陳柏楠教授診療臁瘡經(jīng)驗(yàn)擷華

劉國(guó)全 王雁南 梁剛

【摘 要】 臁瘡相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的小腿慢性潰瘍，該病經(jīng)久難愈、反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者可爛至脛骨，引起骨髓炎，少數(shù)患者多年不愈，可發(fā)生癌變，中醫(yī)藥治療具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)，文章總結(jié)陳柏楠教授治療臁瘡的臨證經(jīng)驗(yàn)，陳柏楠教授認(rèn)為臁瘡核心病機(jī)在于虛瘀為患，蘊(yùn)久生毒，治療應(yīng)當(dāng)病證結(jié)合、審證求因，整體與局部辨證相結(jié)合，運(yùn)用內(nèi)外合治的方法治療本病，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 臁瘡;瘀毒;辨證;外治法

Abstract：Ecthyma is equivalent to the chronic leg ulcer in modern medicine. The disease is difficult to heal for a long time and recurs. In severe cases， it can rot to the tibia and cause osteomyelitis. A small number of patients do not heal for many years and may develop cancer. Traditional Chinese medicine treatment has the characteristics of simplicity， convenience， cheapness and experience. The article summarizes the treatment of Professor Chen Banan in the clinical experience of ecthyma， Professor Chen Bonan believes that the core pathogenesis of ecthyma lies in deficiency and blood stasis， which accumulates long-term toxins. The treatment should be combined with disease and syndrome， examining the cause， combining overall and local syndrome differentiation， and using internal and external methods to treat the disease， obtains good curative effect.

Keywords：Ecthyma;Stasis Toxin;External Treatment Method;Syndrome Differentiation and Treatment

臁瘡，又稱裙邊瘡、褲口毒，俗稱“老爛腿”，最早見(jiàn)于《蘇沈良方》[1]?！夺t(yī)宗金鑒》指出：“此證生在兩脛內(nèi)外廉骨，外廉屬足三陽(yáng)經(jīng)，濕熱結(jié)聚，早治易于見(jiàn)效;內(nèi)廉屬足三陰，有濕，兼血分虛熱而成，更兼廉骨皮肉淺薄，難得見(jiàn)效，極其纏綿?！痹摬∠喈?dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的小腿慢性潰瘍，以足靴區(qū)濕爛瘙癢為特征，多由下肢靜脈血液淤滯引發(fā)，常見(jiàn)于長(zhǎng)期從事站立工作者。該病因其經(jīng)久難愈、反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者可爛至脛骨，引起骨髓炎，少數(shù)患者多年不愈，可發(fā)生癌變[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并給其家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。陳柏楠教授是全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師和山東省五級(jí)中醫(yī)藥師承工作指導(dǎo)老師，師從國(guó)醫(yī)大師尚德俊教授，從醫(yī)三十余載，博學(xué)善思，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)周圍血管疾病有其獨(dú)到的認(rèn)識(shí)和診治經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨陳教授抄方學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其對(duì)臁瘡的辨證思路和治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 虛瘀為患，蘊(yùn)久生毒

現(xiàn)代醫(yī)家將臁瘡的病因歸納為“虛、瘀、濕”[3-5]，陳柏楠教授認(rèn)為，臁瘡發(fā)病不外乎虛、瘀為患?！鹅`樞·天年》載“血?dú)馓摚}不通”，《臨證指南醫(yī)案》記載“血虛絡(luò)澀”，王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中所言“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停滯而瘀?！被颊呋蛳忍旆A賦不足，或后天久勞久病耗傷氣血，氣為血之帥，氣虛行血無(wú)力，日久致瘀;血虛津少，脈道不充，雖有氣之推動(dòng)，然行而緩遲，以致滯而為瘀。另一方面，瘀阻日久，又因瘀致虛，脈絡(luò)瘀阻，氣機(jī)不暢，升降失司，氣血輸布不利，肌膚失養(yǎng)發(fā)為本病，正如《血證論》言“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)?！?/p>

此外，陳教授指出臁瘡之瘀不僅僅為血瘀，還包括濕蘊(yùn)、熱結(jié)。血瘀則氣血運(yùn)行不暢，津液聚于腠理而為濕邪，血瘀、濕蘊(yùn)日久發(fā)熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)又阻礙氣機(jī)，加重血瘀，久之三者膠結(jié)為患，于局部聚而成毒，謂之瘀毒。邪盛或邪郁日久均可化毒，如唐·王冰注《素問(wèn)·五常政大論》時(shí)論“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也”，清·尤在涇《金匱要略心典》謂“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”。瘀毒的臨床表現(xiàn)為瘡面久不愈合，肉芽晦暗不鮮，大量黃白色腐苔，觸痛明顯，瘡周皮膚紫暗、厚韌，觸之如皮革。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 病證結(jié)合，審證求因 病證結(jié)合，是指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“病”與中醫(yī)學(xué)的“證”相結(jié)合，陳柏楠教授認(rèn)為在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)環(huán)境下，臨證治療應(yīng)以病為綱，先辨病，后辨證，證是對(duì)中醫(yī)四診信息和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的化驗(yàn)、檢查匯總后得出的綜合判斷。辨明疾病，病證合參，洞悉發(fā)病原因，準(zhǔn)確掌握疾病的證候、判斷轉(zhuǎn)歸，如臁瘡者可見(jiàn)于髂靜脈受壓綜合征，在治療過(guò)程中若不積極處理髂靜脈受壓，緩解足靴區(qū)的靜脈高壓，則很難取得良好的治療效果。

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，陳柏楠教授在辨證時(shí)還十分重視審證求因，辨明病機(jī)，強(qiáng)調(diào)要明確正邪、氣血盛衰的變化。病機(jī)理論源于《素問(wèn)·至真要大論》的“病機(jī)十九條”，陳柏楠教授在辨證過(guò)程中重視通過(guò)分析疾病病因、性質(zhì)及邪正之間的關(guān)系，辨明當(dāng)下的“證”，并梳理病機(jī)的來(lái)龍去脈，以此為依據(jù)判斷氣血虛實(shí)，預(yù)測(cè)病勢(shì)發(fā)展，從而在施治時(shí)思路清晰、有的放矢，做到既病防變。

2.2 整體辨證與局部辨證相結(jié)合 整體辨證思想是中醫(yī)診斷疾病的基本原則，明·申斗桓《外科啟玄·明癰疽疔癤瘤瘡瘍痘疹結(jié)核不同論》提出“凡瘡雖因營(yíng)氣不從，逆于肉理所生，各形不同者，因逆之微甚、邪之輕重可知也。”局部辨證則可通過(guò)圍繞病變部位進(jìn)行辨證，為中醫(yī)外科疾病論治的特色。外科疾病多局部癥狀表現(xiàn)突出，可通過(guò)局部的腫、瘍、膿、痛、麻等判斷病變的寒熱虛實(shí)、氣血盛衰，再結(jié)合整體辨證，辨別患者的臟腑盛衰、衛(wèi)氣營(yíng)血變化，才能全面厘清其病機(jī)特點(diǎn)，選擇有針對(duì)性的治療方案。

陳柏楠教授認(rèn)為血瘀貫穿臁瘡始終，濕、熱、虛三個(gè)證候要素常同時(shí)存在，而各有側(cè)重，臨證時(shí)要仔細(xì)把握瘡面的局部癥狀，辨明疾病證候，再結(jié)合整體辨證確定臟腑盛衰、虛實(shí)之源。治療用藥力戒呆補(bǔ)峻攻，常以活血化瘀為主，根據(jù)辨證選擇清利濕熱、補(bǔ)氣行氣、健脾利濕等法，常用當(dāng)歸、丹皮、赤芍活血化瘀，配伍常選用澤蘭、川芎、生地、黃芩、黃柏、薏苡仁、黃芪、桑寄生等。若瘀毒較重，則用板藍(lán)根、蒲公英、金銀花。陳教授尤其擅長(zhǎng)一藥多用以補(bǔ)虛，如黃芪作為補(bǔ)氣藥，用其補(bǔ)氣升陽(yáng)之效，并兼以利水消腫、養(yǎng)血行滯、斂瘡生肌;桑寄生可補(bǔ)肝腎氣血、利筋脈骨節(jié)、祛濕定痛，對(duì)于久病下肢痿廢、氣血虧虛、血瘀濕重尤為適用?！侗窘?jīng)逢原》云：“寄生得桑之余氣而生，性專祛風(fēng)逐濕，通調(diào)血脈?！标惤淌谏朴眉纳?，認(rèn)為該藥扶正祛邪，補(bǔ)而不滯，以免“邪氣不去而補(bǔ)之，是關(guān)門(mén)逐賊，瘀血未除而補(bǔ)之，是助賊為殃?！?/p>

2.3 辨證外治 《理瀹駢文》曰“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥?！膘’彽闹嗅t(yī)外治手段豐富[6]，陳柏楠教授在臨證中注重辨證外治，根據(jù)病情選用不同外用藥和外治方法。

2.3.1 外敷療法 對(duì)于病灶面積較大且滲液不多的瘡面常選用油膏，對(duì)胬肉增生、肉芽老化的瘡面選用去腐類摻藥，疾病后期肉芽不鮮者多采用生肌類摻藥，對(duì)瘡周多采用酊劑、水溶劑。如潰瘍伴膿性分泌物、局部紅腫疼痛者，外敷大黃膏，或大黃油紗以清熱解毒、消腫止痛;若滲液量多時(shí)可用黃柏散、青黛散;若膿腐組織較多，可在熏洗后應(yīng)用祛腐生肌散;瘡面分泌物較少的，可用生肌珍珠散、鹿茸生肌散，或外敷玉紅油紗;經(jīng)久不愈，肉芽不鮮者，外敷生肌膏、長(zhǎng)皮膏;疼痛較重，腐肉頑固者，可用全蝎膏。瘡周紅腫疼痛者，可外涂馬黃酊;瘡周皮膚厚韌、紫暗者可外涂肝素鈉軟膏、多磺酸粘多糖乳膏以改善局部循環(huán)、促進(jìn)新陳代謝。

2.3.2 熏洗療法 熏洗療法包括熏法、淋洗、浸洗[7]。不同方法各有其適應(yīng)癥，通過(guò)熏洗可以清潔瘡面、洗滌膿腐組織，并通過(guò)溫?zé)嶙饔酶纳凭植垦貉h(huán)，調(diào)整植物神經(jīng)功能[8-9]。如潰瘍膿性分泌物較多或局部紅腫疼痛者，可用公英解毒洗劑以清熱解毒，大量滲液者可外加硝礬洗藥以收濕斂瘡;分泌物較少、瘡面干凈者可用潰瘍洗藥;肉芽不鮮、色暗，滲液較少可用活血止痛洗劑。陳柏楠教授認(rèn)為，選擇熏洗療法前可用局部濕敷觀察療效，是否出現(xiàn)過(guò)敏等不良反應(yīng)。

2.4 纏縛療法 纏敷療法即外用彈力繃帶或彈力襪。患肢彈力繃帶纏縛可促進(jìn)靜脈和淋巴回流，緩解下肢靜脈高壓，消除組織水腫，潰瘍者配合纏縛法可加速瘡面愈合。陳柏楠教授認(rèn)為纏縛療法需重視治療時(shí)機(jī)，患者應(yīng)當(dāng)晨起時(shí)即纏縛彈力繃帶或穿彈力襪;聯(lián)合熏洗療法時(shí)當(dāng)先熏洗后纏縛，熏洗后局部血管擴(kuò)張，組織代謝加快，再行纏縛治療會(huì)取得更佳療效。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，62歲，2019年10月13日就診。主訴：左小腿破潰3月余?，F(xiàn)病史：患者5年前出現(xiàn)左下肢粗腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“左下肢深靜脈血栓形成”行下腔靜脈濾器置入+置管溶栓術(shù)，臨床治愈出院。出院后仍感左下肢粗腫沉脹，朝輕暮重，未行纏縛療法，3年前小腿出現(xiàn)皮膚色素沉著，未予重視，逐漸加重;6月余前因磕碰致左小腿破潰，伴紅腫疼痛，自行外用偏方藥物治療，瘡面久不愈合，逐漸加重，于當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院就診，效果不佳?，F(xiàn)左下肢酸軟沉重，左小腿破潰，納一般，眠可，大便干，每日一行，小便調(diào)。否認(rèn)既往糖尿病、高血壓、心臟病等慢性病史。專科查體：左下肢淺表靜脈擴(kuò)張，脛前凹陷性水腫，足靴區(qū)廣泛褐色色素沉著，內(nèi)踝上有約3cm×2.5cm瘡面，較多黃色質(zhì)稠滲液，瘡面中央覆褐色腐苔，未見(jiàn)肉芽生長(zhǎng)，邊界清晰，瘡周皮色暗紅、皮溫高，質(zhì)地硬韌，伴壓痛。足部動(dòng)脈搏動(dòng)正常。舌質(zhì)紫，舌下絡(luò)脈怒張，苔黃膩，脈沉細(xì)。

診斷：臁瘡病，下肢靜脈性潰瘍。治則：活血化瘀，清熱解毒。藥用：蒲公英30g，金銀花30g，板藍(lán)根15g，連翹15，當(dāng)歸12g，赤芍15g，牡丹皮15g，澤蘭15g，川芎12g，黃芪30g，桑寄生30g，生地15g，蒼術(shù)15g，黃芩12g。水煎服，日1劑，共7劑。藥渣再加水煎煮后外洗患處，瘡內(nèi)外敷大黃油紗后無(wú)菌包扎。

2019年10月20日二診，患者左下肢腫脹，左內(nèi)踝上瘡面面積縮小，約2.5cm×1.8cm，滲液色黃質(zhì)稀，未見(jiàn)腐苔，肉芽暗紅，瘡周皮溫略高，壓痛緩解。舌質(zhì)暗，有瘀斑，舌下絡(luò)脈色紫，苔黃，脈沉弦。前方去板藍(lán)根、連翹、蒲公英，加雞血藤30g，薏苡仁30g，白術(shù)15g，水煎服，日1劑，共7劑。藥渣再加水煎煮后外洗患處，瘡面外敷鹿茸生肌散后包扎。外用彈力繃帶纏縛。

2019年10月27日三診，患者左下肢腫脹減輕，左下肢色素沉著變?yōu)榈稚瑑?nèi)踝上瘡面大小約1.5cm×1.2cm，少量滲液，肉芽色紅，瘡周皮膚質(zhì)地變軟，無(wú)壓痛。舌質(zhì)淡，舌下絡(luò)脈淡紫，苔薄白，脈沉弦。二診方劑去生地、黃芩，加熟地30g，山萸肉30g，水煎服，日1劑，共14劑。藥渣再加水煎煮后外洗患處。外用彈力繃帶纏縛治療。

2019年11月10日四診，患者左下肢平素?zé)o明顯腫脹，僅久坐久立稍有脹痛，瘡面大小呈圓形，直徑0.6cm，肉芽鮮紅，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。三診方劑繼服七劑，彈力繃帶纏縛治療。隨診2個(gè)月，2019年11月15日瘡面基本愈合，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本例臁瘡患者屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)下肢深靜脈血栓形成后綜合征。審證求因，臨證時(shí)整體辨證與局部辨證相結(jié)合，患者瘀血阻絡(luò)，瘀久化濕化熱，濕熱瘀膠著已成瘀毒，且熱重于濕，治療以清熱解毒、活血化瘀為原則，方中蒲公英、金銀花、連翹為治療臁瘡常用藥，蒲公英“化熱毒，消惡瘡結(jié)核”（《雷公炮制藥性解》），金銀花“解肌膚之毒，為瘡科要藥”（《雷公炮制藥性解》），連翹被譽(yù)為“瘡家圣藥”，配伍板藍(lán)根以清熱解毒，當(dāng)歸、赤芍、牡丹皮、澤蘭、川芎活血化瘀，其中當(dāng)歸能“破惡血，養(yǎng)新血及主癥癖”（《日華子本草》），川芎既能活血祛瘀又能行氣通滯，引藥下行，為“血中氣藥”（《本草匯言》），生地滋陰涼血，蒼術(shù)、黃芩清熱利濕，蒼術(shù)為利濕要藥，且“能健胃安脾，諸濕腫非此不能除”（《珍珠囊》），輔黃芪、桑寄生以扶正祛邪;二診患者腐苔消除，皮溫正常，壓痛緩解，結(jié)合舌苔提示瘀毒已減，故去大量寒涼解毒藥物避免傷正，治療以活血化瘀、清熱利濕為原則，方中加雞血藤以活血補(bǔ)血，薏苡仁、白術(shù)以健脾利濕。三診患者病情穩(wěn)定，濕熱瘀毒得以控制，但患者病久傷耗氣血，故以補(bǔ)益氣血、活血化瘀為原則，方中去寒涼的生地、黃芩，加熟地、山萸肉，熟地滋陰養(yǎng)血，而又能“長(zhǎng)肌肉…通血脈”（《本草綱目》），配伍黃芪補(bǔ)益氣血，山萸肉補(bǔ)肝腎以滋化源，且能“溫肝經(jīng)之血，補(bǔ)腎臟之精…助陽(yáng)氣…利水竅”，療效顯著，四診仍以此為原則。治療中辨證應(yīng)用外治療法，根據(jù)瘡面變化選擇不同的外用藥物和劑型，初期局部濕蘊(yùn)化熱，予以大黃油紗以清濕熱，去除膿腐組織，而后予以溫陽(yáng)生肌的鹿茸生肌散，并配合應(yīng)用藥渣再煎外洗及纏縛療法，最終取得滿意臨床療效。

4 小結(jié)

陳柏楠教授認(rèn)為，臁瘡因虛、瘀所致，血瘀日久而生濕熱，濕熱瘀互結(jié)而蘊(yùn)久生毒，故該病經(jīng)久難愈、反復(fù)發(fā)作，甚者癌變，故在活血化瘀基礎(chǔ)上，尤為重視解毒，且多配伍補(bǔ)益之黃芪、桑寄生等以扶正祛邪。對(duì)于外科疾病還應(yīng)做到整體辨證與局部辨證相結(jié)合，采集局部的四診信息，明確局部病變的病位、形態(tài)、寒熱、虛實(shí)，結(jié)合整體辨證，準(zhǔn)確把握臁瘡病機(jī)，從而判斷其輕重和預(yù)后，辨證外用中藥熏洗外敷，使藥物直達(dá)病灶，加快愈合過(guò)程。

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