體外循環(huán)不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)臨床效果研究進(jìn)展

王晨，蔣雄剛

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 心臟大血管外科，湖北 武漢 430000)

常規(guī)體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(conventional coronary artery bypass grafting，CCABG)最早出現(xiàn)在20世紀(jì)60年代中期，并迅速發(fā)展成為冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。該手術(shù)方法可提供穩(wěn)定的全身血液灌注，并在術(shù)中實(shí)現(xiàn)有效的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建。然而，術(shù)中心臟停搏、主動(dòng)脈阻斷和體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)的使用可能會(huì)引起全身炎癥反應(yīng)、缺血再灌注損傷、神經(jīng)系統(tǒng)紊亂和腎功能紊亂等[1-3]。因此，為了減少CCABG術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)這一手術(shù)方式逐漸發(fā)展起來(lái)。研究表明，OPCABG可以顯著降低術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，尤其對(duì)于高?；颊遊4-5]。然而，OPCABG的應(yīng)用也存在許多爭(zhēng)議，尤其是該手術(shù)方式不能有效地暴露靶血管，往往不能實(shí)現(xiàn)完全的冠狀動(dòng)脈血管重建，而不完全血運(yùn)重建率與患者術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后密切相關(guān)[6]。此外，在OPCABG過程中，轉(zhuǎn)為體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)也顯著增加了術(shù)后病死率[7]。體外循環(huán)不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(on-pump beating heart coronary artery bypass grafting，OnP-BHCABG)由于能保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并使靶血管充分暴露，且無(wú)需心臟停搏和主動(dòng)脈鉗夾，是一種很有前途的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建技術(shù)。然而，OnP-BHCABG的臨床益處尚未得到明確證實(shí)。本文通過比較OnP-BHCABG與CCABG的研究結(jié)果，探討OnP-BHCABG的臨床效果。

1 早期病死率

術(shù)后早期病死率是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的重要指標(biāo)之一。因此，對(duì)OnP-BHCABG和CCABG兩種手術(shù)方式術(shù)后早期病死率進(jìn)行比較十分重要。Kim等[8]研究結(jié)果表明，OnP-BHCABG與CCABG的早期病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Borowski等[9]和Prifti等[10]研究也得到了相似的結(jié)論。Erkut等[11]和Miyahara等[12]研究表明OnP-BHCABG術(shù)后早期病死率明顯低于CCABG。然而，也有研究結(jié)果顯示OnP-BHCABG術(shù)后病死率較高[13]。Pegg等[13]研究結(jié)果顯示，OnP-BHCABG術(shù)后30 d病死率和主要心血管不良事件發(fā)生率是CCABG的3倍。這些結(jié)論可能與不同研究中手術(shù)者和手術(shù)團(tuán)隊(duì)技術(shù)水平差異有關(guān)，也可能與不同研究納入患者的標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

2 術(shù)后心肌梗死(myocardial infarction，MI)

有研究表明，與CCABG相比，OnP-BHCABG術(shù)后MI的再發(fā)生率較低[14]。OnP-BHCABG和CCABG術(shù)中均利用體外循環(huán)支持以獲得手術(shù)過程中穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，同時(shí)能夠提高心臟對(duì)術(shù)中移位的耐受性，進(jìn)而更好地暴露靶血管，提供更方便的手術(shù)操作空間，從而實(shí)現(xiàn)完全的血運(yùn)重建。這兩種手術(shù)方法的區(qū)別在于OnP-BHCABG避免了主動(dòng)脈阻斷和心臟停搏，因此OnP-BHCABG可以維持冠狀動(dòng)脈的血液灌注，避免了手術(shù)過程中心肌的整體缺血，從而實(shí)現(xiàn)有效的心肌保護(hù)[14]。Zhu等[15]研究表明，急性心肌梗死后不僅梗死區(qū)域有功能性心肌喪失，而且周邊非梗死區(qū)域心肌也會(huì)迅速發(fā)生適應(yīng)性反應(yīng)，例如三磷酸腺苷、磷酸肌酸和糖原被明顯消耗，而乳酸和耗氧量卻顯著增加。因此，如果梗死區(qū)周邊非梗死區(qū)域心肌由于心臟停搏和主動(dòng)脈阻斷而進(jìn)一步受到缺血和再灌注損傷，可能會(huì)導(dǎo)致該區(qū)域心肌功能進(jìn)一步喪失[16-17]。一些研究也證實(shí)了OnP-BHCABG具有心肌保護(hù)作用[9,12,18]。盡管有這些支持性的證據(jù)，但是也存在不同的研究結(jié)果。Pegg等[13]指出，在OnP-BHCABG中，新的不可逆心肌損傷發(fā)生率較高，并且該手術(shù)方式可能導(dǎo)致早期和晚期較差的心臟重構(gòu)，認(rèn)為固定器和分流器的使用可能不足以使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈區(qū)域獲得血液灌注，特別是在存在嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病的情況下，分流器的插入甚至可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷和斑塊破裂，從而導(dǎo)致栓塞和下游心肌損傷。

3 術(shù)后腎功能不全

有研究表明OnP-BHCABG術(shù)后腎功能不全的發(fā)生率明顯低于CCABG，并且這一差異在高危患者中更明顯[19-21]。Tasi等[19]研究結(jié)果提示OnP-BHCABG對(duì)患者的腎功能有一定的保護(hù)作用。這種保護(hù)作用可能與該手術(shù)方式避免了全身低溫、內(nèi)臟血流灌注不足，縮短了體外循環(huán)時(shí)間有關(guān)[20-21]。體外循環(huán)導(dǎo)致的心肌頓抑和CCABG術(shù)后復(fù)溫已被證明是急性腎損傷的危險(xiǎn)因素[20]。此外，OnP-BHCABG術(shù)后MI再發(fā)率和低心排綜合征發(fā)生率較低，可使腎臟免受因循環(huán)不穩(wěn)定引起的灌注不足所造成的損傷。此前，有研究提出OnP-BHCABG通過避免心臟停搏所引起的缺血再灌注損傷相關(guān)炎癥因子的釋放，從而在手術(shù)過程中減輕對(duì)重要器官的損傷。但Rothenburger等[22]研究結(jié)果表明心臟手術(shù)本身和體外循環(huán)都能誘導(dǎo)炎癥和抗炎免疫反應(yīng)，炎癥和抗炎遞質(zhì)之間的失衡才是術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的關(guān)鍵。Narayan等[23]在術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)OnP-BHCABG組和CCABG組白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8和白細(xì)胞介素-10，兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這一結(jié)果表明OnP-BHCABG對(duì)腎臟的保護(hù)作用可能主要是通過減少缺血再灌注損傷和低灌注損傷來(lái)實(shí)現(xiàn)的，而并非是由于減輕了炎癥反應(yīng)。

4 不完全血運(yùn)重建率

OnP-BHCABG能否實(shí)現(xiàn)完全的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是一個(gè)值得關(guān)注的問題，這關(guān)系到患者的術(shù)后長(zhǎng)期生存效果。Takagi等[24]研究表明，完全血運(yùn)重建與長(zhǎng)期生存密切相關(guān)。Erkut等[11]研究結(jié)果表明，OnP-BHCABG組和CCABG組不完全血運(yùn)重建發(fā)生率無(wú)顯著差異。Afrasiabirad等[25]認(rèn)為OnP-BHCABG可以通過體外循環(huán)的支持提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，增加心臟對(duì)術(shù)中移位的耐受性，為手術(shù)者提供更好的靶血管暴露和手術(shù)空間，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)術(shù)中完全的血運(yùn)重建。但一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示，與CCABG相比，OnP-BHCABG患者發(fā)生不完全血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[26]。然而，該meta分析結(jié)果提示其所包含的研究之間存在顯著的異質(zhì)性，文中未對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行綜合分析確定其來(lái)源，因此這一結(jié)論的準(zhǔn)確性仍有待驗(yàn)證。

5 長(zhǎng)期生存率

Prifti等[10]對(duì)接受OnP-BHCABG或CCABG的141名患者的平均隨訪時(shí)間為(42±7)個(gè)月，OnP-BHCABG術(shù)后1、3和5 a生存率分別為90%、82%和71%，而CCABG術(shù)后1、3和5 a生存率分別為89%、83%和73%，兩種手術(shù)方式術(shù)后長(zhǎng)期生存率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Tsai等[19]隨訪結(jié)果表明，兩種手術(shù)方式術(shù)后2、4、6、8 a生存率比較無(wú)明顯差異。Zhu等[15]隨訪結(jié)果也表明，OnP-BHCABG和CCABG術(shù)后12 a生存率比較無(wú)顯著差異。Kim等[8]和Narayan等[23]研究結(jié)果也與上述結(jié)果相似。

6 總結(jié)

OnP-BHCABG是一種具有發(fā)展前景的實(shí)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的手術(shù)方式，該手術(shù)方式的臨床效益仍需開展更多的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。