韓璐

4月18日，北京大學(xué)第三醫(yī)院（下稱“北醫(yī)三院”）腫瘤內(nèi)科醫(yī)生張煜發(fā)帖，揭露當前癌癥治療亂收費現(xiàn)象。

張煜指出，有醫(yī)生在腫瘤治療中，濫用PD-1抑制劑，違規(guī)誘導(dǎo)或者超適應(yīng)癥使用抗癌藥物，也有醫(yī)生為患者安排毫無作用的NGS癌癥測序，或者推薦無效、高價、不合法的NKT治療，且列舉上海知名三甲醫(yī)院普外科一醫(yī)生的治療案例，指斥其不良行醫(yī)以及錯誤決定，致使患者人財兩空，甚至付出超過正常治療10倍的價格。

發(fā)帖后，國家衛(wèi)健委回復(fù)將進行調(diào)查核實。4月27日，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局局長焦雅輝回應(yīng)稱，張煜所反映的上海某三甲醫(yī)院的治療案例，“基本上都是符合規(guī)范的”。

在腫瘤治療領(lǐng)域，從化藥、靶向藥到現(xiàn)在的生物制藥，不規(guī)范使用情況一直存在，包括超說明書或者超適應(yīng)癥等無證據(jù)治療，但是，國情下，癌癥用藥不是簡單的標準化操作， 這大大增加了“反腐”的復(fù)雜度。

對癥下貴藥？

就腫瘤治療中的問題，張煜其實已多次發(fā)帖。

所提到的各類臨床實例，存在治療藥物的超說明書使用，例如在胃癌和腸癌的術(shù)前化療中，不選擇最有把握的治療方案，而選擇療效差甚至采用錯誤的方案，比如，對胃癌患者使用培美曲塞化療，對腸癌患者使用多西紫杉醇化療等。

也有無證據(jù)情況下的超適應(yīng)癥使用。比如，在胃癌二線治療時，不用價格低廉的紫杉類方案，而是“自創(chuàng)”治療方案：培美曲塞、安羅替尼、奧沙利鉑、卡培他濱和他莫昔芬聯(lián)合治療，致使價格昂貴。

所提及的胃癌、直腸癌等治療用藥，有醫(yī)生在張煜爆出治療問題后有專業(yè)回應(yīng)。譬如天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院副主任醫(yī)師、腫瘤學(xué)博士邵宜在解讀中表示，臨床上胃癌的標準化療方案之一，在于“卡培他濱+奧沙利鉑”的化療方案。

培美曲塞，一般用于肺癌或胸膜間皮瘤，并沒有胃癌的適應(yīng)癥獲批，說明書也沒有說能治療胃癌;安羅替尼作為抗血管生成的靶向藥，也沒有胃癌的適應(yīng)癥。他猜測，可能在進行一些臨床試驗，現(xiàn)在臨床治療不會試用此藥。

更有醫(yī)生誘導(dǎo)患者嘗試價高又無效的治療或者測試，例如，以單次3萬元的價格，嘗試嚴禁收費的NKT生物免疫治療，或者安排患者參與NGS測序，結(jié)果上無意義，價格卻近2萬元。

《21CBR》記者也聯(lián)系一家做NGS檢測的企業(yè)，公司負責人向記者解釋，NGS是用在腫瘤伴隨診斷，用來靶向藥物指導(dǎo)，如果用于化療、放療或者其他治療，NGS的確脫離了日常使用場景。

“即便在臨床上，我們也強調(diào)組織是比血液更靠譜的樣本類型，血液樣本是組織樣本的補充，只是臨床上會碰到癌變位置特殊、腫瘤組織難以獲取的情況，要監(jiān)測復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移，就通過血液中的信號提示來看?！痹撠撠熑苏f。

張煜所陳述的治療安排，所指向的是，部分醫(yī)生因利益驅(qū)動，致使患者被過度醫(yī)療或者使用療效有限的昂貴方案。

一位在1年前剛結(jié)束胃癌治療和化療的患者向《21CBR》記者表示，腫瘤治療復(fù)雜而又因人而異，不同進展期、不同基因點的癌癥，制定的方案均有差異，其中大量信息不對稱，目前所能提及或者了解的藥物適應(yīng)癥，治療范圍有限，為了求生，有患者是聽從醫(yī)生建議，也有主動“求藥”的。

如果醫(yī)生確有經(jīng)濟的動機，患者是沒有太多辨別和談判能力的。

腫瘤名利場

不可否認的是，醫(yī)療領(lǐng)域本是一個利益糾葛之地，腫瘤治療更是名利場。

記者查詢中國裁判文書網(wǎng)，發(fā)現(xiàn)去年末，河南省內(nèi)一家醫(yī)院腫瘤內(nèi)科副主任就被曝光收受多家制藥企業(yè)賄賂共計505600元，被判處有期徒刑二年，緩刑二年。

該案所涉及回扣的藥物包括了腫瘤治療領(lǐng)域常見的化療用藥，例如奧沙利鉑、卡培他濱片、多西他賽注射液、紫杉醇注射液等，這些藥物背后所牽扯的藥企包括恒瑞醫(yī)藥、齊魯制藥、奧賽康、湖北一半天制藥等多家藥企，實則多次出現(xiàn)在醫(yī)療賄賂案件中。

在其與醫(yī)藥代表的約定中，對于每一款藥物的提成比例均不同，腫瘤類用藥因為價格原因，相對提成更高。

例如：每銷售1支注射用頭孢西丁鈉1g抽成5元錢，每銷售1支注射用奧美拉唑鈉60mg抽成6元，每銷售1支紫杉醇注射液30mg抽成20元，每銷售1支多西他賽注射液40mg抽成40元。

價格昂貴的奧沙利鉑，國產(chǎn)售價約200元左右一支，進口售價約2000元左右一支，每銷售1支注射用奧沙利鉑0.1g，該主任就可抽成100元。通常一個療程需用奧沙利鉑4-5支。

2020年7月，一項刑事判決書中提到，原淄博礦業(yè)集團有限公司中心醫(yī)院副院長、雙山分院院長李某收受藥品、耗材銷售人員給予的回扣共計1666937元，個人在其中拿了30萬元，其余部分用作科室經(jīng)費，部分按固定系數(shù)分發(fā)給本科室醫(yī)生。

李某在當普外科主任時，一般直接與醫(yī)藥代表商談藥品銷售的回扣比例，大多在12%到20%之間，涉事12家醫(yī)藥企業(yè)。其中，2012年10月至2015年7月，收受恒瑞醫(yī)藥給予的注射用奧沙利鉑，回扣達到120805元。

這些涉及的藥品與醫(yī)生，只是腫瘤領(lǐng)域名利場的冰山一角。

以國內(nèi)腫瘤藥龍頭恒瑞為例，2020年，其研發(fā)費用約50億元，卻花了一倍的錢在人事上，整體營銷費用高達98億元，較上年同期85億元增長14.99%;在銷售費用的具體項目中，其一年支出的差旅費就達到10億元，學(xué)術(shù)推廣、創(chuàng)新藥專業(yè)平臺建設(shè)等市場費用達到55.8億元。

以消化道、抗腫瘤為主營的藥企奧賽康，營銷費用占比更畸形，2019年，其總收入為45.19億元，銷售費用高達27.91億元，占比高達61.75%，研發(fā)支出則只有銷售費用的1/9。大筆研發(fā)費用，用于所謂學(xué)術(shù)推廣費、業(yè)務(wù)宣傳費、差旅費等。

這么龐大的營銷費用，暗藏不可明說的交易。

醫(yī)療業(yè)“帶金銷售”也一直是沉疴舊疾，藥企為了增加藥品銷售，會通過差旅費、學(xué)術(shù)推廣費用等名目給到客戶贈禮或者費用。各地開始嚴查，多家公司也被曝光在多省市涉及商業(yè)賄賂。

焦雅輝也公開表示，張煜反映的個別問題，比如基因測序、基因檢測、癌細胞治療等是否存在不當利益交換，國家衛(wèi)健委已經(jīng)請上海市衛(wèi)健委進行調(diào)查，正等待調(diào)查結(jié)果，“如果發(fā)現(xiàn)有利益交換和利益輸送的一些違法違規(guī)情況，我們絕不護短，絕不回避，要依法依規(guī)予以嚴肅處理” 。

指南非萬能

那么，是否超說明書、超適應(yīng)癥使用都該一刀切，全部認定為有貓膩？真相遠非如此簡單，其中，也有部分患者和醫(yī)生的無奈。

根據(jù)國情、藥物審批上市情況以及不同人群特征，各國衛(wèi)生監(jiān)管部門的診療指南上，會指定不同的治療指南。譬如美國有NCCN治療指南，中國則有中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）指南和中國抗癌協(xié)會（CACA）指南。

指南的推廣，基本能確保腫瘤領(lǐng)域治療的標準化與治療質(zhì)量，可是，當指南方案無效時，怎么辦？是否允許留有“灰色敞口”，供醫(yī)生發(fā)揮以做最好努力？

一位醫(yī)療行業(yè)人士表示，腫瘤（尤其是中晚期腫瘤）的確就是“不治之癥”，實際臨床治愈案例并不多;其接觸的患者若罹患罕見腫瘤，沒有一款藥物可以按照指南或者獲批適應(yīng)癥“合規(guī)”使用，基本都只能超適應(yīng)癥用藥。

“只要有聽說的藥，一線可能，就都會嘗試，不然就只能進入保守等待治療?！彼嬖V《21CBR》記者，這種情況下，患者或者家屬主動要求用更貴、更好的藥，甚至對明明靶點不合適或者根本不適用的藥物，都會懇求醫(yī)生去嘗試?！斑@里面不是只有利益，也不是純粹的治療，就是尋求一線生機和一種心理安慰?！?/p>

“在開展超適應(yīng)癥和超治療指南的臨床研究上，這些是臨床治療的創(chuàng)新，并不是過度治療。”中國科學(xué)院院士、國家國家癌癥中心主任赫捷坦言，醫(yī)學(xué)的發(fā)展是一個探索的科學(xué)，很多標準以及國際慣例是幾年前的，依據(jù)已獲批的藥品適應(yīng)癥或者醫(yī)療方案指南可能是落后的，基于較為充分的臨床證據(jù)，給予患者超適應(yīng)癥或者是超指南的治療，是允許的，許多藥物超出了適應(yīng)癥以后也確實有效。

上述醫(yī)療人士的參考方案是，尋找合適的臨床新藥試驗，或者醫(yī)生根據(jù)最新研究進展，選取證據(jù)等級較強的方案。前提是所有試驗必須通過正規(guī)途徑，在嚴格監(jiān)督下進行。

一位官方高層透露，數(shù)年前，主管部門對超過1400家三甲醫(yī)院（含腫瘤科醫(yī)院）進行抗腫瘤藥物使用情況的網(wǎng)絡(luò)檢測，檢測結(jié)果自動實時傳輸，而該檢測網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)院濫用藥物的情況。 一位三甲醫(yī)院腫瘤科主任也告訴《21CBR》記者，利益導(dǎo)向下的錯誤用藥固然不可取，但是，超指南的治療也應(yīng)留有一定空間，給予一個合理、合法范圍內(nèi)的許可。在他的臨床案例中，一樣有多種治療手段組合，比如針對晚期肺癌的患者，單獨用PD-1的效果不好，就會將放射治療、抗血管生成治療和PD-1抗體三者組合，以期產(chǎn)生1+1>2的效果。

這種嘗試，屬于規(guī)范基礎(chǔ)上的創(chuàng)新探索。

“比如對那些高復(fù)發(fā)風險、有淋巴轉(zhuǎn)移的胃癌病人，就算手術(shù)切除了胃和淋巴結(jié)，患者遲早要轉(zhuǎn)移的，一年平均無病生存率也就60%，30%的患者一年內(nèi)會復(fù)發(fā)，10%的患者可能一年都活不到?！痹撝魅伪硎荆@樣的患者，化療之后會嘗試一些開創(chuàng)性的手段或者技術(shù)，“前提是經(jīng)過了院內(nèi)倫理委員會審查的，往往也會發(fā)現(xiàn)效果是符合預(yù)期的”。

他坦言，在西方國家，用藥往往嚴格遵照說明書批的適應(yīng)癥，如果沒有指南推薦方案或者方案無效，一個腫瘤病人的選項是兩個：第一，進入新藥臨床試驗;第二，最佳支持治療。

在中國，患者和家屬往往不甘心就這樣放棄，1%的希望，要盡100%的努力，會給醫(yī)生和患者家屬更多協(xié)商機會。很多時候，國內(nèi)醫(yī)生在臨床上比歐美醫(yī)生經(jīng)驗更豐富，甚至更前沿。

“我們曾經(jīng)設(shè)計過將化療、偏小劑量的放療、PD-1 抗體三者聯(lián)合治療，直接將 PD-1 用在一線治療上，這種嘗試是有依有據(jù)有目的，所有手續(xù)經(jīng)過臨床試驗注冊，程序嚴格?！痹撝魅伪硎?，“新的治療模式，我們會在全國和同行交流，擴大臨床案例數(shù)，去做更多的對照試驗?！?/p>

4月27日，國家衛(wèi)健委下發(fā)通知，啟動又一輪糾正醫(yī)藥領(lǐng)域購銷不正之風的工作，要求壓打商業(yè)賄賂、企業(yè)利益輸送。

因此，腫瘤治療既要嚴查黑幕，在流程上規(guī)范，也依然要相信專業(yè)、信任醫(yī)生，給予他們必要的自由裁量權(quán)。