賁艷紅 張霞 虞娟 李曉燕

1南京市中醫(yī)院胸心血管外科 210000；2南京市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 210000

心臟瓣膜病變對(duì)患者的生命安全、生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的負(fù)面影響，目前外科手術(shù)是最普遍的治療手段〔1-3〕，臨床治療效果明顯。心臟瓣膜置換術(shù)與心臟結(jié)構(gòu)、生理重塑息息相關(guān)，需要在手術(shù)中進(jìn)行低溫體外循環(huán)，盡管圍術(shù)期病死率有所下降，但仍然有7%之多〔4-5〕。因此，要想降低死亡率、改善患者術(shù)后生存品質(zhì)、加快新功能康復(fù)，就必須提高術(shù)后護(hù)理質(zhì)量與水平。本文擬探討階段性康復(fù)護(hù)理對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者的護(hù)理效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年3月至2019年3月南京市中醫(yī)院接受瓣膜置換手術(shù)治療且具備完整住院信息資料的心臟瓣膜病患者271例為研究對(duì)象。根據(jù)患者入院順序?qū)嵤┙惶娣纸M，分為對(duì)照組136例和試驗(yàn)組135例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①第一次接受心臟瓣膜置換手術(shù)，②年齡>18周歲，③腎肝功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病患者，②合并肝炎與梅毒等傳染性疾病者，③手術(shù)后72 h內(nèi)死亡患者，④存在嚴(yán)重腦血管病史者，⑤同期行冠脈搭橋等其他手術(shù)者。全部患者自愿參與研究，且自愿簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，涉及住院階段正常護(hù)理、出院前的健康宣傳教育，在正式手術(shù)前，護(hù)理人員及時(shí)疏導(dǎo)患者心理，消除負(fù)面情緒，緩解心理壓力；手術(shù)后實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，密切關(guān)注患者病情變化、生命體征；出院時(shí)叮囑患者注意事項(xiàng)、按時(shí)服藥。

1.2.2試驗(yàn)組 實(shí)時(shí)階段性心臟康復(fù)護(hù)理，主要有四個(gè)環(huán)節(jié)：預(yù)康復(fù)期(手術(shù)前)—一期康復(fù)(手術(shù)后的2～8個(gè)星期)—二期康復(fù)(出院當(dāng)天指導(dǎo))—三期康復(fù)(康復(fù)期，手術(shù)后超過(guò)9個(gè)星期)。

1.2.2.1預(yù)康復(fù)期 咳嗽、呼吸與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康宣傳教育是手術(shù)前的主要訓(xùn)練：手術(shù)前，護(hù)理人員對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效評(píng)估；利用健康教育引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)病情、掌握治療流程；自身要全面掌握康復(fù)流程，指導(dǎo)患者開(kāi)展呼吸功能訓(xùn)練，引導(dǎo)吸煙患者戒煙，確保病房?jī)?nèi)空氣處于流通狀態(tài)；與患者搞好關(guān)系，針對(duì)手術(shù)安全性、治療費(fèi)用、預(yù)后等事項(xiàng)實(shí)施心理輔導(dǎo)。

1.2.2.2一期康復(fù) 手術(shù)結(jié)束日，等到患者清醒，康復(fù)治療師與護(hù)士到ICU患者床邊，對(duì)患者血壓、心率及呼吸情況進(jìn)行評(píng)估，如果各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定，那么硬介入康復(fù)。①聽(tīng)診患者肺部呼吸音。輔助指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式和深呼吸訓(xùn)練，從而增加肺部通氣量，防止出現(xiàn)肺不張或者肺部感染問(wèn)題，根據(jù)實(shí)際情況決定是否需要按壓胸骨處氣管，讓患者咳嗽，如果痰液黏稠，那么要實(shí)施超聲霧化吸入，4次/d，一次30 min，確保呼吸道濕潤(rùn)。②積極開(kāi)展床上肢體運(yùn)動(dòng)。輔助患者開(kāi)展四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，提升心排血量、增強(qiáng)肌力，提高冠狀動(dòng)脈血流量，讓患者的心肺功能能盡快康復(fù)。手術(shù)結(jié)束后2 d左右可適當(dāng)開(kāi)展扶床站立、坐椅子等下床活動(dòng)。手術(shù)后10 d左右可適當(dāng)嘗試慢走、正常步行等動(dòng)作，動(dòng)作幅度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等可慢慢增加。③心理疏導(dǎo)，手術(shù)后，患者的傷口會(huì)非常疼，很容易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理傳統(tǒng)研究表明，心臟病患者手術(shù)后的壓力源是影響康復(fù)的主要原因〔6〕，必須及時(shí)進(jìn)行心理支持和疏導(dǎo)，必要時(shí)要向主管醫(yī)師報(bào)告，申請(qǐng)藥物干預(yù)。

1.2.2.3二期康復(fù) 患者出院日，護(hù)理人員要對(duì)患者及其照護(hù)者開(kāi)展宣傳教育，帶領(lǐng)他們觀看患者住院階段所開(kāi)展的康復(fù)運(yùn)動(dòng)視頻，強(qiáng)化出院后的規(guī)律意識(shí)、康復(fù)運(yùn)動(dòng)意識(shí)。相關(guān)研究表明，住院救治再加上出院后循序漸進(jìn)、連續(xù)的康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練有利于提高患者生活質(zhì)量、改善心臟功能；普及復(fù)查的必要性，告知患者復(fù)查時(shí)間；告誡患者要按醫(yī)囑定時(shí)服用抗凝藥物，服用利尿、強(qiáng)心藥物。出院后，每?jī)蓚€(gè)月復(fù)查一次凝血時(shí)間，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整抗凝藥劑量，帶凝血時(shí)間穩(wěn)定后改為每月復(fù)查一次。如果發(fā)生皮膚有出血點(diǎn)、傷口滲血、牙齦出血等問(wèn)題，要第一時(shí)間到醫(yī)院就診，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整抗凝藥物計(jì)量，避免出現(xiàn)腦梗死和腦出血問(wèn)題。引導(dǎo)患者采用健康的生活方式、保持個(gè)人清潔衛(wèi)生和生活規(guī)律、保持良好的心情，戒煙戒酒、防止勞累過(guò)度，鼓勵(lì)患者多吃豆類、魚肉等高蛋白食物，鼓勵(lì)多吃水果和蔬菜，保持大便通暢，加快機(jī)體康復(fù)〔7〕。

1.2.2.4三期康復(fù)(恢復(fù)期) 相關(guān)研究表明，實(shí)施規(guī)范、完善的心臟瓣膜置換術(shù)的延續(xù)性護(hù)理方案，能提升患者行心臟瓣膜置換術(shù)后藥物的依從性，提升生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥〔8〕。因此，在患者出院后期，要制定有針對(duì)性、個(gè)性化的出院和隨訪方案，實(shí)施家庭和患者雙向教育干預(yù)，防止在醫(yī)院至家庭轉(zhuǎn)移過(guò)程中出現(xiàn)生理與心理康復(fù)流程脫節(jié)問(wèn)題。具體為：根據(jù)患者的心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)監(jiān)測(cè)和6 min步行試驗(yàn)(6MWT)結(jié)果，對(duì)患者心功能進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，患者如果出現(xiàn)血壓下降、頭暈、發(fā)紺，或主動(dòng)要求停止試驗(yàn)，或心電圖存在病理性Q波問(wèn)題，要立即終止試驗(yàn)。參照6 min步行試驗(yàn)距離及心肺運(yùn)動(dòng)最大極限運(yùn)動(dòng)狀態(tài)對(duì)患者極限運(yùn)動(dòng)量、次大運(yùn)動(dòng)量進(jìn)行評(píng)估，有層次的設(shè)計(jì)平衡、太極拳、瑜伽、身體抗阻等運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，有效增強(qiáng)肌肉收縮力，不加重左心室重構(gòu)。另一方面，注意戒煙戒酒，加強(qiáng)健康飲食宣傳教育，保持飲食健康。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

住院時(shí)間、臥床時(shí)間、抗凝藥物用藥依從性(隨訪4個(gè)月)。次要指標(biāo)：護(hù)理滿意度、ICU住院時(shí)間、預(yù)后。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查方式來(lái)評(píng)價(jià)患者護(hù)理滿意度〔9〕。根據(jù)死亡、好轉(zhuǎn)與治愈情況統(tǒng)計(jì)預(yù)后。利用改良版的Morisky量表來(lái)評(píng)價(jià)患者用藥依從性〔10〕，主要涉及四個(gè)問(wèn)題：你有時(shí)不在意用藥？你有過(guò)忘記服藥經(jīng)歷嗎？如果你感覺(jué)癥狀有所改善，是否曾停藥？如果你感覺(jué)服藥癥狀改善不明顯時(shí)是否曾停藥？總分12分，每項(xiàng)滿分3分，回答“從不”得3分，回答“偶爾”得2分，回答“經(jīng)?！钡?分。對(duì)照組與試驗(yàn)組問(wèn)卷回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者常規(guī)資料比較

兩組患者的年齡、性別、術(shù)前心功能分級(jí)等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者常規(guī)資料比較

2.2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較，除了手術(shù)方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組患者的住院時(shí)間、臥床時(shí)間、ICU住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，試驗(yàn)組患者的用藥依從性評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度和預(yù)后比較

兩組患者的護(hù)理滿意度比較，試驗(yàn)組患者的護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的預(yù)后情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度和預(yù)后比較〔n(%)〕，(n)

3 討論

目前來(lái)看，人工瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜病患者的最普遍、效果較好的治療方式，但是重癥患者圍術(shù)期死亡率高達(dá)12%〔11〕。高超嫻熟的外科技術(shù)、優(yōu)質(zhì)規(guī)范的護(hù)理是確保手術(shù)質(zhì)量與效果的核心。因患者術(shù)后早期需要進(jìn)行很多檢測(cè)，而此時(shí)患者心功能比較弱，如果出現(xiàn)并發(fā)癥，會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生較大的負(fù)面影響。相關(guān)研究表明，對(duì)患者實(shí)施術(shù)后早期康復(fù)能有效增強(qiáng)患者心功能，提高生存率，并加快康復(fù)步伐〔12-13〕。此次研究對(duì)接受心臟瓣膜置換術(shù)的271例心臟瓣膜病患者康復(fù)情況進(jìn)行回顧性分析，相比常規(guī)護(hù)理手段，對(duì)患者術(shù)后予以有針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理能大大減少患者的住院時(shí)間，降低死亡率、提高生存率，幫助患者早日康復(fù)，減輕社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)。因此，為患者提供個(gè)性化的術(shù)后護(hù)理，有利于幫助患者早日康復(fù)，提高生存和生活質(zhì)量。此次研究中對(duì)照組出現(xiàn)死亡患者，究其原因主要是因?yàn)榛颊叩托呐啪C合征，搶救無(wú)效死亡，這也與手術(shù)過(guò)程中的手術(shù)應(yīng)激、低溫、低血容量等因素有關(guān)，死亡原因也和文獻(xiàn)報(bào)道保持高度一致，具體來(lái)說(shuō)就是瓣膜置換術(shù)后心搏驟停的關(guān)鍵原因在低心排綜合征〔14〕，還涉及嚴(yán)重室性心律失常、多器官功能衰竭等其他主要原因。因此，在患者做完手術(shù)后，加強(qiáng)對(duì)其動(dòng)脈壓、頸靜脈留置等方面的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)至關(guān)重要，還要每5 h監(jiān)測(cè)1次心排量、肺動(dòng)脈及中心靜脈壓，結(jié)合實(shí)際情況指導(dǎo)患者實(shí)時(shí)調(diào)整血管活性藥物的使用劑量，改善水電解質(zhì)平衡度，增強(qiáng)心功能，從而有效預(yù)防和搶救心搏驟停、提高生存率。為有效防止行心臟瓣膜置換術(shù)后形成血栓，患者在手術(shù)結(jié)束后的很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)都要接受抗凝藥物治療，計(jì)算生物瓣手術(shù)后也要接受短期的抗凝治療，如果抗凝藥物使用不科學(xué)不合理，極易引發(fā)出血、血栓栓塞等問(wèn)題。相關(guān)研究表明，心臟瓣膜病患者抗凝藥物的依從性與患者年齡、服藥期內(nèi)出血情況、文化程度等諸多因素息息相關(guān)〔15-17〕。此次研究結(jié)果表明，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)、聯(lián)合集體宣傳教育能在很大程度上改進(jìn)患者抗凝藥物的服用意識(shí)，增強(qiáng)患者抗凝藥物使用的依從性，提高用藥質(zhì)量與效果，進(jìn)而在很大程度上防止形成血栓或者出血。此次研究中，針對(duì)一期、三期康復(fù)環(huán)節(jié)的患者都實(shí)施了個(gè)性化、針對(duì)性強(qiáng)的心理干預(yù)，在第一時(shí)間給予患者心理支持和疏導(dǎo)，消除負(fù)面消極情緒，大大減少了患者的臥床時(shí)間、ICU住院及總住院時(shí)間，大大降低了患者的經(jīng)濟(jì)和心理壓力，在很大程度上提升了心臟瓣膜置換術(shù)后患者的護(hù)理滿意度。相關(guān)研究表明，針對(duì)患者自我管理行為實(shí)施護(hù)理干預(yù)，能幫助患者構(gòu)建健康積極的生活方式，降低手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高生命健康安全、提升術(shù)后生活質(zhì)量〔18-20〕。就晚期康復(fù)運(yùn)動(dòng)方面來(lái)看，相關(guān)研究顯示，手術(shù)后半個(gè)月開(kāi)展爬樓梯、跑步儀、醫(yī)療步行等康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能在很大程度上減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增強(qiáng)心臟貯備能力，減少不必要的心肌耗氧量，防止心肌缺血，增強(qiáng)心肺功能、提升生活質(zhì)量〔21-22〕，患者的運(yùn)動(dòng)方案時(shí)間從一開(kāi)始的每次5min，慢慢增加到每次1 h，每星期運(yùn)動(dòng)1 d、休息1 d，正常情況下，3個(gè)星期一個(gè)康復(fù)療程。另外，鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者照護(hù)者積極參加護(hù)理監(jiān)督，照護(hù)者照顧患者術(shù)后生活，他們的支持與配合直接影響患者手術(shù)后的康復(fù)護(hù)理效果。

綜上所述，作為護(hù)理人員，在患者行瓣膜置換術(shù)后，要密切觀察、實(shí)時(shí)記錄患者病情變化，并對(duì)癥下藥，防止出現(xiàn)新的并發(fā)癥，提高生存率、降低死亡率。在患者術(shù)后早期實(shí)施康復(fù)護(hù)理，能有效確保心肌血氧供應(yīng)，改善心功能，幫助患者早日康復(fù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突