羅樹林

摘要：肝纖維化及肝硬化患者的臨床診斷和動(dòng)態(tài)評(píng)估，直接關(guān)系其是否能夠及時(shí)得到合理的臨床治療。為了深入探究CT在肝纖維化及肝硬化診斷中的應(yīng)用價(jià)值，本文就對(duì)CT平掃及增強(qiáng)掃描在肝纖維化及肝硬化診斷中的應(yīng)用，CT灌注成像（CTP）在肝纖維化及肝硬化診斷中的應(yīng)用，CT能量成像技術(shù)在肝纖維化及肝硬化診斷中的應(yīng)用，CT分子影像學(xué)在肝纖維化及肝硬化診斷中的應(yīng)用，進(jìn)行了分析。

關(guān)鍵詞：CT;肝纖維化;肝硬化;診斷

肝纖維化及肝硬化都是臨床常見的肝臟疾病，同時(shí)也是慢性肝臟疾病患者的最終疾病形態(tài)。肝纖維化及肝硬化對(duì)患者的肝臟健康有極大的危害，如果不及時(shí)采取有效的手段進(jìn)行治療，有引起惡變的風(fēng)險(xiǎn)。臨床研究表明，肝纖維化及肝硬化在發(fā)病早期如果及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，其病情是可逆的[1]。因此，及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)肝纖維化及肝硬化進(jìn)行診斷，對(duì)臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。當(dāng)前，肝組織病理學(xué)檢查是臨床公認(rèn)的肝纖維化及肝硬化診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，在肝纖維化及肝硬化的診斷中有較高的應(yīng)用價(jià)值[2]。但是該診斷方式屬于有創(chuàng)診斷，在診斷過程中會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生一定的創(chuàng)傷，且患者承受著一定的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受到了局限，無法作為肝纖維化及肝硬化患者診斷及動(dòng)態(tài)監(jiān)測的手段進(jìn)行推廣應(yīng)用[3]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT技術(shù)在肝纖維化及肝硬化的診斷中逐漸得到了應(yīng)用。但傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，CT僅能夠?qū)χ型砥诟斡不捌洳l(fā)癥進(jìn)行診斷，卻無法衡量肝纖維化的程度和分期[4]。近年來，隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展，一些新技術(shù)逐漸應(yīng)用到肝纖維化及肝硬化的診斷中，在肝纖維化及肝硬化的診斷和動(dòng)態(tài)評(píng)估中均獲得了顯著的應(yīng)用效果。本文就對(duì)CT在肝纖維化及肝硬化診斷中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行了闡述，以期為提升這類患者的診斷水平提供參考。

1CT平掃及增強(qiáng)掃描在肝纖維化及肝硬化診斷中的應(yīng)用

臨床研究表明，患者從肝纖維化發(fā)展到肝硬化是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，且在這個(gè)過程中，不同的階段會(huì)伴隨出現(xiàn)不同程度的形態(tài)學(xué)變化。患者的這一發(fā)病特征，為CT平掃和增強(qiáng)掃描的診斷提供了理論基礎(chǔ)[5]。通過CT平掃和增強(qiáng)掃描，能夠清晰地顯示肝硬化的形態(tài)學(xué)改變特征，即CT下可見肝邊緣呈波浪狀、肝裂增寬、肝囊窩增大、膽囊移位、膽囊壁增厚、肝實(shí)質(zhì)密度不均勻等[6]。不僅如此，經(jīng)CT平掃及增強(qiáng)掃描還能夠觀察到門靜脈增粗、脾大、腹水、側(cè)支循環(huán)形成、胃壁及腸壁增厚等門靜脈高壓征象。而以上這些征象，在肝纖維化到肝硬化發(fā)展的不同階段會(huì)表現(xiàn)出較大的差異，通過對(duì)這些差異的觀察，能夠?qū)颊叩募膊∵M(jìn)展情況進(jìn)行評(píng)估。

但由于肝纖維化及肝硬化在發(fā)病初期，其形態(tài)學(xué)改變較小，導(dǎo)致CT診斷的敏感性和特異性并不理想。臨床認(rèn)為對(duì)于該階段的患者，借助一些量化的測量指標(biāo)，有助于患者的臨床診斷。對(duì)機(jī)體的器官體積進(jìn)行準(zhǔn)確的測量，這是CT技術(shù)所具備的一項(xiàng)主要功能。而當(dāng)前臨床研究已證實(shí)，肝臟、脾臟體積的變化與肝纖維化及肝硬化的程度有密切的關(guān)系，測量以上臟器的體積對(duì)于輔助診斷有重要的意義[7]。這一方向值得臨床日后進(jìn)行更加深入的研究。

盡管肝纖維化及肝硬化發(fā)病早期，其形態(tài)學(xué)變化缺乏顯著性特征，但CT在識(shí)別肝纖維化及肝硬化，評(píng)估其病情程度和預(yù)后效果中仍有較大的應(yīng)用價(jià)值。當(dāng)患者發(fā)病后，在尚未出現(xiàn)肉眼可辨別的形態(tài)學(xué)改變之前，借助CT技術(shù)對(duì)一些微細(xì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確的測量，有助于早期的臨床診斷。通過CT對(duì)患者的肝臟體積進(jìn)行測量，對(duì)于提升肝纖維化、肝硬化的疾病發(fā)展進(jìn)程有良好的評(píng)估作用。

2CT灌注成像（CTP）在肝纖維化及肝硬化診斷中的應(yīng)用

肝臟在機(jī)體內(nèi)是一個(gè)比較特殊的器官，屬于雙重血供器官，由門靜脈和肝動(dòng)脈共同供血，在通常情況下，其供血量分別占肝血供總量的70%和30%左右[8]。當(dāng)患者出現(xiàn)肝纖維化、肝硬化病變后，其血流動(dòng)力學(xué)會(huì)隨著疾病的進(jìn)展發(fā)生相應(yīng)的改變，即肝動(dòng)脈血流出現(xiàn)代償性增多，這主要是由于患者發(fā)病后，其肝血竇閉塞、門靜脈受壓變窄，肝動(dòng)脈和門靜脈小分支的竇前異物異常吻合，引起肝門靜脈壓力增大，血供減少，進(jìn)而導(dǎo)致肝動(dòng)脈血流出現(xiàn)代償性增多。

CTP是一種能夠在活體上，以無創(chuàng)的方式，對(duì)組織、器官的血流灌注狀態(tài)功能進(jìn)行評(píng)估的技術(shù)。而研究表明，門脈關(guān)注量、肝總灌注量與肝纖維化、肝硬化的病情程度呈負(fù)相關(guān)，而肝動(dòng)脈灌注量、肝動(dòng)脈灌注指數(shù)、達(dá)峰時(shí)間、平均通過時(shí)間均與肝纖維化、肝硬化的病情呈正相關(guān)[9]。因此，通過CTP技術(shù)對(duì)相應(yīng)血流灌注量及相關(guān)指標(biāo)的評(píng)估，可判斷患者的病情嚴(yán)重程度。

CTP技術(shù)在肝纖維化、肝硬化診斷中的最大優(yōu)勢就在于能夠以無創(chuàng)的形式對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)行評(píng)估。而臨床研究表明，患者的這些血流動(dòng)力學(xué)改變往往發(fā)生在其形態(tài)改變之前，這就使得CTP技術(shù)的應(yīng)用能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)患者的早期診斷。

但與CTP技術(shù)也存在一些不足之處。首先CTP在使用過程中，輻射劑量較大，在這一定程度上限制了其廣泛使用。當(dāng)前臨床針對(duì)這一問題，也積極地進(jìn)行了一些探索，例如通過改變掃描條件、圖像濾波、量子消噪等方式，可使其輻射劑量得到明顯降低。其次在應(yīng)用CTP診斷的過程中，灌注參數(shù)會(huì)受到對(duì)比劑、注射流率、計(jì)算模型的影響，而出現(xiàn)一定的差異，這也是限制CTP應(yīng)用的一個(gè)因素。要想解決這一問題，急需建立標(biāo)準(zhǔn)化的掃描方案。最后CTP使用過程中存在大量測量參數(shù)重疊的問題，這是影響CTP臨床應(yīng)用的一個(gè)主要因素。

3CT能量成像技術(shù)在肝纖維化及肝硬化診斷中的應(yīng)用

CT能量成像技術(shù)是當(dāng)前的一種新型成像技術(shù)，該技術(shù)的，最大的優(yōu)勢在于對(duì)微小病灶的診斷中及病灶性質(zhì)的分析。相比傳統(tǒng)CT技術(shù)，CT能量成像技術(shù)不僅能夠檢出肝臟的微小病灶，同時(shí)能夠?qū)Σ≡畹馁|(zhì)性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。

應(yīng)用CT能量成像技術(shù)，對(duì)患者進(jìn)行診斷時(shí)，通過常規(guī)肝臟CT增強(qiáng)掃描即可獲得肝血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，在完成肝硬化形態(tài)學(xué)診斷的同時(shí)，能夠?qū)Ω窝鲃?dòng)力學(xué)參數(shù)功能進(jìn)行準(zhǔn)確地評(píng)估。不僅如此，使用虛擬平掃代替真實(shí)的CT平掃，能夠降低輻射劑量，這一點(diǎn)較CTP技術(shù)有明顯的優(yōu)勢，這使得CT能量成像技術(shù)更適于作為肝纖維化、肝硬化患者的動(dòng)態(tài)監(jiān)測手段進(jìn)行臨床應(yīng)用。

雖然CT能量成像技術(shù)在肝纖維化、肝硬化的診斷中有明顯的優(yōu)勢，但當(dāng)前針對(duì)其在肝纖維化、肝硬化診斷中的應(yīng)用報(bào)道尚且較少。而該技術(shù)在肝血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)中的應(yīng)用也尚處于起步階段，尚不及CTP技術(shù)成熟、精確，其針對(duì)的敏感性、特異度、閾值及圖像采集的時(shí)機(jī)等，均需臨床進(jìn)行進(jìn)一步的研究和探索。這也是臨床未來研究需關(guān)注的一個(gè)方向。

4CT分子影像學(xué)在肝纖維化及肝硬化診斷中的應(yīng)用

臨床研究表明，肝纖維化、肝硬化的特征是膠原蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的過渡沉積。同時(shí)ECM被降解則是肝纖維化、肝硬化可逆轉(zhuǎn)的病理基礎(chǔ)[10]。因此，通過量化肝細(xì)胞外體積分?jǐn)?shù)（fECVs）能夠間接推斷EMC的變化，從而對(duì)患者的病情程度進(jìn)行判斷、對(duì)治療效果進(jìn)行監(jiān)測，對(duì)預(yù)后效果進(jìn)行評(píng)估。

CT分子影像學(xué)就是借助這一原理對(duì)肝纖維化、肝硬化患者進(jìn)行診斷和動(dòng)態(tài)監(jiān)測的。但當(dāng)前臨床對(duì)于CT分子影像學(xué)的應(yīng)用和研究報(bào)道較為罕見，對(duì)該領(lǐng)域的探索也處于初步階段。但該技術(shù)手段相比常規(guī)CT技術(shù)，在肝纖維化、肝硬化患者的診斷中蘊(yùn)藏著較大的應(yīng)用前景，值得臨床進(jìn)行進(jìn)一步的研究探索。

5結(jié)束語

綜上所述，CT是當(dāng)前臨床常用的一種影像學(xué)技術(shù)手段，在多種疾病的診斷中均有廣泛的應(yīng)用。近年來，隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展，各類CT新技術(shù)的不斷應(yīng)用，其在肝纖維化及肝硬化的診斷中也逐漸表現(xiàn)出了較大的應(yīng)用優(yōu)勢，不僅具有無創(chuàng)性和可重復(fù)性，且能夠?qū)Ω卫w維化及肝硬化進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，在肝纖維化及肝硬化患者的診斷和療效評(píng)估中有表現(xiàn)出了較高的應(yīng)用價(jià)值。但當(dāng)前CT定量診斷仍存在較大的局限性，有待進(jìn)一步進(jìn)行探究和提升。CT分子影像學(xué)的研究和發(fā)展為實(shí)現(xiàn)肝纖維化及肝硬化患者的定量診斷提供了一個(gè)全新的方向，未來臨床學(xué)者需朝著這一方向進(jìn)行研究。

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