端掃式凸陣腔內(nèi)超聲探頭與高頻線陣超聲探頭定位肛瘺內(nèi)口的臨床研究

張翠紅，閆有青，陳正光，佘文龍，梅 建

（1.北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科，北京 100072；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院放射科，北京 100700）

肛瘺患病率較高，約8.6/10 萬(wàn)，且男性患者居多［1］。肛瘺主要依靠外科手術(shù)治療［2-3］，但其病情復(fù)雜，易復(fù)發(fā)，因此一次性手術(shù)治愈肛瘺顯得尤為重要。影像學(xué)檢查可術(shù)前定位肛瘺內(nèi)口位置、數(shù)量，瘺管走行及分支，有助于臨床醫(yī)師術(shù)前較全面了解肛瘺情況，提高一次性手術(shù)治愈率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年6 月至2020 年6 月北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院確診肛瘺患者65 例，其中男55 例，女10 例（均已婚）；年齡23～60 歲，平均（39.6±12.8）歲。主要臨床表現(xiàn)：65 例均有肛周不適及不同程度的疼痛，有反復(fù)慢性流膿病史21 例，發(fā)熱8 例。病程2 d 至7 個(gè)月。

另外選取我院肛腸科19 例年齡、性別相匹配的混合痔患者作為陰性對(duì)照，術(shù)前均行超聲檢查，以排除肛瘺。其中男13 例，女6 例；年齡25～62 歲，平均（41.2±13.5）歲。

1.2 肛瘺診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Choen 等［4］提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷肛瘺內(nèi)口：①肛管直腸黏膜位置存在低回聲的裂口。②肛門(mén)內(nèi)括約肌的環(huán)狀肌部分缺損；③強(qiáng)回聲的肛門(mén)外括約肌回聲中斷受損，顯示為低回聲圖像。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)即可診斷為肛瘺內(nèi)口。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)臨床確診的肛瘺患者；②肛門(mén)外觀形態(tài)與功能正常的患者；③無(wú)明顯呼吸疾病、血液疾病及循環(huán)系統(tǒng)疾病，且肝腎功能滿足治療標(biāo)準(zhǔn)的患者；④需要并允許采用超聲進(jìn)行檢查和診斷；⑤擬在北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受手術(shù)的肛瘺患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①由于各種原因未接受手術(shù)治療的患者；②繼發(fā)于其他疾病的肛瘺患者；③克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、肺結(jié)核等引起的特異肛瘺患者；④嚴(yán)重的心腦血管及肝腎或血液系統(tǒng)疾病等不宜手術(shù)的患者；⑤肛門(mén)和直腸合并其他疾病的患者。

1.3 儀器與方法 所有患者均行高頻線陣探頭超聲檢查與端掃式凸陣腔內(nèi)探頭超聲檢查。使用Philips IU-22、EPIQ 5、IU Elite 彩色多普勒超聲診斷儀與GE E8 彩超儀，端掃式凸陣腔內(nèi)探頭頻率3～10 MHz，高頻線陣探頭頻率5～12 MHz。檢查前患者排空大小便，無(wú)需特殊腸道準(zhǔn)備。線陣探頭用塑料手套隔離，腔內(nèi)探頭用避孕套隔離，患者取左側(cè)屈膝臥位，利用高頻線陣探頭檢查有無(wú)肛周膿腫或肛瘺形成，并按照12 點(diǎn)時(shí)鐘方法記錄觀察到的膿腫位置、瘺管數(shù)量及走行、內(nèi)口情況。后患者取截石位，腔內(nèi)探頭置于患者陰道內(nèi)或會(huì)陰部，橫切面掃查，觀察肛門(mén)內(nèi)、外括約肌的回聲及連續(xù)性；縱切面顯示肛管和直腸的長(zhǎng)軸部分，找到肛瘺內(nèi)口、瘺管及走行，并按照12 點(diǎn)時(shí)鐘的方法描述記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，將手術(shù)病理結(jié)果作為參照標(biāo)準(zhǔn)，分析對(duì)比2 種探頭的診斷敏感度、特異度及其與病理結(jié)果的一致性。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。采用Kappa 檢驗(yàn)對(duì)超聲檢測(cè)結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行一致性比較，K 值越接近1，表示一致性越高。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

65 例中，18 例行肛瘺切除術(shù)，47 例肛瘺切除加掛線術(shù)。65 例均發(fā)現(xiàn)不同程度的肛周膿腫，其中58 例2 種探頭均觀察到流動(dòng)的液性回聲。2 種探頭診斷肛瘺內(nèi)口、瘺管數(shù)量情況及與手術(shù)病理的一致性見(jiàn)表1～3。端掃式凸陣腔內(nèi)探頭診斷肛瘺內(nèi)口與手術(shù)病理結(jié)果一致性較好（K=0.653，P＜0.01），漏診6 個(gè)肛瘺內(nèi)口，誤診5 個(gè)肛瘺內(nèi)口；其診斷肛瘺瘺管與手術(shù)病理結(jié)果一致性較好（K=0.551，P＜0.01）。高頻線陣探頭診斷肛瘺內(nèi)口與手術(shù)病理結(jié)果的一致性一般（K=0.425，P＜0.01），漏診17 個(gè)肛瘺內(nèi)口，誤診6 個(gè)肛瘺內(nèi)口；其診斷肛瘺瘺管與手術(shù)病理結(jié)果的一致性一般（K=0.407，P＜0.01）。

表1 2 種超聲探頭診斷肛瘺結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照 個(gè)

表2 端掃式凸陣腔內(nèi)探頭診斷肛瘺內(nèi)口、瘺管數(shù)量及與手術(shù)病理結(jié)果的一致性

端掃式腔內(nèi)探頭診斷肛瘺內(nèi)口、瘺管數(shù)量與手術(shù)病理結(jié)果的一致性均高于高頻線陣探頭。其中端掃式凸陣腔內(nèi)探頭診斷肛瘺內(nèi)口的敏感度、特異度均高于高頻線陣探頭（均P＜0.05）。端掃式凸陣腔內(nèi)探頭診斷肛瘺瘺管的敏感度、特異度均高于高頻線陣探頭（均P＜0.05）。肛瘺患者的相關(guān)圖像見(jiàn)圖1～4。

3 討論

肛瘺為慢性炎性疾病，易復(fù)發(fā)，其治愈的關(guān)鍵是切除肛瘺內(nèi)口，但反復(fù)手術(shù)易導(dǎo)致患者大小便失禁［5-6］，給生活和工作帶來(lái)諸多不便，甚至?xí)T發(fā)癌性病變。影像學(xué)檢查可協(xié)助診斷肛瘺內(nèi)口、瘺管數(shù)目及分支［7］。肛瘺的影像學(xué)檢查方法主要包括MRI、CT三維重建、瘺管內(nèi)造影及超聲等。因患者常處于炎癥急性期，瘺管造影會(huì)產(chǎn)生較明顯刺激，患者不易接受；而MRI 與CT 三維重建設(shè)備未在基層醫(yī)院普及，且診療費(fèi)用較高；三維超聲可立體呈現(xiàn)瘺管形態(tài)，能與MRI 相媲美［8-10］，但易出現(xiàn)漏診和誤診。

表3 高頻線陣探頭診斷肛瘺內(nèi)口、瘺管數(shù)量及與手術(shù)病理結(jié)果的一致性

圖1 男，29 歲，單純性肛瘺，高頻線陣探頭示肛瘺內(nèi)口（長(zhǎng)箭）及瘺管（短箭） 圖2 男，30歲，單純性肛瘺，端掃式凸陣腔內(nèi)探頭示肛門(mén)外括約肌回聲中斷，為肛瘺內(nèi)口（箭頭） 圖3 男，46 歲，復(fù)雜性肛瘺，端掃式凸陣腔內(nèi)探頭示6 點(diǎn)（短箭）及7 點(diǎn)（長(zhǎng)箭）時(shí)鐘方向肛門(mén)外括約肌回聲中斷，為肛瘺內(nèi)口 圖4 女，28 歲，高位肛瘺，端掃式凸陣腔內(nèi)探頭示肛提肌回聲中斷，為肛瘺內(nèi)口（箭頭），馬蹄形肛瘺

目前肛瘺內(nèi)口較常用的檢查方法是360°環(huán)陣經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲探頭，頻率一般5～13 MHz，對(duì)內(nèi)口定位診斷的符合率很高，達(dá)81.0%～96.9%［11-12］，但這種探頭一般在肛管專科醫(yī)院配有的可能性較大。黃曼維等［13］采用頻率為3～6 MHz 凸陣超聲探頭經(jīng)會(huì)陰部掃查，可得到肛周膿腫較完整的圖像，在診治肛周膿腫及感染時(shí)非常有效，但其探頭分辨力較低，難以診斷肛瘺內(nèi)口位置。本研究采用頻率為3～10 MHz 的端掃式腔內(nèi)探頭，其分辨率更高，與頻率5～10 MHz的360°環(huán)陣經(jīng)直腸腔內(nèi)探頭相似，可有效診斷肛門(mén)外括約肌情況，并定位肛瘺內(nèi)口具體位置，且常規(guī)經(jīng)陰道端掃式探頭在臨床上應(yīng)用已普及［14］。

本研究應(yīng)用端掃式凸陣超聲探頭經(jīng)陰道或會(huì)陰部檢查均能觀察到肛管結(jié)構(gòu)，縱切面能觀察到直腸壺腹部，橫切面上肛門(mén)內(nèi)、外括約肌及黏膜能清晰顯示。肛門(mén)外括約肌表現(xiàn)為高回聲，肛門(mén)內(nèi)括約肌表現(xiàn)為低回聲，肛瘺內(nèi)口表現(xiàn)為肛門(mén)外括約肌回聲中斷（即低回聲缺損），瘺管表現(xiàn)為由皮下斜行達(dá)肛管的條狀低回聲。本組65 例端掃式凸陣超聲探頭共診斷79 個(gè)肛瘺內(nèi)口、82 個(gè)肛瘺瘺管，與手術(shù)病理結(jié)果的一致性均較好（K=0.653、0.551）；漏診6 個(gè)肛瘺內(nèi)口，誤診5 個(gè)肛瘺內(nèi)口，其中2 例漏診女性患者均有生產(chǎn)側(cè)切史，漏診原因可能與側(cè)切的瘢痕組織影響有關(guān)。目前通常認(rèn)為反應(yīng)性的致密性纖維組織及肉芽組織包繞形成肛瘺瘺管，但瘢痕組織是肉芽組織在老化階段的纖維結(jié)締組織形成的，兩者在超聲圖像上很難區(qū)分；漏診的內(nèi)口均較細(xì)且瘺管走行較迂曲，超聲辨別困難，誤診的肛瘺內(nèi)口均將肛腺管誤認(rèn)為肛瘺內(nèi)口。

綜上所述，高頻線陣探頭頻率較高、組織分辨率更高，但穿透力較差，對(duì)于表淺的肛瘺內(nèi)口及瘺管的顯示較清晰，但對(duì)于位置較深的肛瘺內(nèi)口及瘺管顯示不佳，這也是高頻線陣探頭漏診肛瘺內(nèi)口及瘺管的主要原因。端掃式凸陣腔內(nèi)探頭診斷肛瘺內(nèi)口明顯優(yōu)于高頻線陣探頭。應(yīng)用端掃式凸陣探頭經(jīng)陰道或會(huì)陰超聲定位肛瘺內(nèi)口與手術(shù)診斷符合率一致性好，且操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、痛苦小、重復(fù)性好，值得臨床推廣。