嚴瑜，王穎，楊國紅，蔡偉，石蕊，郭卿，褚超，馬瓊，廖月園，陳晨，孫月，楊睿海，楊軍，潘少梅，李健平，陳少伯*，牟建軍*

（1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西 西安710061；2.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科；3.中國人民武裝警察部隊特色醫(yī)學中心 高原高寒環(huán)境及心血管病防治研究所；4.漢中市人民醫(yī)院）

在全球疾病負擔研究中，腦卒中的主要危險因素之一是高血壓［1］。同時，高血壓是導致早亡的最主要危險因素［2］。近年來，國內(nèi)高血壓患者的知曉率、治療率和控制率分別為51.6%、45.8%和16.8%［3］。但仍處于較低水平［4］。根據(jù)調(diào)查顯示我國目前由高血壓導致的心血管疾病患者有2.50億人［5］，高血壓疾病已成為我國新時代健康中國事業(yè)中的重大負擔。研究表明文化程度是高血壓和心血管疾病的重要影響因素［6］。因此探索高血壓與文化程度的相關(guān)性，有助于幫助患者進行針對性干預。但這些研究存在局限性，如樣本量較小或者人群僅局限于城市或農(nóng)村［7］。本研究主要分析陜西省城鄉(xiāng)居民高血壓患病情況與受教育程度的關(guān)系，為分析高血壓知識普及情況、宣傳教育方案提供借鑒，更有利于未來高血壓防治工作的進行。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 這項橫斷面研究于2013年在陜西省城鄉(xiāng)地區(qū)進行。采用分層多階段隨機抽樣方法，抽取陜西省10個市20個縣／區(qū)年齡15歲以上常住居民，排除妊娠或有精神障礙者、惡性腫瘤等原因不能配合檢查、填寫不完整和不合規(guī)者，共納入14 476名受試者。問卷調(diào)查由統(tǒng)一培訓合格的調(diào)查員對受試者進行問卷調(diào)查和體格檢查。主要收集受試者的一般情況包括年齡、性別、吸煙、飲酒情況、高血壓家族史、文化程度等。體格檢查包括身高、體重、腰圍、血壓的測量。所有受試者均簽署書面的知情同意書。

1.2 方法 受試者在測量前半小時內(nèi)不吸煙、不飲酒、不飲用含有咖啡因或可能含有咖啡因的飲料以及避免進行劇烈活動或體育鍛煉，采用Om?ronHBP-1300電子血壓計，在休息5 min后，由經(jīng)過專業(yè)培訓的人員進行3次血壓測量，每次測量間隔30 s，共測2 d，取6次血壓平均值作為該人員的平均血壓水平，進行后續(xù)相關(guān)分析。

1.3 診斷標準與指標定義 （1）高血壓診斷標準：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mm?Hg或2周內(nèi)服用降壓藥者定義為高血壓［8］。 （2）高血壓家族史的判定，根據(jù)父母是否患有高血壓，雙親有一位患有高血壓即為高血壓家族史陽性。（3）將體重指數(shù)（BMI）＜24.0 kg／m2定義為正常，將BMI≥24.0 kg／m2，定義為超重及以上［9］。（4）現(xiàn)吸煙者定義為一生中至少吸過20包香煙且目前仍在吸煙者，戒煙者定義為一生中至少吸過20包香煙且戒煙1個月以上者。（5）飲酒者定義為近1個月每周至少飲酒1次者。

1.4 人員培訓和質(zhì)量控制 數(shù)據(jù)是由一個小組收集的，該小組由受過慢性病預防和控制培訓的專家、心臟病專家和神經(jīng)學家組成，所有團隊成員在數(shù)據(jù)收集之前都接受了嚴格的知識培訓，并完成了試點隨訪（與志愿者一起進行）。為確保數(shù)據(jù)真實、仔細地記錄（準確率至少為98%），經(jīng)過培訓的工作人員對問卷進行了掃描，并手動提取了相關(guān)信息，其中包括雙錄入作為質(zhì)量檢查。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析，整體人群參數(shù)呈正態(tài)分布趨勢，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用［n（%）］表示，采用χ2檢驗。利用二元Logistic回歸在未調(diào)整和調(diào)整年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒、高血壓家族史等因素情況下，探究文化程度與高血壓患病兩者的關(guān)系。以雙尾條件下P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本次調(diào)查共納入14 476名，其中男7 067名（48.8%），女7 409名（51.2%）；城市12 432名（85.9%），農(nóng)村2 044名（14.1%）。有4 015名受試者被診斷為高血壓，其中男性城市高血壓患者1 534名（44.9%），女性城市高血壓患者1 886名（55.1%）；男性農(nóng)村高血壓患者322名（54.1%），女性農(nóng)村高血壓患者273名（45.9%）。在城市中男性高血壓占比顯著低于女性（P＜0.01）；在農(nóng)村中女性高血壓占比顯著低于男性，但差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.069）。在全人群中，城市人群中文化程度小學及以下4 496名（36.2%），初中4 623名（37.2%），高中及以上3 313名（26.6%）；高血壓占比隨文化程度的升高而降低，分別為56.9%、30.7%、12.4%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；在農(nóng)村地區(qū)小學及以下文化程度高血壓患者390名，占比高達65.5%，初中文化程度高血壓患者87名，占比14.6%，農(nóng)村地區(qū)小學及以下文化程度高血壓占比高于初中、高中及以上文化程度患者（P＜0.01）。同時結(jié)果顯示，無論在城市還是農(nóng)村非高血壓和高血壓患者年齡、收縮壓、舒張壓、BMI、腰圍、飲酒、高血壓家族史比例比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），城市非高血壓和高血壓患者性別比例、農(nóng)村非高血壓和高血壓患者吸煙比例差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

2.2 文化程度與高血壓患病的Logistic回歸分析 以高中及以上文化程度人群為參照，對全人群、城市、農(nóng)村獨立進行多因素Logistic回歸分析。BMI被看作連續(xù)變量，高血壓家族史、吸煙、飲酒為二分類變量，年齡、文化程度為多分類變量。未調(diào)整年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒、高血壓家族史等因素前，高血壓患病危險性隨文化程度的升高而減弱。在全人群中以及城市和農(nóng)村地區(qū)，其中小學及以下文化程度高血壓患病風險最高，危險性分別是高中及以上者5.22倍（95%CI：4.70～5.79）、5.18倍 （95%CI：4.61～5.83）、5.50倍（95%CI：4.40～6.96） （P＜0.01）；初中文化程度居民高血壓患病風險分別是高中及以上者2.01倍（95%CI：1.80～2.25）、1.98倍（95%CI：1.77～2.26）、2.42倍（95%CI：1.77～3.31）（P＜0.01）。調(diào)整后如模型2所示在全人群和城市居民中，高血壓患病危險性與文化程度的相關(guān)趨勢與模型1基本一致，分別是高中及以上文化程度1.24倍（95%CI：1.08～1.42）、1.14倍（95%CI：1.00～1.30）、1.27倍 （95%CI：1.09～1.48）、1.18倍（95%CI：1.02～1.36） （P＜0.01），但農(nóng)村地區(qū)小學及以下、初中文化程度與高中以上文化程度比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 陜西省15歲以上城鄉(xiāng)常住居民高血壓與非高血壓人群基線特征比較

表2 不同文化程度與高血壓患病風險的Logistic回歸分析

3 討論

本研究證明文化程度與高血壓患病危險性密切相關(guān)，在控制年齡、性別、BMI等混雜因素后，仍呈現(xiàn)高血壓患病風險隨著文化程度的升高而逐漸下降的趨勢，與高中及以上文化程度者相比，小學及以下文化程度者患高血壓的風險較高，尤其是城市居民。本次調(diào)查顯示，文化程度與高血壓的預防控制也顯著相關(guān)。小學及以下文化程度的居民患高血壓風險與高中及以上文化程度居民相比顯著升高，這與目前國內(nèi)其他類似的研究結(jié)果［10］保持一致。同時有研究結(jié)果顯示，隨著文化程度提高，收縮壓和舒張壓都有不同程度的降低，尤其是在經(jīng)濟欠發(fā)達國家，人群教育水平對血壓水平有更深遠的影響［11］。

本研究也存在一定的局限性。首先由于是橫斷面調(diào)查，只能得出文化程度與高血壓存在相關(guān)性，不能肯定它們之間的因果關(guān)系；其次本次受試者均來自同一省份，且農(nóng)村地區(qū)不同文化程度的受試者較少，結(jié)果可能并不適用于其他地區(qū)人群。盡管存在這些局限性，但我們的數(shù)據(jù)清楚地表明，教育程度在高血壓發(fā)病中的相關(guān)作用，以及較低的教育程度與高血壓患病風險之間的強相關(guān)性，這些數(shù)據(jù)對政策制定有一定意義。一般性建議將集中于整個生命過程中風險因素和福利的積累。這種戰(zhàn)略應確保有健康問題的居民在教育機會方面不會處于不利地位。因此，在控制高血壓和預防心血管疾病的策略中顯然必須考慮教育［12］。

在城市中人們受教育程度較高，在指導人們應對相關(guān)的疾病的生活方式方面發(fā)揮的作用至關(guān)重要。但受教育程度低的人群常常對此類知識知之甚少，尤其是小學及以下文化程度的高血壓患者，由于堅持不合理的生活習慣，經(jīng)濟和社會醫(yī)療保障等因素條件不佳，服藥依從性差，更不能堅持進一步的治療，對潛在的疾病風險毫不在意；另一方面，接受教育程度高的人經(jīng)濟狀況相對較好，更關(guān)注自己的健康狀況，而且有醫(yī)療保障機制分擔醫(yī)療費用，這些因素促使他們更愿意去醫(yī)院作進一步治療，文化程度較高者也更方便獲得社會、心理和經(jīng)濟上應對疾病的技能，如對健康積極的態(tài)度，更容易受到同伴的幫助形成積極的健康行為，更高的自尊心和自信心，可以做到盡量避免和危險因素接觸。而在農(nóng)村地區(qū)，居民接受教育程度普遍較低。健康宣教和健康干預主要目標人群應是低文化程度人群［14］。對于城市中的高血壓人群，成立高血壓患者社區(qū)互相幫助小組，建立完整的高血壓社區(qū)防治體系，有助于提高居民對高血壓等慢性疾病的認知程度及高血壓自我防治管理能力，對控制高血壓，減少醫(yī)療負擔也有重要意義［15］。

綜上所述，陜西省常住居民中，居民的受教育程度越低，高血壓患病率越高。加強高血壓健康宣傳及教育工作，對高血壓人群預防高血壓有重要意義。