羅建峰，周 昊，魏 卓，費(fèi) 偉

(1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610054；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072；3.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637100)

牙源性頜骨囊腫是發(fā)生于頜骨內(nèi)的病理性骨腔，由牙源性上皮液化變性并不斷蓄積液體形成[1，2]。臨床上大多數(shù)患者就診時囊腫已破壞鄰近骨質(zhì)，造成牙齒松動或頜骨形態(tài)異常。少數(shù)患者為牙科治療前行影像學(xué)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)頜骨的早期病變，此時囊腫位于頜骨內(nèi)并未突破骨膜屏障，患者無明顯臨床癥狀。根尖囊腫、含牙囊腫、始基囊腫和牙源性角化囊腫是其最常見的四種類型[3]。充分了解這四種牙源性頜骨囊腫的臨床特點(diǎn)，及時給予患者最佳的診療計(jì)劃，可避免頜骨的進(jìn)一步破壞。本研究選取我院收治并確診為這四種囊腫的患者271例，對這四種囊腫的臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后進(jìn)行了對比分析，以期對臨床醫(yī)生全面了解該病的診治提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取四川省人民醫(yī)院口腔頜面外科2018年6月至2020年1月收治入院并經(jīng)術(shù)后病理確診牙源性頜骨囊腫患者271例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整，且手術(shù)治療后病理學(xué)確診。其中根尖囊腫患者165例為A組、含牙囊腫44例為B組、始基囊腫12例為C組、牙源性角化囊腫50例為D組；男153例，女118例，年齡6～86歲。

1.2 方法記錄四組牙源性頜骨囊腫患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、手術(shù)方式及囊腔內(nèi)容物、病理學(xué)檢查結(jié)果和隨訪情況，對比其臨床病理特點(diǎn)。并于術(shù)后3、6、9、12個月隨訪四組患者的預(yù)后情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。對于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素ANOVA分析，采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組一般情況比較A、B、C、D四組患者發(fā)病年齡分別為6～86歲、8～68歲、16～57歲和15～75歲，均以21～30歲為高發(fā)年齡段。A組患者發(fā)病年齡顯著大于B、C、D三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而B、C、D三組之間無明顯差異(均P>0.05)。術(shù)前四組患者均無下牙槽神經(jīng)受累等相關(guān)癥狀。D組患者不伴有分叉肋、顱骨異常、眶距增寬等與痣樣基底細(xì)胞癌綜合征相關(guān)表現(xiàn)。多發(fā)性囊腫僅發(fā)生于A組，顯著高于B、C、D三組，并且A組囊腫在上頜前牙區(qū)的發(fā)生也顯著高于其余三組，而在下頜磨牙區(qū)的發(fā)生則顯著低于其余三組，且較D組最為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。此外，四組患者的發(fā)病部位可位于頜骨單個區(qū)域，也可同時累及多個區(qū)域。其中B、D兩組囊腫均不同程度累及下頜角和下頜升支區(qū)域。同時相關(guān)影像學(xué)資料顯示A組病變暗影累及鼻底顯著高于D組，而累及下牙槽神經(jīng)管則顯著低于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。四組患者的性別、復(fù)發(fā)情況及其余臨床表現(xiàn)如顏面畸形、感染等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 四組患者一般資料比較

2.2 四組治療方式及囊腔內(nèi)容物各組患者均采用囊腫刮治術(shù)(囊腫范圍<1.5 cm×3.0 cm)或開窗減壓術(shù)(囊腫范圍>1.5 cm×3.0 cm)。根據(jù)術(shù)中所見，A組囊液主要為淡黃、草綠或黃褐色囊液；B組囊液呈現(xiàn)棕褐色或白色，部分囊液內(nèi)含少量角化物；C組囊液為乳白色粘稠狀液體。而D組患者囊腔內(nèi)多含油脂樣角化物，部分患者伴有黃色或棕褐色渾濁液體。

2.3 四組術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果A、B、D組均伴有明顯的纖維組織增生，而囊壁內(nèi)結(jié)晶沉積更常見于A、C、D三組。此外，A組主要還表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞浸潤和灶性區(qū)上皮增生。B組為鱗狀上皮反應(yīng)性增生及大量漿細(xì)胞浸潤囊壁。C組病例較少，主要呈現(xiàn)出鱗狀上皮萎縮。D組表現(xiàn)為囊壁內(nèi)襯鱗狀上皮，并伴有多核巨細(xì)胞反應(yīng)。根據(jù)四組患者術(shù)前診斷和術(shù)后病理學(xué)診斷對比結(jié)果表明：C組41.67%(5/12)和D組42%(21/50)的診斷符合率明顯低于A組96.97%(160/165)和B組90.91%(40/44)，且均不足1/2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

2.4 預(yù)后完成術(shù)后隨訪記錄的患者共計(jì)179例，92例患者失訪。術(shù)后第12個月影像學(xué)資料顯示采用同一術(shù)式的四組患者術(shù)后新骨形成速度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時，四組患者除D組1例復(fù)發(fā)外，其余三組均無明顯復(fù)發(fā)傾向，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 四組患者術(shù)后12個月新骨形成情況比較 [n(%)]

3 討論

牙源性頜骨囊腫在口腔頜面外科中非常常見，其發(fā)生率約占頜骨囊腫的97%[4]。炎癥刺激和發(fā)育障礙是誘發(fā)牙源性頜骨囊腫的重要因素[5]。囊腫早期病變較局限，通常不伴有任何疼痛或其他不適，且不會引起頜骨或面部形態(tài)異常。隨著其無痛性發(fā)展，囊內(nèi)壓力逐漸增大繼而壓迫周圍骨質(zhì)造成吸收，病程后期嚴(yán)重者可出現(xiàn)病理性骨折等。

本研究對四組患者的性別進(jìn)行對比分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示四種牙源性頜骨囊腫發(fā)病無明顯性別差異。同時，對比發(fā)病年齡發(fā)現(xiàn)四種牙源性頜骨囊腫均多見于青壯年，且根尖囊腫患者的發(fā)病年齡較其余三種囊腫患者更大，這與Kammer等[1]研究結(jié)果一致。由于上前牙易受外傷，且患牙繼發(fā)的持續(xù)性根尖炎癥可導(dǎo)致囊腫的發(fā)生，因此根尖囊腫在上頜前牙區(qū)發(fā)生頻率較高。這也導(dǎo)致其影像學(xué)表現(xiàn)常累及鼻底。同時，其余部位的齲病在發(fā)展過程中不斷刺激根尖周區(qū)域的上皮殘余，促使根尖囊腫在其它部位發(fā)生頻率與齲病好發(fā)牙位基本一致[2]。本研究A組61.82%(102/165)的患者受累牙位中可見齲齒、殘根、殘冠、牙外傷或根管治療不佳的患牙。此外，除A組外其余三組患者均為單發(fā)性囊腫，A組13例多發(fā)性囊腫患者均為存在多個區(qū)域的患牙而導(dǎo)致了囊腫的多發(fā)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。完全未萌的阻生齒與含牙囊腫的發(fā)生聯(lián)系緊密，而阻生齒最常見于下頜第三磨牙以及上頜尖牙，因此B組囊腫多見于下頜磨牙區(qū)、下頜角和上頜前牙區(qū)，且術(shù)前影像學(xué)檢查均可見囊腫包裹未萌的牙冠。四組囊腫好發(fā)部位的差異性也導(dǎo)致了其在影像學(xué)上累及了頜骨的不同部位。本研究A組病例的診斷符合率最高主要得益于其較高的發(fā)病率，同時通過口腔檢查及影像學(xué)輔查可顯著提高其診斷符合率[2]。但需注意根尖囊腫在影像學(xué)上與根尖區(qū)牙骨質(zhì)/骨發(fā)育不良非常相似，需通過牙髓活力測試加以鑒別[6]。相反始基囊腫發(fā)病率較低導(dǎo)致臨床醫(yī)生對其認(rèn)知還不夠充分，因此診斷符合率最低。當(dāng)牙源性角化囊腫毗鄰?fù)耆疵鹊南骂M第三磨牙時通常與含牙囊腫難以鑒別，可通過影像學(xué)檢查和穿刺提高其診斷符合率。同時，牙源性角化囊腫在頜骨內(nèi)多沿前后方向生長，不會引起明顯的頜骨膨隆。而含牙囊腫則遵循從頜骨中心朝各個方向均勻擴(kuò)展。

刮治術(shù)作為傳統(tǒng)術(shù)式治療小型頜骨囊腫(囊腫范圍<1.5 cm×3.0 cm)臨床效果確切。尤其隨著近年來醫(yī)用生物材料的蓬勃發(fā)展，出現(xiàn)了許多新的囊腔充填材料，可明顯促進(jìn)刮治術(shù)后囊腔的新骨沉積。但其仍有諸多弊端，如治療大型頜骨囊腫(囊腫范圍>1.5 cm×3.0 cm)時創(chuàng)傷較大，鄰近重要解剖結(jié)構(gòu)和受累牙根尖區(qū)神經(jīng)血管易被損傷，甚至發(fā)生病理性骨折。同時，大型頜骨囊腫在刮治術(shù)后很難預(yù)測其復(fù)發(fā)以及囊腔內(nèi)新骨修復(fù)的情況。Pang等[7]認(rèn)為當(dāng)下頜體囊腫區(qū)殘留的骨皮質(zhì)厚度小于1 mm直接行刮治術(shù)可能導(dǎo)致病理性骨折，建議一期先行開窗減壓術(shù)，待頜骨發(fā)生充足的骨修復(fù)后再行刮治術(shù)。此外，臨床研究表明在治療大型頜骨囊腫時開窗減壓術(shù)較刮治術(shù)在活髓保存等方面優(yōu)勢更明顯，同時降低了頜骨骨折的風(fēng)險[8～10]。因此，本研究共有36例患者因囊腫較大而采用開窗減壓術(shù)。同時，術(shù)后應(yīng)用囊腫塞使囊腔內(nèi)外壓力呈現(xiàn)平衡或負(fù)壓狀態(tài)，從而誘導(dǎo)囊腔內(nèi)新骨形成。相關(guān)文獻(xiàn)表明患者的預(yù)后受其年齡、囊腫部位、類型、大小以及開窗口維持方式的綜合影響?；颊叱跏寄仪辉酱螅瑴p壓后囊腔縮小越快，青少年及30歲以下的患者較其他年齡段患者囊腔縮小幅度更大，平均1年時間囊腔大小縮減約80%[10～12]。本研究采用同一術(shù)式的四組患者術(shù)后1年均可見囊腔內(nèi)被新骨完全或部分充填，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示術(shù)后囊腔縮小速度與囊腫類型并無明顯關(guān)聯(lián)。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為小型囊腫可直接行刮治術(shù)。對于大型囊腫在一期減壓術(shù)縮小囊腔后還需行二期刮治術(shù)，此時囊壁增厚易于剝離從而減少囊壁殘留、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[12～15]。

雖然本研究術(shù)后1年隨訪中僅D組1例復(fù)發(fā)，提示四種牙源性頜骨囊腫的復(fù)發(fā)率無明顯差異(P>0.05)，但是Kaczmarzyk曾對41例牙源性角化囊腫患者進(jìn)行長達(dá)8年的隨訪，發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)率可高達(dá)29.27%[16]。因此本研究應(yīng)繼續(xù)延長隨訪時間觀察各組囊腫預(yù)后情況。此外，因囊腫復(fù)發(fā)就診的病例僅限于A組與D組，且A、B、D三組對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，原因可能是C組病例數(shù)較少，與其他三組相差較大所致。根尖囊腫的復(fù)發(fā)可能是病灶牙或鄰牙未徹底治愈，致使感染通過根管持續(xù)刺激根尖區(qū)的上皮殘余。牙源性角化囊腫作為發(fā)生頻率最高的發(fā)育性牙源性囊腫，其發(fā)生與PTCH1基因突變關(guān)系密切。骨橋蛋白、CD44 v6、整合素αV以及Podoplanin又使其具有局部侵襲性[17]。并且指狀鑲嵌的結(jié)構(gòu)和子囊的存在使其難以徹底刮治，殘留的基底細(xì)胞又具有高度增殖活性容易復(fù)發(fā)[18，19]。因此采用開窗術(shù)的大型牙源性角化囊腫更應(yīng)在術(shù)后常規(guī)行刮治術(shù)以降低其復(fù)發(fā)率[11，20]。值得重點(diǎn)關(guān)注的是本研究所有患者術(shù)前均無神經(jīng)受累等感覺異常情況，因此術(shù)后突然伴有疼痛、腫脹、感覺異常的患者應(yīng)加強(qiáng)隨訪，特別在中老年患者中根尖囊腫和牙源性角化囊腫有癌變風(fēng)險[21]。

綜上所述，牙源性頜骨囊腫作為頜面外科常見的疾病，臨床醫(yī)師應(yīng)對其臨床及病理特征有充分的認(rèn)識。術(shù)前對患者的臨床癥狀和各項(xiàng)輔助檢查進(jìn)行細(xì)致的分析，必要時行穿刺檢查提高診斷符合率。建議牙源性角化囊腫在開窗術(shù)后配合二期刮治術(shù)減少其復(fù)發(fā)。同時，伴有感覺異?；蚬δ苷系K中老年患者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪，降低其癌變的可能。