serum iron and ferritin in the control group decreased significantly （P<0.05）; the improvement effect of the treatment group in serum iron， total iron binding force and hepcidin was better than that of the control group （P<0.05）. Conclusion Xiaoyao Powder combined with entecavir is better than entecavir alone in improving liver fibrosis. The combination therapy can improve the level of iron overload to a certain extent， and the possible mechanism of Xiaoyao Powder is related to regulating the balance of iron metabolism.

〔Keywords〕 compensated stage of hepatitis B cirrhosis; liver fibrosis; iron metabolism; Xiaoyao Powder; liver depression and spleen deficiency

肝硬化常常是多種慢性肝臟疾病的共同結(jié)局。目前認(rèn)為，肝硬化代償期的患者若能接受及時(shí)、有效、規(guī)范的治療措施，有發(fā)生逆轉(zhuǎn)的可能性。一旦疾病進(jìn)入失代償期，則可能會(huì)發(fā)生消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可發(fā)展為肝癌，嚴(yán)重危害著患者的生命安全。引起肝硬化發(fā)生發(fā)展的因素很多，目前有研究發(fā)現(xiàn)，慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化患者血清中鐵含量、鐵蛋白等指標(biāo)均較健康人顯著升高，且與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[1-2]。因此，本研究團(tuán)隊(duì)推測(cè)鐵代謝紊亂可能是乙型肝炎肝硬化疾病發(fā)生發(fā)展的重要原因之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝硬化患者常常存在肝失疏泄，脾運(yùn)無(wú)權(quán)等情況，以致不能將鐵轉(zhuǎn)運(yùn)至血液循環(huán)中為造血器官所利用，引起貧血，并沉積于肝臟等器官，引起纖維化的發(fā)生，故在治療上應(yīng)著眼于“疏肝健脾”。逍遙散出自于《太平惠民和劑局方》，其具有疏肝、健脾、養(yǎng)血的功效，臨床多用于治療慢性肝臟疾病等。其治療肝硬化的作用機(jī)制尚不明確。因此，本研究擬通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證逍遙散治療乙型肝炎肝硬化代償期患者的纖維化指標(biāo)及對(duì)門靜脈壓力的影響，并通過(guò)比較正常人與肝郁脾虛型乙型肝炎肝硬化代償期患者治療前后血清中鐵代謝相關(guān)指標(biāo)，初步探討逍遙散的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1? 病例來(lái)源

本研究收集的病例均來(lái)源于2018年7月至2019年12月就診于上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脾胃病科病房或門診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肝郁脾虛型乙型肝炎肝硬化代償期患者。健康人群來(lái)源于上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院體檢中心無(wú)相關(guān)慢性疾病的體檢者。治療組男女比為22∶8，年齡24～68（42.99±11.91）歲，平均病程（14.5±3.4）月;對(duì)照組男女比為22∶11，年齡26～65（42.90±11.48）歲，平均病程（13.8±4.1）月。兩組患者病情分級(jí)均屬Child Pugh A級(jí)。分別經(jīng)χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)分析，兩組患者在性別、年齡、病程方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。健康人組男女比為21∶9，年齡28～61（40.12±9.77）歲，健康人與患者在性別、年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]? 所有病例診斷均參照2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的《慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）》乙型肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)且病毒呈活動(dòng)性復(fù)制患者：（1）符合乙型肝炎肝硬化診斷。符合慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，肝組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成。（2）符合代償期肝硬化診斷。一般屬Child-Pugh A級(jí);可有食欲不振、腹水、乏力、惡心、腹瀉、厭油膩、腹脹、肝脾輕度腫大、血管痣，肝區(qū)不適;無(wú)食管胃底靜脈曲張出血、腹水和肝性腦病等并發(fā)癥。

1.2.2? 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]? 參照《中藥新藥治療肝郁脾虛證的臨床研究指導(dǎo)原則》及2011年《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》制定，具體如下：肝郁脾虛證主癥：脅肋脹痛、腹脹、食少納呆、便溏不爽。次癥：情緒抑郁或急躁易怒，善太息，腸鳴矢氣，腹痛即泄或泄后痛減，舌苔白膩或膩，脈弦或細(xì)。

肝郁脾虛證具備主癥3項(xiàng)（脅肋脹痛必備），或主癥2項(xiàng)（脅肋脹痛必備），次癥2項(xiàng)，即可診斷。

1.3? 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合本病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）年齡在18～65歲之間，男女不限;（3）HBV DNA>104 copies/mL;（4）谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶<10倍正常上限，總膽紅素<2倍正常上限;（5）自愿參加病例觀察，依從性好，能夠配合治療，能按時(shí)復(fù)診的患者。

1.4? 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）排除其他原因所致的肝硬化;（2）合并深度肝昏迷、重型肝炎、原發(fā)性肝癌和其他惡性腫瘤者;（3）并發(fā)肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎，感染或上消化道出血的肝硬化失代償期;（4）合并心、肺、腎、內(nèi)分泌、血液代謝等嚴(yán)重原發(fā)病及精神病患者;（5）孕婦、哺乳期婦女或應(yīng)用雌激素者;（6）過(guò)敏體質(zhì)或多種藥物過(guò)敏者;（7）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效，或數(shù)據(jù)不全等影響療效或安全性判斷者。

1.5? 病例剔除標(biāo)準(zhǔn)

（1）未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效。（2）資料不全等影響療效和安全性判定者。（3）發(fā)生嚴(yán)重的不良事件、并發(fā)癥或特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受治療。需如實(shí)記錄，并判斷是否為藥物安全性事件。（4）合用其他影響療效的藥物。

1.6? 病例退出與脫落標(biāo)準(zhǔn)

（1）已入組患者因療效不佳或不良反應(yīng)等自行退出者;（2）失訪者;（3）已入組患者因依從性差或不良反應(yīng)無(wú)法耐受。

1.7? 隨機(jī)分組方法

本研究根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件、采用隨機(jī)數(shù)字表法將72例患者按1∶1對(duì)照原則隨機(jī)分為對(duì)照組（恩替卡韋組）和治療組（逍遙散+恩替卡韋組），每組各36例，治療組與對(duì)照組合稱CHRHC組。健康人組納入觀察對(duì)象30例。

1.8? 治療方法

（1）對(duì)照組（恩替卡韋組）：口服恩替卡韋分散片（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.5 mg×28粒，批號(hào)：H20100019），每日1次，每次1片，空腹服用。

（2）治療組（逍遙散+恩替卡韋組）：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加服逍遙散，組方如下：柴胡15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，生姜15 g，薄荷6 g，炙甘草6 g。上方每日1劑，水煎300 mL，分兩次口服，每次150 mL。

（3）注意事項(xiàng)：若在入組后，患者發(fā)生肝功能超過(guò)正常值上限2倍或以上的情況，可給保肝降酶等對(duì)癥治療。如病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)肝硬化失代償期的任意一種并發(fā)癥則立即退出本次試驗(yàn)，并及時(shí)給予處理。

（4）兩組患者觀察周期皆為6個(gè)月。療程結(jié)束后，凡是不符合停止抗病毒治療指征的患者仍使用原方案繼續(xù)進(jìn)行抗病毒治療，停藥標(biāo)準(zhǔn)則按《慢性乙型肝炎防治指南》中的要求執(zhí)行。

1.9? 觀察指標(biāo)

（1）生化學(xué)水平

治療前后肝纖維化指標(biāo)水平，評(píng)估患者治療前后生化學(xué)水平改善情況。

（2）纖維化評(píng)分

APRI評(píng)分（AST-to-platelet ratio index， APRI）：APRI評(píng)分指谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和血小板（PLT）比率指數(shù)，目前在國(guó)內(nèi)指南中推薦用于評(píng)估非創(chuàng)傷性肝纖維化。APRI 評(píng)分=（AST/ULN）×100/PLT[6]。

FIB-4指數(shù)：FIB-4指數(shù)也屬于一種無(wú)創(chuàng)性評(píng)估慢性肝病肝纖維化的方法。其計(jì)算基于ALT、AST、PLT和患者年齡來(lái)算出，F(xiàn)IB-4=（年齡×AST）/（PLT×）[6]。

γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶血小板比率（GGT-to-platelet ratio， GPR）：在2016年除了APRI和FIB-4指數(shù)以外，還提出了GPR，它與其他兩種指數(shù)一樣，通過(guò)血清生化指標(biāo)來(lái)計(jì)算用于評(píng)估肝硬化肝纖維化的指數(shù)，其由谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）與血小板（PLT）比率構(gòu)成。GPR=GGT/（ULN×PLT）×100[7]。

（3）肝脾彩超檢查

門靜脈主干內(nèi)徑、脾臟厚度、脾臟長(zhǎng)度。

（4）鐵代謝指標(biāo)

檢測(cè)血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、鐵調(diào)素（hepcidin）。

1.10? 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床總體療效評(píng)價(jià)：參照2019年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)制定的《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[8]中關(guān)于肝硬化的總體療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

顯效：肝纖維化血清學(xué)標(biāo)志物（LA、HA、IV-C及PIIINP含量）兩項(xiàng)以上測(cè)定值較治療前下降>50%或恢復(fù)正常，腹部超聲檢查及證候較前明顯改善。有效：肝纖維化血清學(xué)標(biāo)志物（LA、HA、IV-C及PIIINP含量）有任何兩項(xiàng)測(cè)定值較治療前下降>50%或恢復(fù)正常，腹部超聲檢查及證候較前有一定改善。無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)者。

1.11? 統(tǒng)計(jì)方法

所有統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用“x±s”表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料或計(jì)數(shù)資料采用中位數(shù)（M）、四分位數(shù)（Q）表示;對(duì)于計(jì)量資料，符合正態(tài)分布且方差齊者，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布和（或）方差不齊者，則采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn);等級(jí)相關(guān)者采用Spearman檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組治療后總體療效評(píng)價(jià)

本研究共納入患者72例，每組各36例，其中對(duì)照組脫落3例（失訪），治療組脫落6例（失訪），最終治療組30例、對(duì)照組33例納入統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者在性別、年齡方面無(wú)差異（P>0.05）;治療組總有效率為90%，對(duì)照組總有效率為66.67%，兩組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2? 兩組治療前后肝纖維化指標(biāo)比較

因患者治療前HA、LN、PIIINP、IV-COL各項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)滿足正態(tài)性和方差齊性，故采用t檢驗(yàn)，結(jié)果提示兩組患者治療前HA、LN、PIIINP、IV-COL均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。兩組患者治療后HA、LN、IV-COL、PIIINP各項(xiàng)均較前明顯下降（P<0.05）。兩組間比較提示治療后HA、LN、IV-COL、PIIINP各項(xiàng)治療組療效均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組治療后纖維化評(píng)分比較

因患者治療前APRI、FIB-4、GPR各項(xiàng)指數(shù)不符合正態(tài)性和方差齊性，故采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，結(jié)果提示兩組患者治療前APRI、FIB-4、GPR各指數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。治療組患者治療后APRI、GPR指數(shù)均較前明顯下降（P<0.05），F(xiàn)IB-4指數(shù)較前無(wú)顯著差異（P>0.05）。對(duì)照組各指數(shù)均較前無(wú)顯著改善（P>0.05）。兩組間比較提示治療后APRI、FIB-4、GPR各項(xiàng)指數(shù)改善治療組療效均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.4? 兩組治療后肝臟彩超參數(shù)比較

因患者治療前肝臟彩超各項(xiàng)參數(shù)同時(shí)滿足正態(tài)性和方差齊性，故采用t檢驗(yàn)，兩組患者治療前門靜脈內(nèi)徑、脾厚度、脾長(zhǎng)度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。兩組患者治療后門靜脈內(nèi)徑、脾長(zhǎng)度、脾厚度均較前明顯下降（P<0.05）。兩組間比較提示治療后門靜脈內(nèi)徑、脾長(zhǎng)度、脾厚度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表4。

2.5? 正常人與乙肝后肝硬化代償期患者血清鐵代謝相關(guān)指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，患病者與健康人比較，血清鐵、鐵蛋白、hepcidin含量顯著升高，總鐵結(jié)合力顯著降低，經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），結(jié)果提示乙肝后肝硬化代償期患者體內(nèi)存在鐵過(guò)載情況。見表5。

2.6? 兩組患者治療前后血清鐵代謝相關(guān)指標(biāo)變化情況

經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，治療組與對(duì)照組患者治療前血清鐵、總鐵結(jié)合力、鐵蛋白、hepcidin濃度相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩組具有可比性。結(jié)果顯示，兩組患者組內(nèi)治療前后經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)分析，治療組可顯著降低血清鐵、鐵蛋白、hepcidin含量，升高總鐵結(jié)合力，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組可顯著降低血清鐵、鐵蛋白含量，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但在改善總鐵結(jié)合力及hepcidin方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;組間比較經(jīng)兩獨(dú)立t檢驗(yàn)分析，兩組治療后血清鐵、總鐵結(jié)合力、hepcidin濃度相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），血清鐵蛋白含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示治療組在調(diào)控血清鐵代謝方面，療效優(yōu)于對(duì)照組。見表6。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乙型肝炎肝硬化是由于乙肝病毒持續(xù)復(fù)制，導(dǎo)致肝細(xì)胞反復(fù)彌漫性變性壞死，小葉炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）過(guò)度沉積，再成結(jié)節(jié)出現(xiàn)，上述病理變化可能導(dǎo)肝功能衰竭、門靜脈高壓癥[6]。乙肝病毒的存在和復(fù)制，是肝臟慢性損傷的始動(dòng)因素，而機(jī)體免疫功能的紊亂則是加重肝細(xì)胞損傷，導(dǎo)致肝硬化進(jìn)一步惡化的重要原因?？共《?、保肝降酶、調(diào)節(jié)免疫和抗纖維化是主要的治療措施[9]。代償期肝硬化治療中抗病毒是關(guān)鍵，持久及充分抑制乙肝病毒可使患者病情穩(wěn)定，防止進(jìn)展為失代償肝病，部分患者可出現(xiàn)肝纖維化消退甚至肝硬化逆轉(zhuǎn)[6]。

肝臟是體內(nèi)主要的鐵貯存部位，在對(duì)機(jī)體鐵穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)中起著中心和樞紐的作用。在肝臟中，一旦鐵濃度超出上限發(fā)生鐵過(guò)載時(shí)，可產(chǎn)生細(xì)胞氧化應(yīng)激的發(fā)生、細(xì)胞ATP水平降低、溶酶體功能減退、細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)的破壞、DNA的損傷，最終引起肝細(xì)胞損傷。有研究發(fā)現(xiàn)，慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化患者血清中鐵含量、總鐵結(jié)合力、鐵蛋白等指標(biāo)均較健康人顯著升高，且與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[1-2]。趙衛(wèi)華等[10]通過(guò)CCl4誘導(dǎo)的肝纖維化小鼠模型，發(fā)現(xiàn)隨纖維化程度逐漸加重，血清hepcidin的表達(dá)逐漸增加，血清鐵、肝臟組織鐵及膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)呈先增加后降低趨勢(shì)，與hepcidin調(diào)控體內(nèi)鐵代謝，維持鐵穩(wěn)態(tài)密切相關(guān)，同時(shí)也證實(shí)了肝纖維化過(guò)程中存在鐵過(guò)載。因此，鐵代謝紊亂在肝纖維化、肝硬化的發(fā)生發(fā)展中起著十分重要的作用，并且隨著鐵過(guò)載的持續(xù)，可進(jìn)一步增加發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

肝臟中存在有促進(jìn)和抑制細(xì)胞中鐵轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)蛋白，正是這些蛋白表達(dá)變化所引起的精細(xì)調(diào)控使得肝臟鐵穩(wěn)態(tài)得以維持，而其中最為重要的當(dāng)屬hepcidin。它是由肝臟中HAMP基因編碼的小分子肝肽，其主要在炎癥、缺氧、鐵過(guò)載等情況下抑制對(duì)小腸鐵的吸收，促進(jìn)巨噬細(xì)胞對(duì)鐵的攝入，從而調(diào)節(jié)鐵的吸收和循環(huán)。hepcidin作用于小腸細(xì)胞、肝細(xì)胞和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)巨噬細(xì)胞胞膜上的鐵輸出蛋白（FPN1）。FPN1是hepcidin的唯一靶分子，hepcidin可直接與FPN1結(jié)合，導(dǎo)致FPN1內(nèi)吞和降解，引起細(xì)胞內(nèi)鐵向外轉(zhuǎn)運(yùn)障礙導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鐵過(guò)載。由于hepcidin對(duì)鐵平衡的負(fù)性調(diào)節(jié)作用，對(duì)于維持系統(tǒng)鐵代謝平衡發(fā)揮非常關(guān)鍵的作用。有研究表明，在肝硬化狀態(tài)下，體內(nèi)高儲(chǔ)備的鐵或是鐵蛋白狀態(tài)對(duì)刺激hepcidin的分泌具有重要作用，故臨床上可發(fā)現(xiàn)肝硬化患者血清hepcidin常較健康人更高[12]。hepcidin可作為檢測(cè)患者肝鐵過(guò)載的指標(biāo)之一。

乙型肝炎肝硬化代償期，一般被列為中醫(yī)學(xué)“脅痛”“積聚”范疇，其病機(jī)主要是由于病毒外邪侵襲肝臟，引起肝臟疏泄職能不利，進(jìn)而氣行不暢，血運(yùn)受阻，長(zhǎng)此以往則氣滯血瘀，不通則痛，不榮亦痛，故癥見脅肋疼痛等癥狀。若肝氣橫逆乘脾，致使脾運(yùn)失健，則水濕內(nèi)停，土雍木郁，肝脾皆病。其病理因素一般為氣滯、血瘀、水濕，這三者往往互為因果，相互為病，致使疾病錯(cuò)綜復(fù)雜。綜上所述，臨床上肝郁脾虛證在乙型肝炎肝硬化代償期時(shí)較為多見，而針對(duì)這一時(shí)期進(jìn)行有效的規(guī)范化治療能夠取得較好的效果。如陳蘭玲等[13]發(fā)現(xiàn)通絡(luò)消癥湯治療乙肝肝硬化代償期肝郁脾虛夾瘀證具有較好的臨床療效，能有效提高血小板，縮小脾臟厚度及門脈寬度，降低血清肝纖維化指標(biāo)。范瑞琴等[14]采用恩替卡韋聯(lián)合扶正化瘀膠囊治療乙型肝炎肝纖維化患者，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療的患者相比于西醫(yī)治療的患者臨床癥狀改善更為明顯，肝纖維化指標(biāo)降低，門靜脈內(nèi)徑及脾臟厚度縮小顯著。這些研究成果為中醫(yī)藥治療乙型肝炎肝硬化提供了十分重要的依據(jù)。

逍遙散是疏肝健脾之經(jīng)典名方，在臨床上廣泛應(yīng)用于慢性肝炎、肝硬化、膽石癥、胃及十二指腸潰瘍、慢性胃炎、胃腸神經(jīng)官能癥、經(jīng)前期緊張癥、乳腺小葉增生。課題組前期研究已證實(shí)逍遙散聯(lián)合恩替卡韋治療肝郁脾虛型乙型肝炎肝硬化代償期可顯著提高臨床療效，改善臨床癥狀，但其對(duì)纖維化的改善作用及其作用機(jī)制目前尚不明確[15]。本研究通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照的方法初步驗(yàn)證了逍遙散聯(lián)合恩替卡韋對(duì)肝郁脾虛型乙型肝炎肝硬化代償期患者的纖維化指標(biāo)及門靜脈壓力的影響。肝纖維化指標(biāo)，包括HA、LN、PIIINP、IV-COL，是臨床評(píng)估纖維化程度的重要指標(biāo)。目前在國(guó)內(nèi)指南中介紹的無(wú)創(chuàng)傷性血清肝纖維化評(píng)估有APRI評(píng)分和FIB-4指數(shù)，該評(píng)分目前在國(guó)內(nèi)外用于肝纖維化及肝硬化的評(píng)估。GPR在診斷乙型肝炎肝纖維化的準(zhǔn)確性優(yōu)于APRI評(píng)分和FIb-4指數(shù)，表明在該區(qū)域以低費(fèi)用而方便可替代肝活檢和FibroScan[7]。而門靜脈主干內(nèi)徑、脾厚度、脾長(zhǎng)度等指標(biāo)可間接反映門靜脈壓力情況，是診斷門靜脈高壓的輔助指標(biāo)，也可間接評(píng)估食管胃底靜脈曲張程度及出血風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，治療組和對(duì)照組均能降低患者血清中HA、LN、PIIINP、IV-COL含量，改善患者肝纖維化程度，且治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;治療組可顯著降低肝纖維化指數(shù)APRI、GPR（P<0.05），但對(duì)FIB-4指數(shù)無(wú)顯著改善（P>0.05），對(duì)照組對(duì)3種指數(shù)均無(wú)改善作用（P>0.05），且治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;兩組均能改善患者肝脾彩超參數(shù)（P<0.05），但治療組與對(duì)照組療效相比無(wú)明顯差異（P>0.05）。分析結(jié)果可得知加用中藥對(duì)肝纖維化程度有顯著的改善作用，但在降低門靜脈壓力方面無(wú)顯著差異，其原因考慮有以下幾個(gè)方面：（1）乙肝后肝硬化病程較長(zhǎng)，且需長(zhǎng)期甚至終生服用抗病毒藥物，因此，本次實(shí)驗(yàn)觀察6個(gè)月相對(duì)較短;（2）中藥通過(guò)整體途徑調(diào)整患者體內(nèi)陰陽(yáng)平衡，其起效周期相對(duì)較長(zhǎng);（3）本次研究納入的患者多數(shù)經(jīng)治療后指標(biāo)恢復(fù)或基本接近正常，故也可能導(dǎo)致兩組患者統(tǒng)計(jì)后無(wú)顯著性差異。另外研究還發(fā)現(xiàn)逍遙散聯(lián)合恩替卡韋能夠顯著改善患者鐵過(guò)載水平，降低血清鐵、鐵蛋白、hepcidin等指標(biāo)水平，升高總鐵結(jié)合力水平（P<0.05），且在改善血清鐵、總鐵結(jié)合力、hepcidin 3個(gè)指標(biāo)方面中西醫(yī)結(jié)合療效優(yōu)于單用西藥（P<0.05）;結(jié)果表明乙肝后肝硬化患者體內(nèi)存在明顯的鐵過(guò)載現(xiàn)象，在接受抗病毒治療后，患者部分指標(biāo)有所改善的同時(shí)，也能在一度程度上減輕機(jī)體的鐵過(guò)載水平。加用中藥逍遙散后，通過(guò)其疏肝健脾的功效，使肝疏泄暢達(dá)，脾運(yùn)化有常，從整體水平維持機(jī)體鐵穩(wěn)態(tài)，因此，其療效顯著優(yōu)于單用恩替卡韋。

本課題研究仍存在許多不足之處，比如樣本量較少，非雙盲雙模擬試驗(yàn)，觀察周期較短等等;由于條件所限，未能在試驗(yàn)中采取Fibroscan或肝穿刺后行病理檢測(cè)評(píng)價(jià)肝纖維化程度等，這些問(wèn)題也是研究團(tuán)隊(duì)今后努力完善的方向?？偠灾?，中藥復(fù)方逍遙散是臨床上疏肝健脾的代表方劑，其通過(guò)疏肝、健脾、養(yǎng)血等功效參與維持機(jī)體鐵穩(wěn)態(tài)進(jìn)而抑制肝硬化的發(fā)生發(fā)展;本次研究結(jié)果不僅對(duì)完善中醫(yī)學(xué)鐵代謝的理論認(rèn)知起到促進(jìn)作用，更關(guān)鍵的是對(duì)傳統(tǒng)方藥逍遙散的組方功效進(jìn)行了創(chuàng)新性的解釋，為逍遙散調(diào)節(jié)機(jī)體鐵穩(wěn)態(tài)提供了理論及實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)，為中藥復(fù)方研究的快速發(fā)展提供了新的思路。

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