劉麗平，鄔巧玲，李秀華

中日友好醫(yī)院,北京100029

碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌科細(xì)菌(CRE)是指對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物不敏感(中介或耐藥)的腸桿菌科細(xì)菌[1]。近年來(lái)，隨著碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物在臨床上使用率增加，CRE 檢出率呈明顯上升趨勢(shì)，給臨床抗感染治療帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[2‐3]。2014 年，美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心（CDC）將18 種多重耐藥菌分為緊急、嚴(yán)重、值得關(guān)注3 個(gè)威脅等級(jí)，其中，CRE 位于“緊急”級(jí)別的首位[4‐6]。目前，CRE 院內(nèi)傳播的原因和機(jī)制并不明確。為了解CRE 對(duì)病人周?chē)h(huán)境的污染情況，進(jìn)而為CRE感染/定植病人的臨床消毒隔離提供科學(xué)指導(dǎo)，本研究對(duì)2017 年4 月—2018 年12 月某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院CRE 感染/定植住院病人環(huán)境物體表面（包括醫(yī)務(wù)人員手、高頻接觸物體表面和使用中呼吸機(jī)等）進(jìn)行采樣，并對(duì)菌種及其耐藥表型進(jìn)行鑒定，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017 年4 月—2018 年12 月某三級(jí)甲等醫(yī)院CRE 感染/定植的114 例次住院病人作為研究對(duì)象，對(duì)其環(huán)境物體表面進(jìn)行采樣，以評(píng)判病人周?chē)h(huán)境污染情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人微生物送檢標(biāo)本（包括痰液、肺泡灌洗液、尿液、血液和其他無(wú)菌體液）CRE 培養(yǎng)陽(yáng)性或肛拭子[6‐7]主動(dòng)篩查CRE 陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：CRE 培養(yǎng)陽(yáng)性后24 h 內(nèi)出院、轉(zhuǎn)出或死亡。

1.2 研究方法

1.2.1 采樣位點(diǎn) ①病人使用呼吸機(jī)時(shí)，對(duì)照護(hù)病人的醫(yī)務(wù)人員手、護(hù)士用電腦鼠標(biāo)+鍵盤(pán)、床頭桌、床單、床擋+壓瘡墊、呼吸機(jī)操作面板、呼吸機(jī)進(jìn)氣口、呼吸機(jī)出氣口、輸液泵按鈕及面板、監(jiān)護(hù)儀按鈕及面板、血壓計(jì)袖帶、聽(tīng)診器12 個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行采樣。②病人未使用呼吸機(jī)時(shí)，對(duì)照護(hù)病人的醫(yī)務(wù)人員手、護(hù)士用電腦鼠標(biāo)+鍵盤(pán)、床頭桌、床單、床擋+壓瘡墊、輸液泵按鈕及面板、監(jiān)護(hù)儀按鈕及面板、血壓計(jì)袖帶、聽(tīng)診器9 個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行采樣[8]。

1.2.2 采樣范圍 ①采樣物體表面積≥100 cm2時(shí)（如護(hù)士用電腦鼠標(biāo)+鍵盤(pán)、床頭桌、床單、床擋+壓瘡墊、呼吸機(jī)操作面板、輸液泵按鈕及面板、監(jiān)護(hù)儀按鈕及面板、血壓計(jì)袖帶），采樣范圍為物體表面100 cm2；②采樣物體表面積＜100 cm2時(shí)（如呼吸機(jī)進(jìn)氣口、呼吸機(jī)出氣口、聽(tīng)診器），采樣范圍為整個(gè)物體，醫(yī)務(wù)人員手采樣范圍為整個(gè)掌面[9‐10]。

1.2.3 采樣方法 采用濕棉拭子對(duì)高頻接觸物體表面進(jìn)行擦拭采樣[11]。

1.2.4 培養(yǎng)方法 將棉拭子密涂于英國(guó)OXOID 公司生產(chǎn)的血平皿，將血平皿置于37 ℃空氣環(huán)境下培養(yǎng)48 h，隨后使用布魯克microflex LRF MALDI‐TOF 質(zhì)譜儀鑒定菌株。

1.2.5 藥物敏感試驗(yàn)方法 采用Kirby‐Bauer 紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，所有抗菌藥物紙片均為英國(guó)OXOID 公司生產(chǎn)，包括頭孢西丁、萬(wàn)古霉素、厄他培南、亞胺培南、美羅培南。Muller‐Hinton（MH）培養(yǎng)基為英國(guó)OXOID 公司生產(chǎn)。按照美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)CLSI M100‐S27 規(guī)定的折點(diǎn)判定耐藥、中介和敏感。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRE 感染/定植病人情況 本研究共對(duì)114 例次CRE 感染/定植病人的1 290 件環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，其中CRE 肛拭子篩查陽(yáng)性病人84 例次，占73.68%（84/114）；其他CRE 陽(yáng)性標(biāo)本病人30 例次，占26.32%（30/114）。使用呼吸機(jī)的病人88 例次，占77.19%（88/114）；未使用呼吸機(jī)的病人26 例次，占22.81%（26/114）。

2.2 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣情況分析 1 290 件標(biāo)本中，手衛(wèi)生標(biāo)本占8.84%（114/1 290），呼吸機(jī)標(biāo)本占20.47%（264/1 290），高頻接觸物體表面標(biāo)本占70.70%（912/1 290）。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本1 034 件，占80.16%（1 034/1 290）。不同類(lèi)型環(huán)境物體表面標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=589.43，P＜0.001）。病人環(huán)境物體表面中，床頭桌采樣細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率最高，為93.86%（107/114）。使用呼吸機(jī)的病人中，呼吸機(jī)進(jìn)氣口采樣細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率最低，為48.86%（43/88）。詳見(jiàn)表1。

表1 環(huán)境物體表面標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 單位：件（%）

2.3 環(huán)境物體表面標(biāo)本菌種分布情況 1 034 件細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本共培養(yǎng)出細(xì)菌和真菌1 402 株，其中真菌占1.28%（18/1 402），革蘭陰性球菌占4.35%（61/1 402），革蘭陰性桿菌占10.27%（144/1 402），革蘭陽(yáng)性球菌占41.80%（586/1 402），革蘭陽(yáng)性桿菌占42.30%（593/1 402）。

2.3.1 多重耐藥菌分布情況 共培養(yǎng)出多重耐藥菌30 株，其中，CRE 21 株（包括肺炎克雷伯菌20 株，陰溝腸桿菌1 株），占1.50%（21/1 402）；耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）7 株，占0.50%（7/1 402）；萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）2 株，占0.14%（2/1 402）。詳見(jiàn)表2。

表2 多重耐藥菌分布情況 單位：株

2.3.2 重要臨床致病菌分布情況 共培養(yǎng)出重要臨床致 病 菌[12‐13]92 株，其 中，銅 綠 假 單 胞 菌16 株，占1.14%（16/1 402）；鮑曼不動(dòng)桿菌41 株，占2.92%（41/1 402）；肺炎克雷伯菌27 株，占1.93%（27/1 402）；金黃色葡萄球菌8 株，占0.57%（8/1 402）。詳見(jiàn)表3。

表3 重要臨床致病菌分布情況 單位：株

3 討論

3.1 環(huán)境物體表面標(biāo)本CRE 分布特征分析 本研究共收集1 290 件標(biāo)本，共培養(yǎng)出CRE 21 株，分布在床單、床擋+壓瘡墊、床頭桌、呼吸機(jī)出氣口以及聽(tīng)診器5 類(lèi)物體表面。提示CRE 能夠附著在物體表面，存在傳播風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，本研究中，使用呼吸機(jī)的病人88 例次，其中，呼吸機(jī)出氣口標(biāo)本中有12 件標(biāo)本顯示CRE陽(yáng)性，提示臨床和院感工作者應(yīng)重視呼吸機(jī)終末消毒，尤其是呼吸機(jī)內(nèi)管路消毒[14]，以避免因呼吸機(jī)消毒不嚴(yán)格導(dǎo)致的CRE 院內(nèi)傳播。此外，本研究培養(yǎng)出的21株CRE 中，20 株為肺炎克雷伯菌，1 株為陰溝腸桿菌，與我院CRE 感染標(biāo)本特征（以肺炎克雷伯菌感染為主，大腸埃希桿菌、陰溝桿菌等感染相對(duì)較少）及龍文芳等[15]對(duì)CRE 流行特征的Meta 分析結(jié)果相似。

3.2 環(huán)境物體表面標(biāo)本其他重要臨床致病菌和多重耐藥菌分布特征分析 本研究結(jié)果顯示：重要的臨床致病菌，如鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）等在醫(yī)務(wù)人員手上均有分布，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)手衛(wèi)生，如可以將洗手和速干手消毒劑聯(lián)合使用以提高手衛(wèi)生效果。本研究中，采集重要臨床致病菌92 株，采集多重耐藥菌30 株，提示臨床需加強(qiáng)CRE 感染/定植病人的環(huán)境物體表面消毒。且根據(jù)本研究環(huán)境物體表面標(biāo)本菌種分布結(jié)果，物體表面消毒劑可采用400～700 mg/L 含氯消毒劑、1 000～2 000 mg/L 季銨鹽溶液或季銨鹽類(lèi)消毒濕巾等[16]。與此同時(shí)，也應(yīng)注意致病菌對(duì)常用消毒劑抗性的問(wèn)題[17]。

3.3 接觸頻率高、清潔難度大的環(huán)境物體表面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較高 本研究顯示：不同類(lèi)型環(huán)境物體表面標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。其中，床頭桌標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率最高，為93.86%，護(hù)士用電腦鼠標(biāo)+鍵盤(pán)、輸液泵按鈕及面板次之，均為86.84%。說(shuō)明接觸頻率較高、清潔難度較大（表面不平整等）的環(huán)境物體表面污染程度較嚴(yán)重。提示應(yīng)注意對(duì)高頻接觸物體表面進(jìn)行清潔，加大物體表面消毒頻率[16]；可改進(jìn)清潔、消毒方法，如在表面不規(guī)則的物體表面（如鍵盤(pán)等）覆膜保護(hù)等[18]；應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)保潔員進(jìn)行病區(qū)物體表面清潔和消毒的培訓(xùn)，提升保潔質(zhì)量監(jiān)督，注意布巾和地巾復(fù)用等問(wèn)題[19]。

4 小結(jié)

本研究對(duì)CRE 感染/定植病人周?chē)h(huán)境物體表面進(jìn)行采樣，分析其周?chē)h(huán)境污染情況，結(jié)果顯示：高頻接觸物體表面和呼吸機(jī)內(nèi)管路存在CRE，提示臨床工作人員應(yīng)關(guān)注其傳播風(fēng)險(xiǎn)；其中，呼吸機(jī)出氣口標(biāo)本CRE 陽(yáng)性率高，提示臨床工作人員應(yīng)高度關(guān)注呼吸機(jī)內(nèi)管路的終末消毒。CRE 病人周?chē)h(huán)境物體表面除存在CRE 外，還存在其他重要臨床致病菌和多重耐藥菌，提示臨床環(huán)境污染菌具有復(fù)雜性和多樣性，需要關(guān)注物體表面清潔、消毒和手衛(wèi)生。標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率最高的是床頭桌，其次是護(hù)士用電腦鼠標(biāo)+鍵盤(pán)、輸液泵按鈕及面板，提示應(yīng)高度關(guān)注該類(lèi)物體表面的清潔、消毒，并改進(jìn)消毒方法。由于本研究大部分病人為CRE 定植病人（84 例次）可能影響CRE 感染病人對(duì)環(huán)境污染情況的判斷。此外，本研究共檢出21 株CRE，陽(yáng)性標(biāo)本較少，無(wú)法進(jìn)行CRE 感染病人與CRE 定植病人對(duì)環(huán)境污染情況的對(duì)比分析，今后還需加大樣本量進(jìn)一步予以驗(yàn)證。