肖峰，張國(guó)華，方艷春

(1.南華大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南 衡陽(yáng)，421001；2.邵陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科，湖南 邵陽(yáng)，422000；3.邵陽(yáng)市中心醫(yī)院，湖南 邵陽(yáng)，422000)

住院病案首頁(yè)是病案信息核心部分，也是醫(yī)院病歷電子信息化的源頭[1]，其質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院各項(xiàng)工作和決策的開(kāi)展以及醫(yī)院醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確率[2]。按照國(guó)家衛(wèi)健委的要求，病案首頁(yè)包含患者從入院至出院過(guò)程中共110項(xiàng)資料信息，體現(xiàn)了患者整個(gè)醫(yī)療過(guò)程。首頁(yè)填寫(xiě)的準(zhǔn)確性、完整性直接影響病案的整體質(zhì)量和信息引導(dǎo)，因此,對(duì)醫(yī)院高層決策、行政管理、醫(yī)療、教研等各個(gè)方面具有深遠(yuǎn)影響[3]。近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)健委還提出全國(guó)三級(jí)醫(yī)院需要通過(guò)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(hospital quality monitoring system,HQMS)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息，工作的重點(diǎn)是自動(dòng)對(duì)接電子病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，使病案首頁(yè)數(shù)據(jù)成為統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)的主要數(shù)據(jù)來(lái)源[4]。但是，在病案首頁(yè)填寫(xiě)中經(jīng)常存在信息填寫(xiě)不全或填寫(xiě)錯(cuò)誤等質(zhì)量問(wèn)題，嚴(yán)重影響了HQMS網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的完整性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性，也影響了即將在全國(guó)實(shí)施的疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRGs)醫(yī)保支付[2]。病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)是在HQMS平臺(tái)基礎(chǔ)上建立首頁(yè)質(zhì)控規(guī)則庫(kù)，從CIS和HIS數(shù)據(jù)庫(kù)中抓取數(shù)據(jù)，形成結(jié)構(gòu)化的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，結(jié)合手術(shù)操作對(duì)應(yīng)關(guān)鍵收費(fèi)，按照國(guó)家病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)做邏輯校驗(yàn)，生成校驗(yàn)結(jié)果與評(píng)分統(tǒng)計(jì)等多種方法相結(jié)合來(lái)解決病案首頁(yè)存在的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)填寫(xiě)后實(shí)時(shí)校驗(yàn)、信息化自動(dòng)校驗(yàn)全覆蓋及滿足DRGs對(duì)病案首頁(yè)要求，并能在首頁(yè)質(zhì)控中體現(xiàn)醫(yī)師績(jī)效等優(yōu)點(diǎn)。邵陽(yáng)市中心醫(yī)院率先引進(jìn)病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)軟件，使病案首頁(yè)合格率得到了大幅度提升，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取邵陽(yáng)市中心醫(yī)院在病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)使用前的HQMS 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)病案首頁(yè)49 055份(2019年3月1日至8月30日期間出院)和使用后的HQMS 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)病案首頁(yè)38 287份(2020年1月1日至6月30日期間出院)，分析首次上報(bào)不合格的病案首頁(yè)全部信息資料，按個(gè)人信息、住院過(guò)程信息、治療信息和費(fèi)用信息4個(gè)類別進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)填寫(xiě)的質(zhì)量問(wèn)題，分析錯(cuò)誤信息所出現(xiàn)的類別和條目，比較病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)使用前后病案首頁(yè)填寫(xiě)的合格率，研究質(zhì)控系統(tǒng)使用后導(dǎo)致病案首頁(yè)提交不合格的原因及其對(duì)策。

1.2 病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)使用方法

采用培訓(xùn)和上小課的形式讓病案首頁(yè)填寫(xiě)者及相關(guān)人員掌握病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)的使用方法。將病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)安裝在醫(yī)院信息科和醫(yī)務(wù)科的電腦上，同時(shí)集成到醫(yī)院的住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)里,住院醫(yī)生在提交病案首頁(yè)時(shí)只要在住院醫(yī)生站提交，不需要再重新登陸網(wǎng)站。為提高住院醫(yī)生的填寫(xiě)質(zhì)量，該系統(tǒng)按照國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)將《國(guó)際疾病分類第十一次修訂本(ICD-11)中文版》、ICD-9-CM-3手術(shù)操作分類、麻醉方式等與病案首頁(yè)有關(guān)的數(shù)據(jù)維護(hù)于系統(tǒng)的輔助庫(kù)中，這樣使住院醫(yī)師簡(jiǎn)化錄入工作的同時(shí)又規(guī)范錄入的口徑統(tǒng)一，同時(shí)，系統(tǒng)會(huì)對(duì)錄入的信息自動(dòng)進(jìn)行邏輯關(guān)系核查。如果提交的病案首頁(yè)與系統(tǒng)制定的規(guī)則不符合就會(huì)出現(xiàn)病案首頁(yè)提交不了，就說(shuō)明這份病案還未完成。病案管理員會(huì)把校驗(yàn)出來(lái)的問(wèn)題展現(xiàn)出來(lái)，然后通過(guò)excel和釘釘推送2種方式發(fā)給相應(yīng)的住院醫(yī)生，醫(yī)生把展示出來(lái)的問(wèn)題修改好再進(jìn)行提交，一直到病案首頁(yè)提交成功才說(shuō)明該住院醫(yī)生的此份病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)工作完成。病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)使用過(guò)程中采用問(wèn)卷調(diào)查、深度訪談等方式向住院醫(yī)師了解該系統(tǒng)的使用情況及使用過(guò)程中存在的問(wèn)題，并不斷完善和更新質(zhì)控系統(tǒng)。

1.3 質(zhì)量控制

采用雙人錄入和核查以保證錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，并對(duì)錄入結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，及時(shí)修改和補(bǔ)充錯(cuò)誤錄入的數(shù)據(jù)或遺漏部分，有效保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Epidata3.1對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行雙人雙錄入，利用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)描述采用百分比計(jì)算合格率。

2 結(jié)果

2.1 病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)使用前后病案首頁(yè)總合格率

病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)使用前HQMS 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)病案首頁(yè)49 055份,合格者37 710份,合格率為76.87%；質(zhì)控系統(tǒng)使用后HQMS 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)病案首頁(yè)38 287份,合格者37 963份,合格率為99.15%，病案首頁(yè)合格率較質(zhì)控系統(tǒng)使用前提高22.29%。

2.2 不合格病案首頁(yè)其錯(cuò)誤信息所出現(xiàn)類別和條目

不合格病案首頁(yè)其錯(cuò)誤信息所出現(xiàn)類別和條目見(jiàn)表1。結(jié)果顯示：與病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)使用前比較，質(zhì)控系統(tǒng)使用后病案首頁(yè)中個(gè)人信息合格率提高3.74%，治療信息合格率提高20.43%；合格率提高最多的條目為治療信息中的病理診斷范圍(提高率為12.20%)和診斷編碼范圍(提高率為4.32%)，而住院過(guò)程信息(提高率為0.05%)和費(fèi)用信息(提高率為0)的合格率提高不明顯。結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)使用前后病案首頁(yè)不合格情況比較Table 1 Comparison of unqualified front pages of medical records before and after the use of qualitycontrol system

2.3 病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)使用過(guò)程中所存在的問(wèn)題

從理論上講，質(zhì)控系統(tǒng)啟用以后HQMS 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)病案首頁(yè)合格率應(yīng)該達(dá)到100%，但實(shí)際上該系統(tǒng)在使用過(guò)程中有可能會(huì)出現(xiàn)校驗(yàn)結(jié)果不精確而導(dǎo)致不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。另外，大部分醫(yī)生對(duì)于病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)的很多規(guī)則不了解。

3 討論

住院病案首頁(yè)信息是患者整個(gè)住院病案的核心內(nèi)容，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理的重要工具，也是評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量水平的核心支撐。同時(shí)，住院病案首頁(yè)的填寫(xiě)質(zhì)量對(duì) DRGs 平臺(tái)數(shù)據(jù)提取質(zhì)量有著重要影響[5]。但是，病案首頁(yè)信息填寫(xiě)中漏填或錯(cuò)填的缺陷現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，孟瑞和楊瑞[6]報(bào)道在2017 年 1～6月份隨機(jī)抽取的530份出院病案首頁(yè)中，缺陷共計(jì)發(fā)生378次，其中患者基本信息缺陷率為15.08%，醫(yī)療信息錯(cuò)誤缺陷率為32.54%，診斷信息缺陷率為52.38%。有文獻(xiàn)報(bào)道在報(bào)送國(guó)家的數(shù)據(jù)過(guò)程中，有15%的身份證校驗(yàn)不符合身份證規(guī)則[7]。本研究在病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)使用前，該醫(yī)院HQMS 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)病案首頁(yè)不合格率達(dá)23.13%。導(dǎo)致病案首頁(yè)填寫(xiě)缺陷所產(chǎn)生的原因，可能是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠、臨床醫(yī)師不重視而漏填，亦或是填寫(xiě)者未掌握主要診斷選擇原則、手術(shù)操作編碼規(guī)則及其他原因等而錯(cuò)填，各種原因?qū)е虏“甘醉?yè)填寫(xiě)質(zhì)量不能達(dá)到國(guó)家績(jī)效考核病案首頁(yè)HQMS網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的要求。病案首頁(yè)質(zhì)量控制費(fèi)時(shí)費(fèi)力且效果不理想，因此，采取有效措施提升病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量是醫(yī)院急需解決的重要問(wèn)題。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療信息化的發(fā)展，病案完全電子化(computer-based patient record,CPR)的推廣使用，借助于現(xiàn)代化信息技術(shù)管理手段以提高病案首頁(yè)填寫(xiě)的準(zhǔn)確性已成為切實(shí)可行的有效手段[8]。病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)具有質(zhì)控時(shí)間前移、病案首頁(yè)保存后實(shí)時(shí)校驗(yàn)、信息化自動(dòng)校驗(yàn)全覆蓋及滿足DRGs對(duì)病案首頁(yè)要求等優(yōu)點(diǎn)。本研究所在醫(yī)院于2019 年11月起正式啟用病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)軟件。從本研究結(jié)果可以看出，質(zhì)控系統(tǒng)使用后HQMS 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)病案首頁(yè)總合格率提高了22.29%，其中治療信息合格率提高20.43%，個(gè)人信息合格率提高3.74%。分析其原因是病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)在使用過(guò)程中，病案首頁(yè)中信息欄目只要出現(xiàn)漏填就會(huì)無(wú)法成功提交病案首頁(yè)。另外，質(zhì)控系統(tǒng)具備強(qiáng)大的校驗(yàn)功能，病案首頁(yè)中很多出錯(cuò)頻繁的字段可經(jīng)過(guò)校驗(yàn)修改，特別是質(zhì)控系統(tǒng)將ICD-11國(guó)際疾病分類等與病案首頁(yè)有關(guān)的數(shù)據(jù)維護(hù)于系統(tǒng)的輔助庫(kù)中，這樣提高了住院醫(yī)生填寫(xiě)病案首頁(yè)的準(zhǔn)確性。因此，本研究結(jié)果顯示病案首頁(yè)治療信息類別中的病理診斷范圍和診斷編碼范圍合格率分別提高了12.20%和4.32%。

一般來(lái)說(shuō)，住院醫(yī)生在病案首頁(yè)初次寫(xiě)好以后，可能還存在少量問(wèn)題，醫(yī)生會(huì)在質(zhì)控系統(tǒng)中點(diǎn)擊提交時(shí)把問(wèn)題抓出來(lái)進(jìn)行修改，修改且提交成功后的病案首頁(yè)應(yīng)該都可以通過(guò)HQMS 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。但本研究中質(zhì)控系統(tǒng)啟用以后，HQMS 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)病案首頁(yè)合格率并沒(méi)有達(dá)到100%。出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題的原因是有些電腦沒(méi)有升級(jí)，也有些是點(diǎn)擊提交病案首頁(yè)時(shí)校驗(yàn)系統(tǒng)校驗(yàn)不出來(lái)而直接通過(guò)了。因此，對(duì)于提交到系統(tǒng)的病案首頁(yè)，每個(gè)月再校驗(yàn)并統(tǒng)計(jì)1次，將出現(xiàn)的問(wèn)題通過(guò)微信群和釘釘推送發(fā)送給醫(yī)生，并隨時(shí)安排專門(mén)的技術(shù)人員在群里答疑,同時(shí)采用培訓(xùn)和上小課的形式讓醫(yī)生逐步掌握質(zhì)控系統(tǒng)的規(guī)則，根據(jù)使用者的具體情況對(duì)校驗(yàn)系統(tǒng)進(jìn)行不斷的完善與升級(jí)。

綜上所述，病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)能有效提高HQMS 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)病案首頁(yè)的合格率，是醫(yī)院建立病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控長(zhǎng)效機(jī)制的有效措施，且節(jié)省人力物力，使用方便，值得推廣應(yīng)用。