張霞，劉方

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

腦卒中為神經(jīng)系統(tǒng)常見的一種腦血管疾病，具有發(fā)病急和病死率高等臨床特點，會對正常腦組織和神經(jīng)功能造成一定損傷，引發(fā)肺炎及壓力性損傷等并發(fā)癥[1-2]。重癥監(jiān)護室(Intensive Care Unit，ICU)救治在腦卒中患者的治療及恢復方面起重要作用[3]。集束化護理是以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)的一種護理及治療措施，其目的在于提供患者最全面優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，提高整體護理質(zhì)量，有助于患者康復，近年來被廣泛運用于多個領(lǐng)域的臨床護理[4-5]。本研究探討集束化護理在腦卒中患者護理中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年3月于鄭州大學第五附屬醫(yī)院ICU治療的96例腦卒中患者，按照隨機數(shù)表法分為常規(guī)護理組和集束化護理組，各48例。常規(guī)護理組：男27例，女21例；年齡44～77歲，平均(60.13±8.95)歲；體質(zhì)量42～78 kg，平均(58.91±9.74)kg；腦出血19例，腦梗死29例。集束化護理組：男25例，女23例；年齡46～75歲，平均(59.86±8.72)歲；體質(zhì)量43～78 kg，平均(58.76±9.62)kg；腦出血20例，腦梗死28例。兩組年齡、性別、體質(zhì)量及疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。患者及家屬知曉本研究，簽署知情同意書。本研究經(jīng)鄭州大學第五附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入排除標準(1)納入標準：①經(jīng)臨床確診為腦卒中；②住院時間在2周以上。(2)排除標準：①入組前已發(fā)生誤吸或壓力性損傷；②存在較嚴重器官功能障礙；③精神異常；④認知障礙。

1.3 護理方法

1.3.1常規(guī)護理組 接受常規(guī)護理。(1)全面監(jiān)測患者生命體征，對其引流管、呼吸機進行定期檢查，以防引流管脫落或造成患者感染。(2)每隔1 h采用平臥和側(cè)臥兩種方式交替為患者翻身，預防發(fā)生壓力性損傷。(3)用溫水為患者擦浴，保持皮膚清潔、床單平整及病房環(huán)境安全，并調(diào)節(jié)好病房溫度及濕度。(4)保證患者營養(yǎng)充足，能進食者給予全流質(zhì)或半流質(zhì)食物，不能進食者留置胃管。

1.3.2集束化護理組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上接受集束化護理。(1)日常生活功能鍛煉：除了對患者進行常規(guī)的康復訓練外，根據(jù)其功能障礙的具體情況設(shè)計個性化功能鍛煉計劃，指導患者進行健側(cè)肢體的主動運動，并適當給予負荷運動；患肢則給予科學按摩并合理協(xié)助患者進行簡單的被動運動，包括旋轉(zhuǎn)和握拳等。(2)翻身管理：結(jié)合患者機體狀況制定翻身計劃，制作翻身護理記錄表以預防壓力性損傷，準確記錄患者翻身時間、皮膚和體位情況，并進行嚴格交接班；通常間隔1～2 h翻身1次，交替取健側(cè)臥位、橫位及仰臥位，高危患者0.5～1 h翻身1次，翻身時動作輕柔，移動患者時先抬起其身體，切勿強行拖拽，造成患者皮膚損傷。(3)減壓護理：對于患者受壓骨隆突處進行重點護理和定期清潔，可預防性使用敷料貼、軟枕或氣墊床等合適的設(shè)施減輕局部受壓，防止剪切力與摩擦力，保護受壓部位皮膚。(4)氣道管理：依據(jù)患者氣道情況進行合理濕化、祛痰，痰液難以排出者給予機器輔助措施；對患者口腔pH值進行檢測，根據(jù)檢測結(jié)果為其選擇合適的漱口液，以保證患者口腔清潔。(5)營養(yǎng)支持：全面評估患者的營養(yǎng)情況并為其制定科學合理的飲食計劃，早期給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，后期胃腸功能恢復后可適當給予流質(zhì)食物，后逐漸過渡到正常食譜，充分保證營養(yǎng)均衡。(6)心理支持：通過有效的溝通交流、加強健康宣教等方式，對患者存在的疑惑進行解答，進而改善患者的消極情緒，增強其對治療信心。

1.4 觀察指標

1.4.1神經(jīng)功能缺損 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[6]評估患者的神經(jīng)功能，由15個神經(jīng)功能檢查項目組成，其中輕度卒中為0～4分，中度卒中為 5～20分，重度卒中≥21分，總分為42分，評分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴重。

1.4.2運動功能 采用選擇性功能動作評估(selective functional movement assessment，SFMA)[7]患者的運動功能，包含15項關(guān)于四肢各關(guān)節(jié)的運動功能情況，分數(shù)越高表示運動功能越好。

1.4.3抑郁焦慮情緒 抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)和焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)評估患者抑郁焦慮情緒，包括20項自評條目，每個條目采用Likert 5級評分法，總分為80分，標準分在50分以下為正常，50～59分為輕度焦慮或抑郁，60～69分為中度焦慮或抑郁，70分以上為重度焦慮或抑郁，得分越高表示焦慮或抑郁程度越重[8]。

1.4.4ICU監(jiān)護時間、拔管時間、誤吸和壓力性損傷發(fā)生率 統(tǒng)計患者ICU監(jiān)護時間、拔管時間、誤吸和壓力性損傷發(fā)生率，時間越短、發(fā)生率越低，說明效果越理想。

1.4.5護理滿意度 在患者轉(zhuǎn)出ICU后通過問卷調(diào)查方式填寫，主要從護理人員的專業(yè)技能、護理的整體質(zhì)量及患者依從性等方面進行評分。滿分為0～100分，分數(shù)>80分為滿意。護理滿意度為滿意例數(shù)除以總例數(shù)[9]。

2 結(jié)果

2.1 NIHSS和SFMA評分干預前，兩組NIHSS及SFMA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組NIHSS評分均較干預前降低，SFMA評分均較干預前升高，且集束化護理組NIHSS評分低于常規(guī)護理組，SFMA評分高于常規(guī)護理組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后NIHSS和SFMA評分比較分)

2.2 SDS和SAS評分干預前，兩組SDS、SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組SDS、SAS評分均較干預前降低，且集束化護理組SDS、SAS評分均低于常規(guī)護理組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后SDS、SAS評分比較分)

2.3 ICU監(jiān)護時間及拔管時間集束化護理組ICU監(jiān)護時間和拔管時間均短于常規(guī)護理組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組ICU監(jiān)護時間及拔管時間比較

2.4 誤吸、壓力性損傷發(fā)生率及護理滿意度集束化護理組誤吸、壓力性損傷發(fā)生率均低于常規(guī)護理組，護理滿意度高于常規(guī)護理組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組誤吸、壓力性損傷發(fā)生率及護理滿意度 比較[n(%)]

3 討論

腦卒中是具有高患病率、高致殘率及高病死率等特點的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多發(fā)于老年群體，會損害患者的神經(jīng)及運動功能，導致患者臥床，進而易引發(fā)誤吸、壓力性損傷等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[10-11]。因此，臨床護理工作的重點在于改善腦卒中患者的神經(jīng)及運動功能，預防和減少誤吸壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。常規(guī)護理工作不具備規(guī)范性及系統(tǒng)化的管理，患者往往得不到最佳的護理服務(wù)，對其預后的積極影響作用較小[13]。而集束化護理通過將循證醫(yī)學引入臨床護理工作中，結(jié)合個性化及系統(tǒng)化的護理干預方式對患者各危險因素進行綜合護理，在改善患者預后和促進其康復方面顯示出良好的臨床效果[14]。

本研究結(jié)果顯示，兩組干預后NIHSS、SFMA、SDS及SAS評分均有所改善，集束化護理組改善程度優(yōu)于常規(guī)護理組，由此可知，對腦卒中患者采用集束化護理干預不僅可以明顯改善其神經(jīng)功能及運動功能，還能有效緩解其焦慮抑郁等負面情緒。集束化護理不僅注重患者的常規(guī)康復訓練，還會根據(jù)患者功能障礙的具體情況設(shè)計個性化的功能鍛煉計劃，進而有效改善患者的神經(jīng)功能缺損及運動功能[15]。腦卒中患者由于自身病情復雜等原因容易產(chǎn)生焦慮抑郁等負面情緒，進而對其治療也會產(chǎn)生相應影響。而集束化護理能夠根據(jù)患者自身實際情況采取有針對性的心理輔導，滿足患者對病情的認知需求，使患者對自身病情有更加全面的了解，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，從而有效緩解其焦慮抑郁等情緒[16]。此外，本研究結(jié)果顯示，集束化護理組ICU監(jiān)護時間和拔管時間均短于常規(guī)護理組，與彭宇等[17]研究結(jié)果一致，表明集束化護理干預可以有效縮短腦卒中患者ICU監(jiān)護時間和拔管時間。

誤吸和壓力性損傷是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥，如果患者發(fā)生誤吸后不能及時吐出反流物或者吞下攝入物，極易引發(fā)呼吸窘迫綜合征，甚至死亡。而壓力性損傷是由于局部組織長期缺氧缺血造成皮膚潰爛，會加劇患者病情[10]。因此，預防誤吸和壓力性損傷在腦卒中患者的臨床治療及預后康復中顯得極其重要。本研究結(jié)果顯示，集束化護理組誤吸、壓力性損傷發(fā)生率均低于常規(guī)護理組，表明集束化護理能夠有效降低腦卒中患者誤吸及壓力性損傷的發(fā)生率。推測原因可能在于集束化護理會依據(jù)每位患者的具體病情和需求制定個性化的護理措施，從體位干預、氣道管理、營養(yǎng)支持等多方面對患者進行有計劃的護理工作，遵從循證護理理念，不斷更新規(guī)范護理內(nèi)容，從而減少誤吸、壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，有效促進患者康復[18]。王潔[19]研究同樣表明，集束化護理可以明顯減少腦卒中患者誤吸、壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)集束化護理組患者護理滿意度高于常規(guī)護理組，進一步表明集束化護理深受患者認可，有利于建立良好的護患關(guān)系，提高患者的依從性。

綜上所述，將集束化干預應用于腦卒中患者臨床護理中，能有效改善患者的神經(jīng)功能及運動功能，緩解其焦慮抑郁等負面情緒，降低誤吸、壓力性損傷發(fā)生率，縮短ICU監(jiān)護時間及拔管時間，提高患者護理滿意度，值得臨床推廣。