小腸間質(zhì)瘤合并肝轉(zhuǎn)移的臨床診治（附1 例個案報告）

陳國梁，侍新宇，姚慧慧，武冠廷，顧 聞，萬岱維，汪 良，何宋兵

（1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部，江蘇 蘇州 215123；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 215006）

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor,GIST）是起源于形態(tài)和免疫表型與Cajal間質(zhì)細胞相似細胞的一類腫瘤。GIST年發(fā)病率在(11～14.5)/100萬，占所有胃腸道腫瘤的1%～3%[1-2]。發(fā)生在胃腸道的原發(fā)性GIST，因表現(xiàn)出癥狀而被診斷的占69%，術(shù)中意外診斷的占21%，其余10%因尸檢發(fā)現(xiàn)。CD117是c-kit原癌基因表達的蛋白，作為一種酪氨酸激酶生長因子受體，是GIST特異的免疫組織標志物之一。組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)染色與其他免疫標記物，包括CD34、DOG1、平滑肌肌動蛋白（SMA）、S100蛋白和結(jié)蛋白的應(yīng)用，有助于GIST同其他原發(fā)性的胃腸道間充質(zhì)腫瘤的鑒別診斷。GIST可以發(fā)生在從食管到直腸的胃腸道的任何位置，但小腸是第二常見的受累部位（30%～40%）[3]。由于小腸GIST發(fā)病率相對較低，癥狀無特異性且多變，影像學(xué)表現(xiàn)也多種多樣，從而導(dǎo)致小腸GIST診治的延遲或誤診[4]。

GIST最常見的轉(zhuǎn)移部位是肝臟和腹膜，其中15%～20%可發(fā)生同時性肝轉(zhuǎn)移，另有約25%的患者可出現(xiàn)異時性肝轉(zhuǎn)移。因為小腸GIST的生物學(xué)行為往往異于其病理分期，一般僅有3%～38%組織學(xué)檢驗呈惡性，卻多達68%的GIST發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，且癥狀表現(xiàn)不典型，往往在小腸GIST還未出現(xiàn)臨床癥狀的情況下就已經(jīng)出現(xiàn)了肝臟的轉(zhuǎn)移灶，常因體檢意外發(fā)現(xiàn)，因而容易導(dǎo)致誤診和誤判，給小腸GIST合并肝轉(zhuǎn)移的治療造成了困難。Seesing等[5]研究認為，R0切除是影響預(yù)后的獨立因素之一，在病理診斷明確的基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)積極行手術(shù)切除。

本文我們通過對我科收治的1 例小腸間質(zhì)瘤伴肝轉(zhuǎn)移患者的臨床資料進行分析，試圖通過我們的報道及對以往研究的回顧，旨在幫助了解小腸GIST肝轉(zhuǎn)移患者的治療方法和改善預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男性，28歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)小腸腫塊伴肝占位一周”入院。患者1 周前體檢查腹部CT示：左下腹小腸區(qū)不規(guī)則軟組織腫塊，肝左葉占位。后患者入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查胸腹部增強CT示：左下腹小腸區(qū)見不規(guī)則軟組織腫塊，考慮惡性腫瘤可能；肝臟左葉占位兩枚：轉(zhuǎn)移瘤待排；肝右葉及右腎小囊腫。胃鏡檢查示：淺表性胃炎；腸鏡檢查未見明顯異常。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予補液、補鐵等治療后出院。

患者為求進一步診治至我院消化內(nèi)科行全麻下小腸鏡檢查，經(jīng)口小腸鏡檢查見空腸距幽門50 cm有一巨大新生物，呈菜花樣，表面高低不平，活檢質(zhì)脆，易出血，活檢后予去甲腎上腺素稀釋液沖洗止血，余所見食管、胃、十二指腸未見明顯潰瘍、狹窄及隆起性病變（圖1）。經(jīng)肛小腸鏡檢查所見結(jié)腸、回腸未見明顯潰瘍、狹窄及隆起性病變。術(shù)后予半流質(zhì)飲食，抑酸護胃、止血、補液等輔助治療。術(shù)后活檢病理報告顯示（空腸距幽門50 cm黏膜）GIST，局灶腺上皮低級別上皮內(nèi)瘤變（圖2）。免疫病理I20-05891：瘤細胞CK（-），EMA（-），CD117（+），DOG-1（+），SMA（-），S100（-），Desmin（-），Ki-67（+，30%）。

后我科以“小腸腫物，肝占位待查：惡性腫瘤”收住入院，病程中患者無腹痛腹瀉、黃疸、惡心嘔吐、黑便便血等不適主訴。查體：神清，精神可，輕度貧血貌。鞏膜及全身皮膚無黃染，全身淺淋巴結(jié)未捫及腫大。腹平，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，Murphy征（-），肝脾肋下未及，未觸及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音5 次/min。雙下肢無凹陷性水腫，生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查：甲胎蛋白2.84 μg/L，癌胚抗原1.91 ng/mL，CA199＜2.00 U/mL?？紤]為小腸腫物，肝占位待查。完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后，于2020-07-14行腹腔鏡下小腸部分切除術(shù)＋腹腔鏡下肝部分切除術(shù)＋腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。

術(shù)后解剖標本（圖3），后續(xù)常規(guī)病理顯示：（小腸）GIST（核分裂＞5/50 HPF），局灶壞死，侵及全層，兩切端未見腫瘤累及；（左半肝）考慮GIST轉(zhuǎn)移，切緣未見腫瘤累及；（膽囊）未見腫瘤累及（圖4）。免疫病理：CD117（+），Dog-1（+），CD34（+），SDHB（弱+），Ki-67（約40%+）。

圖3 手術(shù)標本情況（小腸，肝臟和膽囊）

圖4 肝臟腫瘤病理鏡像（HE×40）

病人術(shù)后體征平穩(wěn)，肝功能無明顯異常，恢復(fù)順利，傷口愈合情況理想，于術(shù)后第8天出院（圖5）。3 個月后復(fù)查，患者恢復(fù)情況良好。

圖5 出院時手術(shù)切口情況

2 討論

GIST是一種交界性，具有惡變潛能的非定向分化腫瘤，起源于間葉組織，多見于胃腸道，小腸受累亦不少見，占GIST的30%～40%。發(fā)生于胃腸道以外的GIST較為少見，肝臟原發(fā)性GIST更是極為罕見，因此發(fā)生于肝臟的間質(zhì)瘤多為GIST的轉(zhuǎn)移病灶。根據(jù)文獻預(yù)估GIST肝轉(zhuǎn)移的年發(fā)病率為(1.2～2.6)/100萬，其中的70%為異時性的，即GIST術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移，Chiappa等[6]報道的GIST的術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的時間為4～36 個月，中位時間為12 個月，最長可達32 年。而本病例報告的患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移發(fā)生于GIST同期，更為少見，占胃腸道腫瘤的0.05%～0.24%。

2.1 病因 GIST多發(fā)生于中老年人，40 歲以下患者少見，發(fā)病無性別差異[7]。國內(nèi)有隊列研究顯示，32 例小腸間質(zhì)瘤患者的免疫組化顯示CD117（100%）、CD34（81.2%）、DOG1（93.8%）、SMA（37.5%）、S100（9.4%）和Desmin（6.2%）陽性表達[8]。CD117、DOG1和CD34等免疫學(xué)指標在小腸間質(zhì)瘤患者主要為陽性，另一組數(shù)據(jù)顯示超過75%的人在KIT中顯示突變，另有5%～10%的GIST患者存在與編碼PDGFRA受體酪氨酸激酶相關(guān)的基因突變。酪氨酸激酶家族的原癌基因c-kit或血小板轉(zhuǎn)化生長因子受體-α基因（PDGFRA）基因功能獲得性突變是GIST，也是小腸GIST合并肝轉(zhuǎn)移的重要的分子學(xué)特征。

GIST轉(zhuǎn)移多見于腹腔種植和肝轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移罕見。相較于胃間質(zhì)瘤，小腸間質(zhì)瘤具有更強的侵襲性和更高的危險度，因而也具有更高的肝轉(zhuǎn)移風(fēng)險[9]。這與GIST的生物學(xué)行為有關(guān)，盡管具有惡性組織學(xué)特征的間質(zhì)瘤僅占GIST的1/3左右，但2/3的GIST均可出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時轉(zhuǎn)移灶常多發(fā)，多兩葉肝同時發(fā)生，具體的轉(zhuǎn)移機制目前尚不清楚。先前有專家提出，推測GIST惡性程度和轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)傾向的指標為GIST腫瘤大小和50 HPF下核分裂相的數(shù)目：(1)腫瘤直徑小于2 cm且核分裂相數(shù)目小于5/50 HPF為極低度惡性；(2)腫瘤直徑2～5 cm且核分裂相數(shù)目小于5/50 HPF為低度惡性；(3)腫瘤直徑5～10 cm且核分裂相數(shù)目小于5/50 HPF或直徑小于5 cm核分裂相為(6～10)/50 HPF為中度惡性；(4)直徑大于5 cm且核分裂相大于5/50 HPF或直徑大于10 cm或核分裂相大于10/50 HPF為高度惡性，也有腫瘤較小卻發(fā)生轉(zhuǎn)移的相關(guān)報道。

本例患者腫瘤原發(fā)灶介于2～5 cm，病理報告顯示核分裂相大于5/50 HPF，考慮是中度惡性的GIST伴肝轉(zhuǎn)移，但患者年僅28 歲，而40 歲以下的患者少見，因此這一病例非常罕見，經(jīng)過病史詢問發(fā)現(xiàn)有煙酒等不良嗜好，且因工作需要時常晝夜節(jié)律顛倒，飲食作息習(xí)慣均較差，暴露因素極多，雖然家族史無異常，父母體健，家族中亦無相似患病史，但不能排除遺傳性癌癥易感綜合征的可能，囑患者定期隨訪監(jiān)測。

2.2 臨床表現(xiàn) GIST的常見臨床表現(xiàn)與腫瘤的大小、部位、與腸壁的位置關(guān)系及腫瘤的惡性程度有關(guān)，包括上腹部疼痛不適、腹部包塊、個別患者出現(xiàn)嘔血便血，腸道的梗阻甚至穿孔，多為其首次表現(xiàn)的臨床癥狀，一旦出現(xiàn)往往說明腫瘤侵犯較廣，無特異性臨床表現(xiàn)[10]。因為腫瘤較小，病程時間短，危險度較低，患者大多不能意識到疾病的發(fā)生。即使出現(xiàn)了遠處轉(zhuǎn)移，如肝臟轉(zhuǎn)移，可能依舊缺乏確切的臨床癥狀。本例患者即為體檢發(fā)現(xiàn)的小腸區(qū)不規(guī)則腫塊和肝臟占位。因而GIST伴肝轉(zhuǎn)移的術(shù)前診斷和鑒別診斷往往較為困難，依賴術(shù)后病理。

2.3 診斷 因為本病的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查都缺乏特異性，診斷主要依靠病理組織學(xué)和免疫組化檢查。雖無特異性，但CT檢查有一定的幫助[11]，可表現(xiàn)為腸壁增厚，腸管重疊等[4]。本例患者采用了增強CT來進一步區(qū)分顯現(xiàn)小腸區(qū)域的團塊，對原發(fā)病灶的揭示起到了關(guān)鍵作用。CT檢查也可以對小腸間質(zhì)瘤的良惡性分期起到一定的提示作用，如果腫塊較大，增強CT顯示呈不均勻強化或腫塊內(nèi)有明顯的壞死或液化表現(xiàn)的，以及顯示周圍器官侵犯，遠處轉(zhuǎn)移的，則可考慮為惡性GIST。如果出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，增強CT可以顯示出較為典型的影像學(xué)表現(xiàn)，如“牛眼征”“環(huán)形強化”等。近年來64位螺旋CT的應(yīng)用，可以搜集獲得各向同性的影像信息，以便于多平面重建（MPR），從而確定腫瘤形態(tài)及生長特點，便于判斷與腸道黏膜的位置關(guān)系，觀察周圍血管侵犯和臟器壓迫，了解GIST的定位。同時64位螺旋CT以其薄層快速掃描的技術(shù)特點，可以清晰穩(wěn)定地獲得CTA的圖像。根據(jù)尋航等[12]的研究，準確可靠的CTA可以顯示腫瘤的血供特點，從而幫助GIST的定位和定性診斷，為后面的手術(shù)治療奠定基礎(chǔ)。對于本病例而言，考慮到肝臟占位，懷疑肝臟轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤，在不能判定小腸原發(fā)灶的前提下，可以行肝臟B超，以明確其病變的性質(zhì)。如果多次影像學(xué)檢查陰性，而癥狀明顯，可行CT引導(dǎo)下肝臟穿刺以明確肝臟病變。

內(nèi)鏡活檢病理依舊是小腸間質(zhì)瘤常規(guī)診斷的金標準，纖維小腸鏡和雙氣囊小腸鏡是目前廣泛應(yīng)用的小腸腫瘤診斷工具。鏡下可表現(xiàn)為不同類別的腫塊，帶蒂或者不帶蒂，有時可與黏膜面的潰瘍相通。生長的形式可分為三型：黏膜下型（腔內(nèi)型）：向腔內(nèi)生長；肌壁間型（啞鈴型）：向腔內(nèi)外同時生長；漿膜下型（腔外型）：向漿膜層生長。取活檢后的病理切片可見腫瘤細胞多為不同形態(tài)的梭形細胞，可呈編織狀排列，亦可無明顯排列結(jié)構(gòu)，混雜有片狀或者灶狀的上皮樣細胞。某些GIST患者可表現(xiàn)為細胞稀少而膠原細胞偏多，周圍血管玻璃樣變或黏液樣變。不僅形態(tài)，GIST免疫學(xué)表型也與Cajal間質(zhì)細胞相似，CD117、DOG1和CD34等免疫學(xué)指標大多呈陽性，而S-100陰性可排除神經(jīng)源性，GFAP陰性可排除膠質(zhì)瘤，都對GIST的鑒別診斷起到了重要的幫助。同時Ki-67增殖指數(shù)越高，代表腫瘤的惡性程度越高。

一般而言，在術(shù)前病理明確的基礎(chǔ)上，術(shù)后病理可以更好地驗證術(shù)前的判斷，并為接下來的治療做好準備。本例患者術(shù)前沒有取肝臟的活檢，因此術(shù)后病理的意義更多地在于明確肝臟腫瘤的性質(zhì)，從另一個角度佐證小腸間質(zhì)瘤的診斷。

2.4 治療 手術(shù)治療是GIST伴肝轉(zhuǎn)移的傳統(tǒng)而有效的首選治療方法，腫瘤的完整切除是保障患者生存時間的重要前提[13]。在以伊馬替尼為代表的c-kit和PDGFR-α基因特異性受體為靶點的酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors, TKI）上市后，手術(shù)聯(lián)合伊馬替尼輔助治療的綜合性方案獲得了廣泛的認可。射頻消融和介入治療在治療GIST肝轉(zhuǎn)移時也有一定的適用性[14]。

根據(jù)Seesing等[5]的報道，48 例GIST伴肝轉(zhuǎn)移的患者在接受了術(shù)前術(shù)后的TKI治療后，中位生存時間達到90 個月，1 年生存率為93%，3 年生存率為80%，5 年生存率為76%。進行的多因素分析顯示R0切除是影響預(yù)后的唯一獨立因素，也有報道GIST伴肝轉(zhuǎn)移，不行手術(shù)的生存時間僅為19 個月，無疑表明手術(shù)質(zhì)量在TKI廣泛應(yīng)用后依然是影響患者預(yù)后的決定性要素。但伊馬替尼的意義也不容忽視，如果不使用TKI藥物，GIST伴肝轉(zhuǎn)移的患者的5 年生存率僅30%。而在Seesing等[5]的研究中，在使用了TKI有效的患者中，5 年生存率達到了95%。但如果拒絕手術(shù)，僅口服伊馬替尼對GIST伴肝轉(zhuǎn)移患者進行治療，不僅生存期達不到預(yù)期，僅為48 個月，還有較大的可能短期內(nèi)出現(xiàn)耐藥。因而目前針對小腸間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移的患者的治療還是以手術(shù)結(jié)合靶向藥為主。

2.4.1 手術(shù)治療：因為缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，目前GIST合并肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療尚未形成統(tǒng)一標準。通行的經(jīng)驗為，小腸段的腫瘤依據(jù)其位置和分級決定具體的手術(shù)方式，同其他實體瘤的切除原則相同，應(yīng)完整切除瘤體及其轉(zhuǎn)移或浸潤的組織，由于壁內(nèi)浸潤常較有限，不需要進行擴大解剖切除，以部分切除或楔形切除獲取陰性切緣是指南推薦的切除手段，切緣距腫瘤1 cm左右即可[15]。小腸間質(zhì)瘤有兩個特點，其一是GIST往往只有一層極薄的包膜，甚至無包膜，手術(shù)極易破潰，所以應(yīng)極力避免擠壓造成播散轉(zhuǎn)移[16]。切除的標本亦應(yīng)包在塑料袋內(nèi)移出體外以避免腫瘤溢出及再種植在切口部位。其二是GIST的淋巴轉(zhuǎn)移極少（琥珀酸脫氫酶復(fù)合物功能失活者除外），清掃并非手術(shù)重點，通常不必行廣泛的淋巴結(jié)清掃或擴大根治術(shù)。

對于肝臟轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)原則尚無定論，一般的經(jīng)驗為：在保證殘肝足以供給生命需求的前提下，只要患者基本情況良好，能夠耐受手術(shù)，就應(yīng)該積極切除肝臟轉(zhuǎn)移灶。術(shù)前通過Child分級，吲哚菁綠代謝實驗，肝臟殘留體積測定等方法來推測肝臟儲備功能，預(yù)估切除大小。Ferrero等[17]認為在排除肝臟損害的前提下，保留殘肝在標準肝體積的25%以上都可保證生命需求。此次病例切除了左半肝，約占肝臟的35%，且患者術(shù)前無病毒性肝炎史或肝臟手術(shù)史，術(shù)前肝功能正常，術(shù)后肝功能保存完好。

盡管超過一半的GIST可以完整切除，但如果GIST肝臟轉(zhuǎn)移灶過大，首次手術(shù)難以完整切除，或者切除范圍過大，影響術(shù)后肝功能的恢復(fù)，則可考慮先行口服伊馬替尼以使腫瘤降期，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，提高完整切除率。對于特定的患者，門靜脈栓塞術(shù)（PVE）和肝實質(zhì)離斷聯(lián)合門靜脈結(jié)扎二步法肝切除（ALPPS）可以有效使殘留一側(cè)的肝臟細胞增生，從而增大殘肝體積，保護殘肝功能[18]。

當(dāng)肝臟轉(zhuǎn)移灶難以切除時，可以考慮肝臟移植手術(shù)。肝臟的減瘤手術(shù)則有一定的爭議，在此不做討論。

2.4.2 射頻消融：主要用于小于3 cm的肝臟腫瘤，通過局部熱作用達到毀損腫瘤的目的，對GIST肝轉(zhuǎn)移的患者也有一定的治療價值。在多個臨床試驗中，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用TKI和射頻消融使患者的中位生存期達到90 個月，5 年生存率達到100%，可見對于較小的肝臟轉(zhuǎn)移灶，射頻消融一樣可以起到根治的效果[19-20]。

2.4.3 介入治療：如果傳統(tǒng)治療方法失敗，對于重癥肝轉(zhuǎn)移瘤患者，經(jīng)動脈栓塞化療治療（TACE）將成為一種選擇。盡管傳統(tǒng)認為GIST對化療并不敏感

[9]，但TACE或可在一定程度上延長患者的生存期。

2.4.4 藥物治療：一代TKI伊馬替尼和二代TKI舒尼替尼的應(yīng)用已經(jīng)成為GIST肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)前術(shù)后的治療準則。對于手術(shù)可以順利切除且不會引起并發(fā)癥的GIST患者，術(shù)前可以不必服用伊馬替尼。因為切除范圍過大可能引起較多后遺癥的患者，術(shù)前口服伊馬替尼400 mg BID可以起到使腫瘤降期的作用，從而有效減少術(shù)后并發(fā)癥。但如果應(yīng)用過程中發(fā)生不耐受，產(chǎn)生了嚴重的副反應(yīng)，則可考慮換用舒尼替尼。同時，資料顯示，伊馬替尼口服至少需要6 個月才能發(fā)揮最大療效，因而推薦盡量延長服用時間，可在即將要開始手術(shù)前再停藥，并在術(shù)后患者能耐受口服伊馬替尼的前提下立即恢復(fù)使用。舒尼替尼則需停藥1 周方可手術(shù)，術(shù)后需在經(jīng)過仔細評估后方能恢復(fù)使用。考慮到TKI藥物可能出現(xiàn)的耐藥情況，以及確保患者對藥物的敏感性，事先進行基因檢測是一個值得推薦的方案。術(shù)后新輔助治療應(yīng)參照術(shù)前情況，如果術(shù)前應(yīng)用過TKI，則應(yīng)酌情恢復(fù)，否則應(yīng)根據(jù)病理情況，低?；颊呖梢圆皇褂?，而中高危患者，伴有顯著復(fù)發(fā)風(fēng)險者，則鼓勵使用。之后應(yīng)3～6 個月復(fù)查一次，高?；颊唔? 個月復(fù)查一次，推薦每年進行至少一次影像學(xué)檢查。

如果GIST難以切除，或出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移跡象，例如本例肝轉(zhuǎn)移患者，則應(yīng)首先應(yīng)用TKI藥物確保病情平穩(wěn)，評估能否進行手術(shù)，并了解患者的依從性。若無法進行手術(shù)，則應(yīng)繼續(xù)采用新輔助治療進行保守治療。使用原則同上述的可能引起嚴重并發(fā)癥的一般切除。如果難以切除或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的GIST病程中出現(xiàn)了惡化，如僅為局部進展，應(yīng)在繼續(xù)采用新輔助治療的基礎(chǔ)上可以考慮手術(shù)、消融及介入，也可以依據(jù)耐受情況增加伊馬替尼的用量。如果是全身廣泛的進展表現(xiàn)，則應(yīng)酌情增加伊馬替尼的用量，或是換用舒尼替尼，如果舒尼替尼應(yīng)用后依舊出現(xiàn)進展表現(xiàn)，則換用瑞格非尼并積極進行影像學(xué)評估。

值得一提的是，TKI藥物的療效與c-kit和PDGFR-α基因特定區(qū)域有無突變密切相關(guān)。KIT外顯子9突變患者對伊馬替尼敏感度較差，而外顯子11突變患者則較敏感。伊馬替尼對PDGFR-α突變患者大多能起到較好的效果，但需要指出的是，外顯子18 D842V突變患者對伊馬替尼耐藥。在新藥Avapritinib上市前，臨床對18 D842V突變患者基本束手無策，但最新的NCCN指南推薦Avapritinib可以有效治療此類患者。但TKI藥物容易出現(xiàn)耐藥，這與c-kit及PDGFR-α中產(chǎn)生了伊馬替尼耐藥突變有關(guān)?，F(xiàn)有的解決辦法為換用其他TKI藥物，例如改用第二代舒尼替尼。也有極少數(shù)患者c-kit及PDGFR-α突變陰性，與琥珀酸脫氫酶復(fù)合物功能失活有關(guān)。此類患者對TKI藥物不敏感，但可采取嘗試性治療[21]。

2.5 預(yù)后 即使已經(jīng)完成了首次完整切除，小腸間質(zhì)瘤依舊非常容易在2 年內(nèi)出現(xiàn)腹腔內(nèi)的局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，有報道稱，18 個月的隨訪結(jié)束后，90%的患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。有研究認為，復(fù)發(fā)前間隔5 年以上的肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后好于復(fù)發(fā)時間小于5 年的患者。遠期預(yù)后的評估有賴于術(shù)后病理提供的核分裂相、腫瘤大小以評估危險度，以及術(shù)前有無出現(xiàn)組織侵犯和遠處轉(zhuǎn)移，患者的年齡，服用TKI藥物的依從性以及基因決定的藥物敏感性和療效都會直接影響預(yù)后[22]。臨床工作者主要參與的，是強調(diào)術(shù)中的R0切除，完整剝離腫瘤和侵犯轉(zhuǎn)移組織，以及針對患者的藥物敏感情況，選用合適的TKI，對于肝轉(zhuǎn)移的中高?；颊?，應(yīng)保持隨訪，及時復(fù)查，定期進行影像學(xué)檢查。對于復(fù)發(fā)病例的處理，現(xiàn)在存有一定的爭議，常規(guī)認為不宜進行二次手術(shù)，而是應(yīng)長期服用TKI藥物保守治療。但Kawamura等[23]開展的研究認為，各基因突變型患者均能從二次手術(shù)中受益。因此，有待進一步的臨床研究來闡明GIST的預(yù)后情況及應(yīng)對之策。

綜上，GIST伴肝轉(zhuǎn)移的患者，在術(shù)前病理清晰明確，高度懷疑的前提下，密切關(guān)注患者的基因突變情況，并依據(jù)患者的年齡，耐受及敏感情況，依從性和經(jīng)濟水平，一般情況和營養(yǎng)水平，選用合適的TKI藥物，酌情在術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用，以此為基礎(chǔ)，積極地開展手術(shù)切除。同時應(yīng)重視患者術(shù)后的恢復(fù)情況，記錄患者的病程并敦促其及時的復(fù)查和攝片以排除復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。GIST伴肝轉(zhuǎn)移在常規(guī)治療上并不復(fù)雜，但許多細節(jié)上也提出了一系列的挑戰(zhàn)，只有做到每個環(huán)節(jié)的細致入微，才能真正為患者謀福祉，切實改善患者預(yù)后。