邱海燕 劉榮麗 李亞楠

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū) 450007

吞咽功能障礙是腦梗死后常見的并發(fā)癥之一，是指口腔無(wú)法將液體或食物送至胃內(nèi)，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、進(jìn)食困難、吸入性肺炎、免疫力下降等，延長(zhǎng)治療時(shí)間，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)［1-3］。腦梗死合并吞咽功能障礙中約有38%患者病情可進(jìn)展為肺炎，其中因肺炎死亡者約占4%［4-5］。早期充分了解腦梗死患者并發(fā)吞咽功能障礙的相關(guān)影響因素，制定針對(duì)性的干預(yù)措施，是避免或降低吞咽功能障礙發(fā)生的重要手段。為此，本研究分析腦梗死患者并發(fā)吞咽功能障礙的相關(guān)影響因素，并提出預(yù)防性護(hù)理措施，為臨床降低吞咽功能障礙發(fā)生提供參考，信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年2月至2020年3月本院接診的104例腦梗死患者臨床資料，男55例，女49例；年齡范圍61～85歲，年齡（71.84±3.12）歲；病程范圍6～14 d，病程（10.24±1.21）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI或顱腦CT檢查確診為腦梗死；能夠配合評(píng)定吞咽功能；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）＞12分；首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：感覺性失語(yǔ)、聾啞患者；肺部感染；嚴(yán)重心肺功能不全；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；既往存在吞咽功能障礙或影響吞咽功能疾??；嚴(yán)重骨骼疾??；患病前生活不能自理；智力低下；精神疾患；既往有咽喉疾病史；臨床資料不完整。

1.2 方法 由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)告知患者研究意義、目的，指導(dǎo)患者填寫問卷，當(dāng)場(chǎng)填寫，當(dāng)場(chǎng)回收，確保問卷調(diào)查內(nèi)容的真實(shí)性和有效性，收集入組患者年齡、既往病史（冠心病、高血壓、糖尿病等）、是否存在吞咽功能障礙、性別、文化程度、病灶位置、牙齒缺失、吸煙、飲酒、進(jìn)食情況（進(jìn)食依賴、食物類型、進(jìn)食時(shí)間）等資料。根據(jù)依據(jù)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估吞咽功能，取端坐位，口服溫開水30 ml，觀察在此期間吞咽功能情況。無(wú)嗆咳現(xiàn)象，能順利地一次性咽下為1級(jí)；無(wú)嗆咳現(xiàn)象，分2次及以上咽下為2級(jí)；有嗆咳現(xiàn)象，但能一次性咽下為3級(jí)；有嗆咳現(xiàn)象，分2次及以上咽下為4級(jí)；有頻繁的嗆咳現(xiàn)象，不能全部咽下為5級(jí)。3～5級(jí)，表示存在吞咽功能障礙。

1.3 觀察指標(biāo) 分析腦梗死患者并發(fā)吞咽功能障礙的相關(guān)影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，用（±s）表示呈正態(tài)分布的計(jì)量資料；以例（%）表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，多因素分析使用logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 104例腦梗死患者中存在吞咽功能障礙22例（21.15%），無(wú)吞咽功能障礙82例（78.85%）。吞咽功能障礙組年齡＞75歲、腦干、多發(fā)性病灶、進(jìn)食時(shí)間＞30 min、牙齒缺失＞6顆、固體食物、喂食占比高于無(wú)吞咽功能障礙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組性別、文化程度、吸煙、飲酒等相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 多因素分析 多因素logistic回歸分析顯示，年齡＞75歲、腦干、多發(fā)性病灶、進(jìn)食時(shí)間＞30 min、牙齒缺失＞6顆、固體食物、喂食是腦梗死患者并發(fā)吞咽功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05且OR≥1），見表2。

3 討 論

腦梗死后會(huì)有部分患者并發(fā)吞咽功能障礙，吞咽進(jìn)食是由大腦、顱神經(jīng)、腦干、小腦以及其他吞咽放射弧構(gòu)件協(xié)同完成，是維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)、保持健康的重要環(huán)節(jié)，上述任何一個(gè)環(huán)節(jié)受損均可造成吞咽功能障礙［6-8］。吞咽功能障礙輕時(shí)可誘發(fā)反復(fù)發(fā)熱、飲水嗆咳，影響進(jìn)食效果，重則誘發(fā)窒息、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等，影響患者整體機(jī)能恢復(fù)，同時(shí)會(huì)因攝取食物、液體不足，無(wú)法滿足機(jī)體所需，出現(xiàn)饑餓感、虛弱無(wú)力，影響其精神狀態(tài)以及睡眠期情況，不利于預(yù)后恢復(fù)［9-11］。

本研究結(jié)果顯示，年齡＞75歲、腦干、多發(fā)性病灶、進(jìn)食時(shí)間＞30 min、牙齒缺失＞6顆、固體食物、喂食是腦梗死患者并發(fā)吞咽功能障礙的的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。①隨著年齡增長(zhǎng)機(jī)體會(huì)發(fā)生退行性變化，尤其是高齡患者神經(jīng)末梢感受器的敏感性降低，削弱食管功能和咽喉功能，甚至?xí)l(fā)生結(jié)構(gòu)性改變，減緩?fù)萄蔬^程，影響吞咽功能的協(xié)調(diào)和啟動(dòng)，增加吞咽功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［12-13］。②多發(fā)性病灶患者的梗死面積相對(duì)較大，增加皮層下白質(zhì)內(nèi)與吞咽支配相關(guān)的傳導(dǎo)纖維束、皮層或腦干的吞咽中樞等與吞咽障礙相關(guān)神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷風(fēng)險(xiǎn)，易誘發(fā)吞咽功能障礙［14-15］。③牙齒缺失＞6顆會(huì)影響口腔的咀嚼吞咽功能，而進(jìn)食固體食物時(shí)可能會(huì)引起食物嵌頓，誘發(fā)吞咽功能障礙。④喂食患者會(huì)因擔(dān)心或害怕過快進(jìn)食出現(xiàn)誤吸、嗆咳等，制約其進(jìn)食時(shí)間，進(jìn)食花費(fèi)時(shí)間更多，同時(shí)患者易因擔(dān)心誤吸產(chǎn)生恐懼感，影響進(jìn)食，減少進(jìn)食液體量，易引起脫水，造成口腔內(nèi)缺乏足夠的唾液，增加咀嚼難度，食物難以形成食團(tuán)，增加吞咽次數(shù)，增加吞咽功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。⑤腦干部位神經(jīng)纖維密集，存在較多與吞咽有關(guān)的神經(jīng)團(tuán)，該部位發(fā)生梗死，易增加吞咽功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

表1 104例腦梗死患者并發(fā)吞咽功能障礙相關(guān)影響因素的單因素分析（例）

表2 104例腦梗死患者并發(fā)吞咽功能障礙相關(guān)影響因素的多因素分析

結(jié)合上述各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，可從以下幾個(gè)方面實(shí)施干預(yù)：①護(hù)理人員積極與患者溝通，告知腦梗死后吞咽功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)生機(jī)制、危害、危險(xiǎn)因素、干預(yù)和治療方法等，引起患者及其家屬重視。叮囑患者盡可能取坐位進(jìn)食，促進(jìn)食物下行，條件允許下盡量讓患者自主進(jìn)食，進(jìn)食過程中避免與患者交談，控制進(jìn)食時(shí)間。②避免進(jìn)食刺激性食物，按照患者的喜好、平衡膳食的比例和種類選擇不易引起誤吸且易吞咽食物，如雞蛋羹、藕粉等，細(xì)嚼慢咽，以免嗆咳。③加強(qiáng)吞咽功能訓(xùn)練，詳細(xì)講解、示范吞咽功能訓(xùn)練方式，即吞咽動(dòng)作、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、頸部功能訓(xùn)練、空咽訓(xùn)練等，叮囑家屬監(jiān)督患者訓(xùn)練，以改善吞咽功能，盡早恢復(fù)其進(jìn)食能力。

綜上所述，年齡＞75歲、腦干、多發(fā)性病灶、進(jìn)食時(shí)間＞30 min、牙齒缺失＞6顆、固體食物、喂食是腦梗死患者并發(fā)吞咽功能障礙的的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床需針對(duì)各危險(xiǎn)因素加強(qiáng)護(hù)理措施干預(yù)，以避免吞咽功能障礙發(fā)生。