林靜，陳燕

1 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 湖南長沙 410006

2 湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 湖南株洲 412012

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）是指因機體本身退行性改變或受到外傷，導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)發(fā)生破裂，髓核組織從破裂處向外突起，，壓迫相應(yīng)水平的血管、神經(jīng)根、脊髓等，臨床表現(xiàn)常見腰腿疼痛、麻木、酸脹等癥狀[1-3]。該病好發(fā)于中老年人，也可見于青壯年，復(fù)發(fā)率高，經(jīng)濟負擔(dān)較重[4]，嚴重者可導(dǎo)致喪失勞動力[5]。目前主要根據(jù)臨床具體病例決定手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，非手術(shù)治療包括絕對臥硬板床、牽引、經(jīng)皮阻滯治療、物理治療、中醫(yī)療法等[6]。中醫(yī)定向透藥是一種經(jīng)皮膚給藥的中醫(yī)特色療法，因藥物直達病灶，見效快，無創(chuàng)傷等優(yōu)勢，近年來應(yīng)用于治療LDH取得較好的療效[7-8]。本研究通過Meta分析來系統(tǒng)評價中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，為臨床防治提供循證依據(jù)。

資料與方法

1 文獻檢索策略

計算機檢索維普、萬方、CNKI、SinoMed、PubMed、Cochrane Library、Science Direct 等中、英文數(shù)據(jù)庫，并手工翻檢湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院圖書館期刊，搜集有關(guān)中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤突出的臨床隨機對照研究。檢索時間為建庫至 2020年5月，中文檢索式為：（中醫(yī)定向透藥OR定向透藥）AND（腰椎間盤突出癥），英文檢索式：（“Directional chinese medicine penetration”O(jiān)R“Directional penetration”）AND（“Lumbar Disc Herniation”）。檢索策略以中國知網(wǎng)為例，#1：在摘要或主題詞中檢索“中醫(yī)定向透藥”O(jiān)R“定向透藥”；#2：在摘要或主題詞中檢索“腰椎間盤突出癥”；#3：#1AND#2。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的特征進行相應(yīng)主題詞形式的檢索。

2 納入標準與排除標準

2.1 納入標準 ①通過中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤突出癥的臨床隨機對照試驗；②研究對象：明確診斷為腰椎間盤突出癥的患者，年齡不限；③干預(yù)方案：對照組通過常規(guī)治療方案（止痛治療、睡硬板床等），非中醫(yī)治療方法；試驗組在對照組的基礎(chǔ)上通過中醫(yī)定向透藥干預(yù)，透藥處方組成不限，無其他干預(yù)措施；④具有以下結(jié)局指標之一：臨床療效總有效率；疼痛視覺模擬（VAS）評分；Barthel指數(shù)；日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA）。

2.2 排除標準 ①綜述類、基礎(chǔ)試驗等非RCT研究文獻；②除規(guī)定的干預(yù)方案外，試驗組存在其他干預(yù)措施如針灸等；③無法從文獻中提取相關(guān)數(shù)據(jù)；④重復(fù)發(fā)表的研究文獻。

3 文獻篩選

培訓(xùn)兩名研究人員對文獻相關(guān)資料進行嚴格的審查和篩選，先仔細閱讀文獻題目和摘要，對可能符合要求的文獻進行全文閱讀，再根據(jù)排除標準進行選擇。當培訓(xùn)人員對文獻存在意見不統(tǒng)一時，由雙方進行討論解決或請第三名研究人員對該文獻進行評定。

4 文獻數(shù)據(jù)提取

由兩名研究人員獨立提取文獻數(shù)據(jù)，內(nèi)容主要包括①文獻基本情況：文獻題目、第一作者、發(fā)表時間；②試驗組和對照組的樣本量、年齡范圍、干預(yù)時長、干預(yù)方案等；③結(jié)局指標主要為兩組臨床總有效例數(shù)、VAS評分、Barthel指數(shù)、JOA評分等。

5 文獻質(zhì)量評價

采用Cochrane評價員手冊5.1.0[9]納入研究文獻的偏倚評價，評價內(nèi)容包括：隨機序列的產(chǎn)生方案是否說明、隨機分配方案的隱藏有無明確體現(xiàn)、研究者及對象是否采取盲、結(jié)局評價者是否采取盲法、研究結(jié)局指標以及數(shù)據(jù)是否完整（研究結(jié)果是否存在失訪的影響）、是否選擇性報告相關(guān)研究結(jié)果、其他偏倚。每一條評價內(nèi)容根據(jù)文獻得出“Low Risk”、“High Risk”、“Unclear Risk”評價。評價后兩名研究人員進行核對，如有任何分歧則由雙方進行討論商議進行解決或請第三名研究人員進行評定。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。納入研究文獻是否存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗，當P＞0.1，I2＜50%說明無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采取固定效應(yīng)模型，當P＜0.1，I2＞50%說明存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則采取隨機效應(yīng)模型。本研究中連續(xù)變量采用均數(shù)差（MD）表示，分類變量采用相對危險度（RR）表示，采取95%可信區(qū)間（95%CI），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

1 檢索結(jié)果

通過計算機共檢獲745篇文獻，剔除重復(fù)文獻獲得234篇可能合格的文獻；通過閱讀文獻題目和摘要，排除不合格的文獻，得到105篇；閱讀全文后最終納入6篇文獻[10-15]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2 納入研究的基本特征

納入6篇研究，總樣本量為543例，包括試驗組275例，對照組268例。各研究試驗組和對照組基線信息無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。其中對照組均為用常規(guī)治療方案，非中醫(yī)治療防范；試驗組均為在對照組的基礎(chǔ)上使用中醫(yī)定向透藥進行干預(yù)。6篇文獻均有明確的研究結(jié)局指標。各研究的具體特點見表1。

3 納入研究的質(zhì)量評價

納入的6項研究文獻中，均進行了隨機分配，但其中只有2項研究[10，16]提到了運用隨機數(shù)字表法，屬于低風(fēng)險偏倚，其他4項提到了隨機但未說明具體隨機分組方法，屬于未知風(fēng)險偏倚。6項研究都沒有涉及到分配方案是否隱藏、是否采用盲法，屬于未知風(fēng)險偏倚。6項研究均報道了完整結(jié)果，沒有選擇性報告研究結(jié)果屬于低風(fēng)險偏倚。6項研究均沒有提及是否有無其他偏倚來源，屬于未知風(fēng)險偏倚。納入研究的偏倚風(fēng)險情況見圖2，圖3。

4 Meta分析

4.1 中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤突出癥的臨床療效總有效率 有5項研究結(jié)果報道了臨床總有效率[10-14]，通過分析，顯示不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.24，I2=27%），通過固定效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示試驗組臨床總有效率高于對照組[RR=1.16，95%CI（1.08，1.25），Z=4.01，P＜0.0001]，有統(tǒng)計學(xué)差異，見圖 4。

表1 納入研究的6篇文獻基本特征

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險百分圖

圖3 納入研究偏倚風(fēng)險總結(jié)圖

4.2 VAS 評 分 有 4 項[10，11，13，15]研 究 結(jié) 局 指 標 報道了VAS評分，分析顯示存在統(tǒng)計學(xué)統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.0010，I2=82%），通過隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示試驗組VAS評分低于對照組[MD=-1.30，95%CI（-1.87，-0.73），Z=4.50，P＜0.00001]，有統(tǒng)計學(xué)差異，說明中醫(yī)定向透藥能減輕腰椎間盤突出癥患者的疼痛癥狀，見圖5。

4.3 JOA評分 有2項[14，15]研究報道了試驗組和對照組干預(yù)前后JOA評分結(jié)果，通過對干預(yù)后兩組JOA評分進行Meta分析，無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.36，I2=0%），通過固定效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示試驗組JOA評分明顯高于對照組[MD=6.77，95%CI（6.07，7.46），Z=19.03，P＜0.00001]，有統(tǒng)計學(xué)差異，說明中醫(yī)定向透藥能加快腰椎功能恢復(fù)，見圖6。

圖4 中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤突出癥臨床療效總有效率森林圖

圖5 VAS評分森體圖

圖6 JOA評分森體圖

圖7 Barthel指數(shù)森體圖

4.4 Barthel指數(shù) 有2項研究[10，15]報道了試驗組和對照組干預(yù)前后的Barthel指數(shù)，分析顯示存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.07，I2=69%），通過隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示試驗組 Barthel指數(shù)明顯高于對 照 組 [MD=12.36，95%CI（6.52，18.20），Z=4.15，P＜0.00001]，有統(tǒng)計學(xué)差異，說明中醫(yī)定向透藥能提升腰椎間盤突出癥患者日常生活能力水平，見圖7。

5 安全性分析

6項研究均未報道不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率。

6 發(fā)表偏倚分析

選取臨床療效總有效率為指標進行漏斗圖分析，兩側(cè)分布不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚，見圖8。

圖8 中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤突出癥總有效率納入文獻的漏斗圖

討 論

隨著老齡化人口的增長，年青人口生活習(xí)慣不規(guī)范如久坐不當、腰部用力過猛等，腰椎間盤突出癥越來越普遍。有研究指出單純采用西醫(yī)治療效果有限，反復(fù)發(fā)作[16]，中醫(yī)特色技術(shù)憑借其“簡、便、驗、廉”的特色優(yōu)勢被廣大患者所接受[17]。中醫(yī)觀點認為腰椎間盤突出癥屬于“腰痛”“痹癥”的范疇[18-19]。外部因素主要為風(fēng)、寒、濕、熱之外邪阻礙經(jīng)脈氣血運行，經(jīng)脈失暢；內(nèi)在因素則歸咎于腎精虧虛，腎陽不足，導(dǎo)致腰府失其濡養(yǎng)、溫煦。經(jīng)脈不同則痛，則出現(xiàn)腰腿疼痛等癥狀[20]。本病主要以本虛標實居多。因此在中醫(yī)治療上根據(jù)辨證來進行診治，如溫陽散寒除濕、益氣活血通經(jīng)、補腎溫督通脈等方法[21]。

中醫(yī)定向透藥治療是中醫(yī)和現(xiàn)代生物技術(shù)融合的一種新型治療方法，其主要原理是通過非對稱性中頻電流形成電場，增加皮膚表層的通透性，同時電場對電極片內(nèi)所含的藥物成分產(chǎn)生定向推力，加快藥物滲透，更快更準備地作用于患處，增強藥物功效[22-23]。本研究對中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤突出癥的隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價，Meta分析結(jié)果顯示中醫(yī)定向透藥能有效提高腰椎間盤突出癥臨床有效率，可減輕患者疼痛癥狀，加快腰椎功能恢復(fù)，提高日常生活能力水平，表明中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤突出癥療效顯著。

在納入的6篇文獻中，使用的透藥成分主要為自擬活血止痛化瘀方[10，11，14]，經(jīng)典方桃紅四物湯[12]，自擬方中主要作用成分有戰(zhàn)骨、吹風(fēng)藤、銅鉆、生川烏、乳香、桃紅、香附等。有研究表明戰(zhàn)骨具有消炎散結(jié)止痛功效[24]；吹風(fēng)藤祛風(fēng)散寒、抗炎鎮(zhèn)痛[25]；銅鉆、生川烏具有祛風(fēng)除濕，通經(jīng)活絡(luò)，活血調(diào)經(jīng)，止痛之功效[26-27]；香附具有顯著的促循環(huán)、抗血栓及抗炎鎮(zhèn)痛等作用[28]。桃紅四物湯具有活血化瘀、消腫止痛之效，對于急性外傷所致的氣滯血瘀閉阻筋脈之證亦有良好的療效[29]。中藥方劑中有不同使藥如甘草，起到了益氣補中、調(diào)和諸藥的效果。以上各類中藥成分或方劑主要以活血化瘀、抗炎止痛、散寒除濕為主，攻補兼施，標本兼顧，進而達到改善腰椎間盤突出癥疼痛等相關(guān)臨床癥狀，提高日常生活能力的治療目的。

綜上所述，中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤突出癥療效確切，能改善疼痛癥狀，加快腰椎功能恢復(fù)，促進日常生活能力的提升。但本研究仍存在不足：①本研究未納入除中文、應(yīng)為外的其他語種文獻，使研究文獻納入受限，且納入文獻較少，樣本量少，文獻質(zhì)量較低；②本研究作用穴位、時長不統(tǒng)一，無法進行系統(tǒng)的總結(jié)；以上均會對本研究的結(jié)論造成一定影響。在未來的研究中，應(yīng)特別注意如何提高研究質(zhì)量，應(yīng)詳細說明如何進行隨機分配、如何正確使用盲法等，進一步完善結(jié)局指標，以便更全面地反映其療效和科學(xué)性，繼而進行系統(tǒng)評價時，能納入更高水平的隨機對照試驗研究，保證結(jié)論的可靠性。