陳勇喜，覃海飚，農(nóng)必華，覃浩然，韋家鼎，伍 亮，付拴虎，宋泉生，谷 金，盧大漢

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脊柱外科，廣西南寧530003）

腰椎峽部裂也稱椎弓崩裂或峽部不連，是指腰椎上下關節(jié)突移行區(qū)的骨質(zhì)缺損或骨不連續(xù)。臨床主要表現(xiàn)為腰痛，偶伴下肢放射痛，是青少年腰痛的常見原因。在正常情況下，峽部對維持腰椎穩(wěn)定起著重要作用，峽部裂使椎體與后方附件結(jié)構(gòu)分離并發(fā)生該椎體向前移位［1］。對經(jīng)保守治療無效的患者往往需要手術治療。目前臨床上手術方法主要有單椎節(jié)段內(nèi)植骨固定和節(jié)段間植骨固定，節(jié)段內(nèi)固定有早期的Buck峽部螺釘固定法［2］、Scott橫突棘突間鋼絲捆綁法［3］及近年的椎弓根釘-椎板鉤固定法［4，5］；節(jié)段間固定有后路椎間或峽部關節(jié)突和橫突間植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定法［6，7］。這些手術方法均采用傳統(tǒng)開放手術治療，開放手術雖然植骨和固定的操作更加方便，但出血多、剝離范圍大，對脊柱后柱及后方韌帶復合體影響較大，也增加了術后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展，椎間孔鏡技術在臨床的推廣和鏡下融合的興起，本院采用后路椎間孔鏡下植骨經(jīng)皮椎弓根釘固定治療青少年腰椎峽部裂13例，取得了很好的治療效果。

1 手術技術

1.1 術前準備

所有患者入院后均行腰椎正側(cè)位和過伸過屈位X線片、CT、MRI及相關實驗室檢查，排除手術禁忌證。

1.2 麻醉與體位

采用氣管插管全麻，俯臥位，腹部懸空。

1.3 手術操作

氣管插管麻醉好后，患者取俯臥位，術前采用網(wǎng)格定位，在C臂透視下定位病椎和臨近下位椎體椎弓根的開口部位即“眼睛”，用標記筆在皮膚上作出標記。常規(guī)消毒鋪巾，在皮膚標記處分別做4個長約1.0 cm縱形切口，C臂引導下以“眼睛”外上象限左側(cè)10點、右側(cè)2點方向為入點行椎弓根穿刺，置入并固定導絲。而后C臂引導下從病椎一側(cè)切口依次置入導絲、鉛筆頭、工作套管至峽部裂處（圖1a,1b），放入椎間孔鏡，孔鏡下清除峽部裂處瘢痕組織，用磨鉆清理峽部兩端及周圍硬化骨至表面滲血（圖1c），取髂后上棘松質(zhì)骨修整后植入峽部并嵌緊，注意不要讓植骨塊進入椎管。而后C臂引導下沿導絲擰入長尾可折U形空心椎弓根釘（圖1d），按照腰椎生理弧度預彎連接棒，通過椎旁肌深層放入連接棒，擰緊螺母，最后再次孔鏡下峽部夯實植骨及周圍充分植骨。同法行孔鏡下另一側(cè)峽部清理植骨、置入椎弓根釘。關閉切口，無需放置引流管。

圖1 患者，男，20歲，L5雙側(cè)椎弓峽部裂，行后路椎間孔鏡下峽部清理植骨經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術治療 1a,1b:術中C臂透視下L5S1雙側(cè)椎弓根置入導絲、L5椎弓峽部放置孔鏡工作套管 1c:椎間孔鏡下磨鉆清理峽部兩端硬化骨至骨面滲血，為接下來植骨創(chuàng)造條件 1d:術后X線片示內(nèi)固定位置良好

1.4 術后處理

術后常規(guī)予抗生素預防感染等治療，術后第1 d戴腰背支具下床行走，12 d拆線；3個月內(nèi)避免彎腰、扭腰及劇烈活動。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2015年6月～2018年10月采用后路椎間孔鏡下植骨經(jīng)皮椎弓根釘固定治療青少年腰椎峽部裂13例，男8例，女5例；年齡17～28歲，平均（23.42±4.34）歲。其中L5雙側(cè)峽部裂7例，L4雙側(cè)峽部裂5例，L3雙側(cè)峽部裂1例。Meyerding滑脫程度：Ⅰ度6例，其他7例均無明顯滑脫。椎間盤Pfirrmann分級：A級8例，B級5例?；颊呔匝礊橹?，偶伴下肢放射痛。X線片、CT和MRI影像學檢查確定為椎弓峽部裂，手術及臨近節(jié)段腰椎無滑脫、失穩(wěn)或椎間盤突出。經(jīng)嚴格保守治療6個月以上癥狀無明顯改善，且無手術禁忌證者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

13例患者術后切口均一期愈合，無切口感染、皮緣壞死、神經(jīng)損傷等手術并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均獲隨訪，隨訪時間9～25個月，平均（19.52±3.56）個月?；颊咝g后滑脫椎體均完全復位，腰部活動良好，腰痛完全緩解或消除，腿痛消失。

腰痛VAS評分由術前（6.48±0.35）分顯著減少至末次隨訪時（2.20±0.25）分（P<0.001）；ODI評分由術前（73.25±2.36）分顯著減少至末次隨訪時（18.25±0.67）分（P<0.001）。末次隨訪依據(jù)改良MacNab標準評價療效，優(yōu)9例、良3例、可1例、差0例，優(yōu)良率為100.00%。影像顯示峽部植骨均骨性愈合，愈合時間7.52～23.55個月。

3 討論

近些年來脊柱內(nèi)鏡技術逐漸應用于腰椎管狹窄癥［8］、頸椎間盤突出癥［9］、脊髓型頸椎病［10］、脊柱感染性疾?。?1，12］、內(nèi)鏡下去除骨水泥滲露［13］等，內(nèi)窺鏡下椎間融合也逐漸成為一種趨勢［14］。其相對于傳統(tǒng)開放手術，具有創(chuàng)傷小、恢復快、下床早、術后并發(fā)癥少、患者易于接受等優(yōu)勢。

采用鏡下植骨經(jīng)皮椎弓根釘固定治療腰椎峽部裂手術時，術前要認真閱片，仔細規(guī)劃手術步驟及術中可能遇到的情況，作者的做法是固定節(jié)段椎弓根先予C形臂X線下定位并置入導絲，病椎峽部裂部位為穿刺靶點精確定位穿刺，依次置入導絲、鉛筆頭、工作套管至峽部裂處，放入椎間孔鏡，孔鏡下使用磨鉆清除峽部裂兩端及周圍硬化骨至骨面滲血，鏡下操作時需要仔細、耐心，尤其在使用磨鉆清理峽部裂兩端硬化骨時，需要嚴格控制磨鉆頭深度和方向，避免鉆頭太深或內(nèi)傾進入椎管，傷及脊髓神經(jīng)根；由于峽部面積狹小，術中往往需要借助C形臂多次透視確認位置并調(diào)整方向，硬化骨堅硬，往往清理耗時較長，術者會出現(xiàn)較大心理壓力，此時尤其需要認真、耐心。鏡下清理峽部時需盡可能保持前方黃韌帶的完整，其對峽部植骨塊進入椎管起到一定的阻攔作用，亦可保護椎管內(nèi)脊髓神經(jīng)免受騷擾。為了保證充分的植骨，在不影響脊柱穩(wěn)定性的情況下，峽部周圍硬化骨及表層骨質(zhì)需同時用磨鉆清理至骨面滲血。峽部植骨后經(jīng)皮沿導絲擰入空心椎弓根釘，放置連接棒，擰緊螺母，需再次孔鏡下觀察峽部植骨情況及周圍充分植骨。作者的經(jīng)驗是先峽部植骨再置入椎弓根釘，以免椎弓根釘置入后釘尾覆蓋峽部影響植骨。為了保證手術的療效，對于不能明確疼痛來源的，術前需行峽部封閉注射，確定疼痛來源于峽部裂后再行手術治療。

鏡下植骨經(jīng)皮椎弓根釘固定治療腰椎峽部裂，符合目前脊柱外科微創(chuàng)發(fā)展方向，相較于傳統(tǒng)開放手術具有一定的優(yōu)勢，在嚴格掌握適應證的情況下，同樣可取得良好的手術療效。

但本研究的不足在于早期病例鏡下操作時間過長，鏡下操作熟練后大大縮短了手術時間。峽部植骨融合是手術成功的關鍵，本組病例末次隨訪腰椎CT示峽部植骨均骨性融合，但由于該術式使用磨鉆清理峽部硬化骨和周圍骨面時會產(chǎn)生高溫高熱，其對植骨床是否會產(chǎn)生損害及影響術后植骨的融合，尚需大宗病例進一步隨訪研究。