基于健康行動(dòng)過程取向模型的菜單式護(hù)理干預(yù)在腦卒中后痙攣性偏癱患者護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值

周杰

(許昌市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科，河南 許昌 461000)

腦卒中是腦動(dòng)脈破裂或閉塞引起局部血液循環(huán)障礙而引發(fā)的神經(jīng)功能缺損綜合征，我國腦卒中發(fā)病率在世界范圍內(nèi)處于較高水平，且仍以較快速度上升，是導(dǎo)致患者病死的重要原因[1]。首次卒中患者有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，致殘致死率高，多數(shù)存活患者伴有偏癱后遺癥，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。有研究顯示，不良健康行為與腦卒中復(fù)發(fā)有密切關(guān)系，改善患者健康行為對(duì)降低復(fù)發(fā)率有積極作用[2]。健康行動(dòng)過程取向(health action process approach，HAPA)模型是通過認(rèn)知、情感、行為交互作用進(jìn)行行為改變的模式，對(duì)不同階段患者進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，有助于促使患者樹立良好健康行為。本研究旨在分析基于HAPA模型的菜單式護(hù)理干預(yù)在腦卒中后痙攣性偏癱患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月至2020年4月許昌市人民醫(yī)院收治的91例腦卒中后痙攣性偏癱患者，接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)的45例患者為對(duì)照組，在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合基于HAPA模型的菜單式護(hù)理干預(yù)的46例患者為觀察組。對(duì)照組：男29例，女16例；年齡44～75歲，平均(58.83±6.69)歲；腦梗死33例，腦出血12例；發(fā)病次數(shù)為首次35例，第2次7例，第3次或以上3例；有家族史29例；小學(xué)及以下15例，初中14例，高中及中專9例，大學(xué)及以上7例。觀察組：男28例，女18例；年齡43～78歲，平均(59.63±6.85)歲；腦梗死32例，腦出血14例；發(fā)病次數(shù)為首次34例，第2次9例，第3次或以上3例；有家族史28例；小學(xué)及以下16例，初中13例，高中及中專10例，大學(xué)及以上7例。兩組患者性別、年齡、腦卒中類型、發(fā)病次數(shù)、家族史情況、受教育程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒凹覍僦獣员狙芯績?nèi)容并簽署同意書。本研究經(jīng)許昌市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI檢查、CT檢查確診為卒中；②經(jīng)肌力檢查確診為痙攣性偏癱；③認(rèn)知、視聽功能正常，可獨(dú)立完成問卷調(diào)查。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①蛛網(wǎng)膜下腔出血；②急性心肌梗死；③卒中前合并肢體功能障礙；④精神病史或長期服用精神類藥物；⑤合并嚴(yán)重器官衰竭或腫瘤。

1.3 護(hù)理方法對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)：常規(guī)健康宣教，發(fā)放健康宣傳手冊(cè)；常規(guī)指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，每周5次，每次20 min；了解患者心理變化，積極與患者交流，緩解其負(fù)面情緒；常規(guī)指導(dǎo)用藥，協(xié)助檢查。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合基于HAPA模型的菜單式護(hù)理干預(yù)。(1)前意向階段(此階段患者尚未形成改善健康行為及功能鍛煉的主動(dòng)意愿)。①主題：強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知，培養(yǎng)患者積極改變的意愿。②目的：增強(qiáng)患者行為改變主動(dòng)性，提高自我效能感，形成強(qiáng)烈的功能鍛煉及康復(fù)行為的意愿。③具體措施：基于健康宣傳手冊(cè)制作幻燈片并舉行專題講座，穿插既往病例相關(guān)資料，重點(diǎn)闡述卒中后痙攣性偏癱的危害及不良結(jié)局，講解功能鍛煉及康復(fù)行為對(duì)預(yù)后改善的必要性及效果；組織觀看警示片，通過恐懼喚醒法、風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知交流等方式引導(dǎo)患者樹立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；建立病友俱樂部，邀請(qǐng)既往康復(fù)鍛煉效果較好患者分享經(jīng)驗(yàn)，提高患者功能鍛煉技巧及積極性，激發(fā)患者行為改變的意愿。(2)意向階段(此階段患者已存在功能鍛煉及健康行為的意愿，但尚無確切計(jì)劃及實(shí)際行動(dòng))。①主題：制定功能鍛煉及康復(fù)行為計(jì)劃，敦促行動(dòng)。②目的：促使患者將行為改變意愿轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動(dòng)，以進(jìn)行功能鍛煉及康復(fù)行為。③具體措施：通過視頻教學(xué)、幻燈片專題講座形式指導(dǎo)患者如何進(jìn)行功能鍛煉，確?；颊哒莆展δ苠憻挿椒?，了解健康行為；針對(duì)患者實(shí)際情況，通過“一對(duì)一”指導(dǎo)方式分批次對(duì)患者先后制定個(gè)性化功能鍛煉計(jì)劃。(3)行動(dòng)階段(此階段患者已進(jìn)行功能鍛煉及康復(fù)行為)。①主題：維護(hù)功能鍛煉及健康行為，預(yù)防計(jì)劃中止。②目的：協(xié)助患者長期堅(jiān)持功能鍛煉及健康行為，避免半途而廢。③具體措施：制作健康行為警示卡，提醒患者堅(jiān)持功能鍛煉；建立微信群，要求患者將功能鍛煉情況在微信群中分享；充分發(fā)揮家屬的監(jiān)督、鼓勵(lì)作用，邀請(qǐng)家屬積極參與；出院前由護(hù)理人員與患者面對(duì)面溝通，出院后定期隨訪或通過在線視頻進(jìn)行指導(dǎo)；協(xié)助患者掌握自我調(diào)節(jié)技巧，保持良好心理及生理狀態(tài)。(4)質(zhì)量控制：在腦卒中專家、腦心健康管理師等指導(dǎo)下制定具體護(hù)理方案，通過預(yù)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行修改，確保可行性；干預(yù)前對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行HAPA模型培訓(xùn)，確保護(hù)理人員了解HAPA理論及方法；為確?；颊邷?zhǔn)時(shí)參加，提前通知患者準(zhǔn)備，贈(zèng)送小禮品。兩組均干預(yù)3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1功能鍛煉依從性 選擇趙聰嘉等[3]研究中所用功能鍛煉依從性量表進(jìn)行評(píng)估，共14項(xiàng)，每項(xiàng)1～4分，分值越高說明功能鍛煉依從性越好，其中>48分表示依從性良好，28～48分表示依從性中等，<28分表示依從性差，依從性良好及中等計(jì)入總依從性。

1.4.2健康行為 以健康促進(jìn)生活方式量表(health promotion lifestyle scale Ⅱ，HPLPⅡ)進(jìn)行評(píng)估，共52項(xiàng)，每項(xiàng)1～4分，分值越高說明健康行為越好。

1.4.3運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況 以Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)量表評(píng)估患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況，分值0～100分，分值越高表明運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2.1 功能鍛煉依從性觀察組患者功能鍛煉依從性高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者功能鍛煉依從性比較(n，%)

2.2 健康行為相關(guān)指標(biāo)干預(yù)前，兩組HPLPⅡ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組HPLPⅡ評(píng)分均升高，觀察組HPLPⅡ評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后HPLPⅡ評(píng)分比較分)

2.3 FMA評(píng)分干預(yù)前，兩組FMA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組FMA評(píng)分均較干預(yù)前升高，觀察組FMA評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后FMA評(píng)分比較分)

3 討論

偏癱是腦卒中常見并發(fā)癥，其中痙攣性偏癱是其常見類型，且具有高復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者家庭及社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。既往研究認(rèn)為，卒中復(fù)發(fā)與不良健康行為有關(guān)，通過改善健康行為、堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有積極作用[4]。功能鍛煉可預(yù)防偏癱患者關(guān)節(jié)攣縮，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)反射弧，促使肢體功能及中樞代償功能恢復(fù)，對(duì)改善偏癱癥狀有積極作用。但由于部分患者受疾病影響，功能鍛煉依從性較差，如何改善健康行為、提高功能鍛煉依從性是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

HAPA模型是由社會(huì)認(rèn)知理論、行動(dòng)階段模型整合而成的階段性健康行為理論，具有連續(xù)性、階段性特點(diǎn)，主要通過危險(xiǎn)認(rèn)知、結(jié)果預(yù)期、自我效能3個(gè)途徑最終改變健康行為，具體措施在3個(gè)階段(前意向階段、意向階段、行動(dòng)階段)實(shí)施[5-6]。有研究指出，HAPA模型干預(yù)可解釋患者自我管理行為的主要及次要因素，為優(yōu)化患者自我管理行為提供理論依據(jù)[7]。本研究以HAPA模型為核心進(jìn)行菜單式護(hù)理，通過調(diào)查腦卒中后痙攣性偏癱患者相關(guān)特點(diǎn)擬定干預(yù)方案，根據(jù)不同階段為患者匹配相應(yīng)護(hù)理措施，具有更強(qiáng)針對(duì)性，有助于促使患者最終達(dá)到行為改變的目的。

將認(rèn)知行為干預(yù)應(yīng)用于中老年患者具有較好效果，有研究指出，通過認(rèn)知行為干預(yù)可提高腦卒中康復(fù)期患者自我效能及功能鍛煉依從性[8]。HAPA模型是新型認(rèn)知行為干預(yù)方式，對(duì)患者行為改變過程中階段性社會(huì)認(rèn)知較注重，有助于促進(jìn)患者意向行為轉(zhuǎn)化。本研究在前意向階段強(qiáng)調(diào)對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的了解，通過積極康復(fù)結(jié)果促使患者形成主動(dòng)行為改變的意愿，意向階段本研究通過制定個(gè)性化功能鍛煉計(jì)劃進(jìn)行指導(dǎo)，消除患者進(jìn)行功能鍛煉的困難，行動(dòng)階段加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)，因此通過基于HAPA模型的菜單式護(hù)理干預(yù)可提高患者功能鍛煉依從性。在本研究中具體體現(xiàn)為觀察組功能鍛煉依從性較對(duì)照組高。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組HPLPⅡ評(píng)分較對(duì)照組高，提示基于HAPA模型的菜單式護(hù)理干預(yù)有助于改善患者健康行為。健康行為是預(yù)防腦卒中患者復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量的重要保障。本研究結(jié)合基于HAPA模型的菜單式護(hù)理干預(yù)，在前意向階段加強(qiáng)對(duì)患者的理論指導(dǎo)，明確健康行為價(jià)值，促使患者產(chǎn)生改善健康行為的意愿，并在意向階段為患者制定長期健康行為的計(jì)劃，將意愿落實(shí)為行動(dòng)，最后解決行動(dòng)階段出現(xiàn)的問題，達(dá)到改善健康行為的目的。因此，基于HAPA模型的菜單式護(hù)理干預(yù)可改善患者健康行為。另外，干預(yù)后觀察組FMA評(píng)分較對(duì)照組高，提示基于HAPA模型的菜單式護(hù)理干預(yù)有助于促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能改善，其原因與長期堅(jiān)持健康行為及功能鍛煉有關(guān)。

綜上所述，將基于HAPA模型的菜單式護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于腦卒中后痙攣性偏癱患者可提高其功能鍛煉依從性，改善健康行為，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。