子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后宮腔鏡子宮瘢痕妊娠去除術(shù)22 例分析

褚艷俠，薛改秀，閆 莉，朱利平

（蘇州市立醫(yī)院本部產(chǎn)科，江蘇 蘇州 215002）

子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）是指剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，受精卵或胚胎著床于原來(lái)的子宮瘢痕部位，是一種非常特殊的異位妊娠，由于剖宮產(chǎn)率的不斷上升和超聲多普勒診斷技術(shù)的迅速發(fā)展，CSP的發(fā)生率和診斷率每年亦呈逐漸上升的趨勢(shì)[1]。治療方法較多，如子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolism, UAE）或藥物保守治療后吸宮術(shù)及手術(shù)瘢痕切除術(shù)等，目前尚沒(méi)有大家均認(rèn)可的比較理想的、統(tǒng)一規(guī)范的治療標(biāo)準(zhǔn)。本文回顧我院UAE后宮腔鏡下瘢痕妊娠去除術(shù)22 例，探討安全有效的CSP治療方法。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集回顧2015年1月—2018年1月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院收治的22 例CSP患者，均采用UAE后宮腔鏡下CSP去除妊娠物的治療方案?；颊吣挲g20～38 歲，平均年齡(29.2±4.7)歲，停經(jīng)時(shí)間39～87 d，平均停經(jīng)時(shí)間(60.5±25.85)d，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3 次，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)1.63次，所有病例均經(jīng)彩色多普勒超聲確診為CSP如圖1，標(biāo)準(zhǔn)：(1)宮腔及宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊；(2)孕囊種植于子宮峽部前壁；(3)膀胱與孕囊之間的肌層缺損或變??；(4)彩色多普勒顯示孕囊周?chē)鞲咚俚妥鑋2]。所有患者均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，其中11 例1 次剖宮產(chǎn)史，8 例2 次剖宮產(chǎn)史，4 例3 次剖宮產(chǎn)史，血HCG值：9 000～150 000 U/L。

圖1 CSP

1.2 方法

1.2.1 UAE：所有病例術(shù)前均詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，術(shù)前充分完善血常規(guī)、生化指標(biāo)、凝血功能、心肺功能評(píng)估及血HCG等檢查，排除有無(wú)手術(shù)禁忌證。利多卡因行局部麻醉，應(yīng)用Seldinger法經(jīng)皮右股動(dòng)脈穿刺插管，將5F導(dǎo)管選擇插入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，將微導(dǎo)管依次超選雙側(cè)子宮動(dòng)脈如圖2，依次灌注甲氨蝶呤（Methotrexate, MTX），然后栓塞明膠海綿顆粒，再次造影可見(jiàn)雙側(cè)子宮動(dòng)脈血供阻斷。確認(rèn)介入栓塞手術(shù)成功如圖2。于介入治療后24～48 h行宮腔鏡手術(shù)。

圖2 介入前后子宮動(dòng)脈造影圖像，栓塞后顯示完全閉塞，介入成功

1.2.2 宮腔鏡下CSP切除術(shù)：宮腔鏡設(shè)備為OLYMPUS宮腔鏡，均選用生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)，患者排空膀胱后采取膀胱截石位，靜脈麻醉顯效后，碘伏溶液消毒外陰陰道，鋪無(wú)菌治療巾，再次消毒陰道宮頸后，逐次擴(kuò)張宮頸至10號(hào)擴(kuò)宮棒，順利置入宮腔鏡，維持宮腔壓力在15～17 kPa，觀察子宮瘢痕處包塊大小及與周?chē)M織的關(guān)系，用電切環(huán)依次切除妊娠組織物，并電凝徹底止血，術(shù)中可以清晰地看到病灶切除術(shù)后瘢痕處肌層的連續(xù)情況及估計(jì)出血量，術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血HCG的水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示。

2 結(jié)果

本院22 例患者經(jīng)UAE后，其中1 例因子宮動(dòng)脈異常走向只栓塞一側(cè)動(dòng)脈，其余均栓塞成功，術(shù)后24～48 h行宮腔鏡下瘢痕妊娠電切術(shù)，入院至介入時(shí)間為(1.04±1.03)d，均成功切除病灶，術(shù)后患者恢復(fù)良好予以出院，術(shù)后血HCG降至正常平均時(shí)間(22.45±2.37)d。

22 例患者中，20 例介入栓塞后宮腔鏡手術(shù)未發(fā)生明顯并發(fā)癥，1 例因血管走形異常而失敗，選擇急診開(kāi)腹CSP清除術(shù)，1 例患者因只栓塞一側(cè)子宮動(dòng)脈行宮腔鏡手術(shù)時(shí)出血量較多，術(shù)后給予縮宮素及卡絡(luò)磺鈉聯(lián)合治療后陰道出血減少，患者痊愈出院。

治療成功參照《現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)》定義為妊娠組織清除，月經(jīng)和血HCG恢復(fù)正常[3]。本組22 例患者均完整保留了子宮，術(shù)后復(fù)查血HCG均降至正常，復(fù)查彩超切口處無(wú)明顯占位病變，月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間平均(30.17±5.13)d。

3 討論

CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后的少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，其形成機(jī)制至今還不明確，有學(xué)者認(rèn)為，剖宮產(chǎn)手術(shù)中子宮肌層、子宮內(nèi)膜層等原有的解剖結(jié)構(gòu)受到破壞，子宮肌層的連續(xù)性被破壞而中斷，形成與宮腔相通的通道，再次妊娠的時(shí)候受精卵通過(guò)該通道著床于此處，進(jìn)而形成CSP[4]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合主要是靠新生的平滑肌細(xì)胞的再生、纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原纖維肉芽組織覆蓋完成修復(fù)的，如子宮底蛻膜發(fā)育不良、切口感染、組織對(duì)合不良、缺損則導(dǎo)致子宮下段切口愈合不良，切口處血流信號(hào)異常豐富，增加瘢痕妊娠、大出血的風(fēng)險(xiǎn)[5]。CSP治療原則為排除妊娠物，減少出血，保留子宮從而保留生育功能。

血管介入栓塞治療的機(jī)制：UAE主要是通過(guò)將MTX注入子宮動(dòng)脈直接到達(dá)瘢痕部位殺死胚胎組織，并將新鮮的明膠海綿組織植入子宮動(dòng)脈內(nèi)使血小板發(fā)生凝聚形成栓子，閉塞血管腔形成血栓，提高殺胚的成功率，加固止血效果，進(jìn)一步保全了子宮，保留了女性的生育能力。子宮動(dòng)脈來(lái)源于髂內(nèi)動(dòng)脈的前干分支，而CSP的血液供應(yīng)又主要來(lái)源于子宮動(dòng)脈，這一解剖學(xué)結(jié)構(gòu)為動(dòng)脈栓塞的成功治療提供了基礎(chǔ)。胚胎滋養(yǎng)葉細(xì)胞對(duì)MTX具有高度的敏感性，局部MTX灌注可以抑制胚胎滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生，破壞絨毛組織活性，使胚胎組織壞死、脫落、吸收[3-8]。介入栓塞的方法可從子宮動(dòng)脈內(nèi)直接注射MTX，可在妊娠物周?chē)纬筛邼舛鹊幕熕幬铮芍苯託⑺雷甜B(yǎng)葉細(xì)胞；再者選擇栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，可以從遠(yuǎn)端處開(kāi)始栓塞出血血管，從而閉鎖整個(gè)動(dòng)脈管腔，有效地減小血管腔壓力及血流量，促進(jìn)血栓的形成，栓塞后子宮動(dòng)脈的血流明顯減少，胚胎著床部位血供隨之減少，加快胚胎缺血壞死、脫落，子宮平滑肌組織因缺血缺氧發(fā)生變性誘發(fā)收縮，從而輔助控制出血[6,9-10]。本組22 例患者結(jié)果提示介入栓塞子宮動(dòng)脈治療CSP具有明顯的療效，成功率高，安全性高，患者出血量明顯減少。

宮腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：宮腔鏡在直視下清晰可見(jiàn)妊娠物著床的部位，具體大小，與周?chē)訉m肌層、膀胱的關(guān)系，精準(zhǔn)的定位減少宮腔操作的次數(shù)，同時(shí)也減少對(duì)鄰近宮腔組織的損傷，并可及時(shí)了解是否有妊娠組織殘留，術(shù)中電凝可快速確切止血，減少出血量。

綜上所述，對(duì)于CSP，先行UAE再行宮腔鏡去除妊娠物，此種治療方法成功率高，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、直觀性強(qiáng)、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床借鑒推廣。