朱松

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院心外監(jiān)護(hù)室，河南 473000

近年來(lái)，隨著人們物質(zhì)生活水平的不斷提高，因營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩造成的冠心病發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，導(dǎo)致手術(shù)患者相應(yīng)增多。非體外循環(huán)下心臟搭橋術(shù)是臨床治療嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變的有效方法之一，與傳統(tǒng)體外循環(huán)手術(shù)相比，具有手術(shù)時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，已被廣泛應(yīng)用于臨床［1-2］。該術(shù)式操作難度大，對(duì)護(hù)理要求較高，加之患者普遍存在認(rèn)知低下、依從性差等現(xiàn)象，對(duì)手術(shù)及預(yù)后造成不同程度影響［3-4］。隨著醫(yī)療理念轉(zhuǎn)變，患者對(duì)護(hù)理工作的要求不斷上升，傳統(tǒng)護(hù)理模式難以滿足患者個(gè)體化護(hù)理需求。在此背景下，個(gè)體化護(hù)理干預(yù)因其針對(duì)性強(qiáng)、適用性廣等特點(diǎn)逐漸受到臨床重視，已在腎結(jié)石術(shù)后、急性心肌梗死等患者護(hù)理中取得良好效果［5-6］。本研究就個(gè)體化護(hù)理干預(yù)對(duì)非體外循環(huán)下心臟搭橋術(shù)患者遵醫(yī)行為及術(shù)后并發(fā)癥的影響展開(kāi)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月至2020年5月在本院行非體外循環(huán)下心臟搭橋術(shù)患者92例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組46例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。對(duì)照組男24例，女22例；年齡范圍為45～77歲，年齡（61.48±5.31）歲；紐 約 心 臟 病 學(xué) 會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)15例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例，糖尿病13例。觀察組男23例，女23例；年齡范圍為46～78歲，年齡（61.73±5.84）歲；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)16例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?7例，糖尿病12例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病基層管理路徑專家共識(shí)（建議稿）》［7］中相關(guān)診斷，具有非體外循環(huán)下心臟搭橋術(shù)指征；均為擇期手術(shù)；簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)手術(shù)不耐受；凝血功能障礙；心肌擴(kuò)張、肥厚等；有精神疾患、認(rèn)知障礙者。

1.3 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，術(shù)前常規(guī)宣教（包括疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)、解答疑惑、手術(shù)配合指導(dǎo)等），術(shù)前準(zhǔn)備（禁食12 h，禁飲4 h），術(shù)后體征監(jiān)測(cè)、基礎(chǔ)護(hù)理等。觀察組實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù)：（1）深化健康教育。入院后，整合患者資料，對(duì)患者病情、文化程度、健康知識(shí)掌握程度進(jìn)行評(píng)估，制定個(gè)體化護(hù)理干預(yù)方案（包括心理干預(yù)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后康復(fù)）。采取一對(duì)一方式講解冠心病、非體外循環(huán)下心臟搭橋術(shù)相關(guān)知識(shí)、治療優(yōu)勢(shì)及效果，讓患者認(rèn)識(shí)到護(hù)理配合的重要性。（2）心理干預(yù)。根據(jù)患者心理狀態(tài)，利用心理學(xué)專業(yè)知識(shí)給予心理干預(yù)，通過(guò)語(yǔ)言安慰、動(dòng)作安撫、音樂(lè)療法緩解患者負(fù)性情緒，避免談?wù)撁舾性掝}，鼓勵(lì)家屬給予最大化親情關(guān)懷，多陪伴患者，增加有效交流。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。①術(shù)前1周開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，給予糜蛋白酶聯(lián)合硫酸特布他林霧化吸入，3次/d；②對(duì)合并糖尿病患者術(shù)前給予二甲雙胍等降糖藥物，合并高血壓者給予硝酸甘油等降壓藥物，每日監(jiān)測(cè)血糖、血壓，并控制在正常范圍；③術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間分別為6 h、2 h，避免發(fā)生低血糖。（4）術(shù)中配合。核對(duì)患者信息后，提前調(diào)整好手術(shù)室溫濕度，加溫預(yù)輸液體，協(xié)助患者擺放體位，背部墊一軟枕，建立好靜脈通道后固定，避免受壓；麻醉前采用正性暗示法，幫助患者放松，術(shù)中連接保溫毯，確?；颊唧w溫36℃以上。（5）術(shù)后康復(fù)。①密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、血糖等，觀察尿色、尿量，每2 h翻身拍背，霧化吸入促進(jìn)排痰；②定時(shí)捏擠引流管，保持引流通暢，避免管道受壓、扭曲，引流量＞200 ml/h時(shí)考慮出血可能，及時(shí)通報(bào)醫(yī)生處理，術(shù)后48～72 h拔除引流管；③每日測(cè)空腹血糖，血糖偏高時(shí)給予降糖藥物，術(shù)后3 h即可拔除氣管插管，盡早從ICU轉(zhuǎn)至普通病房；④術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管后給予少量溫水試飲，未出現(xiàn)胃腸不適可給予流食，如有不適及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方式；⑤術(shù)后第1天可自主進(jìn)行床上活動(dòng)，耐受者可在護(hù)理人員指導(dǎo)下下床活動(dòng)，以不產(chǎn)生疲勞感為宜；⑥囑患者穿寬松、柔軟衣物，保持床單、衣物干燥整潔，用餐前后用生理鹽水漱口，早晚擦拭皮膚，做好個(gè)人衛(wèi)生。兩組均持續(xù)干預(yù)至患者出院前。

1.4 觀察指標(biāo) 于患者出院前評(píng)價(jià)兩組患者遵醫(yī)行為，并比較兩組康復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥。（1）遵醫(yī)行為：參照祝秋萍等［8］制定的冠心病患者遵醫(yī)行為量表，自制遵醫(yī)行為調(diào)查問(wèn)卷，其Cronbach’sα系數(shù)為0.848，重測(cè)效度為0.854，包括情緒控制、健康行為、治療與護(hù)理配合、應(yīng)對(duì)方式4項(xiàng)，每項(xiàng)總分100分，評(píng)分越高，遵醫(yī)行為越好。由2名護(hù)理人員分別進(jìn)行評(píng)估、分析數(shù)據(jù)，計(jì)算平均值，最終統(tǒng)計(jì)學(xué)系統(tǒng)計(jì)算，保障數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。（2）康復(fù)情況：記錄兩組患者術(shù)后拔管時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。（3）術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性潰瘍、心律失常、肺部感染、低氧血癥并發(fā)癥的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 遵醫(yī)行為 觀察組患者情緒控制、健康行為、治療與護(hù)理配合、應(yīng)對(duì)方式評(píng)分均高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），具體見(jiàn)表1。

2.2 康復(fù)情況 觀察組患者術(shù)后拔管時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），具體見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.392，P=0.020），詳見(jiàn)表3。

3 討 論

隨著冠心病發(fā)病率不斷上升，非體外循環(huán)下心臟搭橋術(shù)患者人數(shù)相應(yīng)增多，由于該術(shù)式對(duì)操作水平要求較高，為確保手術(shù)順利完成，提高患者預(yù)后，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)尤為重要［9］。由于患者個(gè)體特征不同，包括病情嚴(yán)重程度、健康知識(shí)掌握程度、文化水平及家庭情況等，因此不同患者對(duì)護(hù)理需求也不盡相同，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況區(qū)別實(shí)施護(hù)理干預(yù)［10］。

表1 兩組非體外循環(huán)下心臟搭橋術(shù)患者遵醫(yī)行為評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組非體外循環(huán)下心臟搭橋術(shù)患者遵醫(yī)行為評(píng)分比較（分，±s）

注：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù)

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)46 46情緒控制81.45±6.53 90.75±5.46 7.410＜0.001健康行為82.16±5.42 90.86±5.34 7.755＜0.001治療與護(hù)理配合84.53±6.05 93.62±4.27 8.326＜0.001應(yīng)對(duì)方式78.82±6.95 88.23±6.24 6.833＜0.001

表2 兩組非體外循環(huán)下心臟搭橋術(shù)患者康復(fù)情況比較（±s）

注：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù)

表3 兩組非體外循環(huán)下心臟搭橋術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]組別對(duì)照組觀察組例數(shù)46 46應(yīng)激性潰瘍4（8.70）1（2.17）心律失常2（4.35）1（2.17）肺部感染2（4.35）0（0.00）低氧血癥3（6.52）1（2.17）總計(jì)11（23.91）3（6.52）組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)46 46拔管時(shí)間（h）7.46±1.75 5.23±1.14 7.242＜0.001 ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間（d）2.63±0.82 1.91±0.65 4.667＜0.001下床活動(dòng)時(shí)間（d）3.42±0.64 2.15±0.37 11.652＜0.001住院時(shí)間（d）13.28±2.55 10.89±1.67 5.318＜0.001注：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù)

本研究中，觀察組患者情緒控制、健康行為、治療與護(hù)理配合、應(yīng)對(duì)方式評(píng)分均高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后拔管時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，說(shuō)明個(gè)體化護(hù)理干預(yù)能夠有效改善非體外循環(huán)下心臟搭橋術(shù)患者的遵醫(yī)行為，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。分析原因，常規(guī)護(hù)理措施大多根據(jù)科室臨床共性實(shí)施，缺乏針對(duì)性，但患者存在個(gè)體差異，難以滿足患者不同護(hù)理需求，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量欠佳。個(gè)體化護(hù)理干預(yù)與常規(guī)護(hù)理最大區(qū)別在于其充分考慮患者的個(gè)體差異性，為患者量身定制護(hù)理方案，以最大限度滿足患者護(hù)理需求［11-12］。本研究于術(shù)前綜合評(píng)估患者一般情況，充分尊重患者個(gè)體特征，給予針對(duì)性健康教育，有效滿足患者對(duì)健康知識(shí)、疾病、治療及護(hù)理等認(rèn)知需求，提高其對(duì)治療與護(hù)理的配合度。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備中禁食、禁飲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易造成胃腸不適，引起應(yīng)激反應(yīng)。研究表明，強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)手術(shù)造成影響，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且不利于術(shù)后康復(fù)［13］。同時(shí)，大部分患者伴有負(fù)性情緒，加之手術(shù)刺激，導(dǎo)致腎上腺素過(guò)度分泌，增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［14］。個(gè)體化護(hù)理干預(yù)通過(guò)優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備、加強(qiáng)心理干預(yù)、提高術(shù)中配合等措施改善患者機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，緩解焦慮、緊張情緒，提高患者術(shù)中舒適度，有效提高手術(shù)安全性，改善預(yù)后［15］。個(gè)體化護(hù)理干預(yù)通過(guò)術(shù)后病情監(jiān)測(cè)、呼吸護(hù)理、引流及管道護(hù)理、活動(dòng)指導(dǎo)、個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo)等措施，規(guī)避各種危險(xiǎn)因素，最大限度降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，從而加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，使患者早日出院。

綜上所述，個(gè)體化護(hù)理干預(yù)可提高非體外循環(huán)下心臟搭橋術(shù)患者的遵醫(yī)行為，減少術(shù)后并發(fā)癥，并促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

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