羅華 楊歐歐 何俊玲 藍(lán)天 胡祖健

隨著乳腺鉬靶篩查的普及，包括導(dǎo)管內(nèi)癌在內(nèi)的早期乳腺癌患者逐漸增加，導(dǎo)管內(nèi)癌（DCIS）約占新發(fā)乳腺癌的20%［1］，導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)（DCISM）發(fā)病相對(duì)少見(jiàn)，但隨著導(dǎo)管內(nèi)癌占新發(fā)乳腺癌比例增高，DCISM檢出率也在增加。有研究［2］認(rèn)為DCISM是導(dǎo)管內(nèi)癌發(fā)展至浸潤(rùn)性癌的過(guò)渡階段，其生物學(xué)行為、臨床處理及預(yù)后均存在爭(zhēng)議。關(guān)于導(dǎo)管內(nèi)癌發(fā)生微浸潤(rùn)危險(xiǎn)因素的研究較多，但不同文獻(xiàn)報(bào)道的研究結(jié)論并不一致［3］。列線圖（Nomogram）是一種基于算法的圖形計(jì)算工具，可借助Logistic回歸或Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型對(duì)多個(gè)變量之間函數(shù)關(guān)系進(jìn)行定量分析可視化。本文分析DCIS發(fā)生微浸潤(rùn)的危險(xiǎn)因素，并建立列線圖預(yù)測(cè)模型，評(píng)估DCIS發(fā)生微浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)，為臨床醫(yī)師選擇合理治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年1月至2016年12月本院DCIS及DCISM患者221例，排除新輔助化療患者，所有患者術(shù)前行乳腺超聲和乳房鉬靶X線攝片檢查，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 方法 （1）資料收集：① 患者一般資料：年齡、絕經(jīng)狀況、臨床是否存在可觸及腫塊、病灶大小；②影像學(xué)資料：乳腺鉬靶、超聲表現(xiàn)；③病理資料：導(dǎo)管內(nèi)癌組織學(xué)核分級(jí)、ER、PR、HER-2、Ki-67。所有標(biāo)本石蠟包埋，連續(xù)切片（4 μm厚），HE染色，免疫組織化學(xué)染色采用EnVision法，導(dǎo)管內(nèi)癌組織學(xué)分級(jí)根據(jù)Van Nuys分級(jí)方法分為3組，高級(jí)別（G3），非高級(jí)別伴有壞死（G2），非高級(jí)別不伴壞死（G1）。雌激素受體（ER）及孕激素受體（PR）以1%為陽(yáng)性界值；≥1%的腫瘤細(xì)胞核染色判斷為陽(yáng)性；在有陽(yáng)性內(nèi)參對(duì)照的情況下，<1%的腫瘤細(xì)胞核染色為陰性；免疫組化人表皮生長(zhǎng)因子受體（HER-2）（0或+）為HRE-2陰性，HER-2+++為HER-2陽(yáng)性；HER-2++為不確定；Ki-67以>14%作為Ki-67高表達(dá)界值。（2）治療方法：包括手術(shù)治療、放射治療和內(nèi)分泌治療。其中乳房手術(shù)方式包括單純?nèi)榉壳谐虮Ｈ槭中g(shù)，腋窩手術(shù)方式包括前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃；保乳患者常規(guī)行放射治療；內(nèi)分泌治療包括他莫昔芬和芳香化酶抑制劑，所有患者均未行術(shù)后輔助化療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用R語(yǔ)言3.6.0統(tǒng)計(jì)軟件中rms包構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型。應(yīng)用受試者工作特征曲線（ROC）下面積，評(píng)估各預(yù)測(cè)因素及列線圖預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)能力。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)與單純導(dǎo)管內(nèi)癌臨床病理特征比較 見(jiàn)表1。

表1 導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)與單純導(dǎo)管內(nèi)癌臨床病理特征［n（%）］

2.2 導(dǎo)管內(nèi)癌發(fā)生微浸潤(rùn)的危險(xiǎn)因素分析 見(jiàn)表2。

表2 導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)單因素和多因素Logistic回歸分析

2.3 列線圖預(yù)測(cè)模型的建立及驗(yàn)證 將通過(guò)Logistic回歸納入的4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素構(gòu)建導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)發(fā)生的列線圖模型（見(jiàn)圖1），對(duì)每一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值。核分級(jí)為高級(jí)別100分，臨床存在可觸及腫塊58分，腫塊直徑≥2 cm 48分，鉬靶表現(xiàn)為鈣化或腫塊伴鈣化40分，通過(guò)對(duì)每個(gè)危險(xiǎn)因素單項(xiàng)評(píng)分相加得到總分，總分所對(duì)應(yīng)的值即為模型預(yù)測(cè)導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)列線圖預(yù)測(cè)模型進(jìn)行Bootstrap自抽樣內(nèi)部驗(yàn)證，重復(fù)抽樣1000次后，C-index值為 0.816，模型具備較好的區(qū)分度。校正曲線顯示列線圖模型導(dǎo)管內(nèi)癌發(fā)生微浸潤(rùn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際導(dǎo)管內(nèi)癌發(fā)生微浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)平均絕對(duì)誤差為0.033，具備較好的一致性（見(jiàn)圖2）。

圖1 導(dǎo)管內(nèi)癌發(fā)生微浸潤(rùn)的列線圖模型

圖2 列線圖模型預(yù)測(cè)導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)部驗(yàn)證的校準(zhǔn)曲線

2.4 列線圖預(yù)測(cè)模型的評(píng)價(jià) 通過(guò)繪制ROC曲線（見(jiàn)圖3）對(duì)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素及列線圖模型的預(yù)測(cè)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示：核分級(jí)為高級(jí)別、臨床存在可觸及腫塊、腫塊直徑≥2 cm、鉬靶表現(xiàn)為鈣化或腫塊伴鈣化預(yù)測(cè)導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)發(fā)生的AUC分別為0.719、0.647、0.686和0.589，列線圖預(yù)測(cè)模型的AUC為0.811（95%CI：0.752~0.870），較其他單項(xiàng)危險(xiǎn)因素具備更好的預(yù)測(cè)性能。

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

3 討論

DCISM以乳腺間質(zhì)中出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)獨(dú)立的鏡下浸潤(rùn)灶且浸潤(rùn)灶最大徑≤1 mm為特征，當(dāng)存在多處微浸潤(rùn)灶時(shí)，只計(jì)最大病灶［4］。DCISM約占所有導(dǎo)管內(nèi)癌的10%~20%，約占所有乳腺癌的1%［5］，本資料DCISM患者占同期所有導(dǎo)管內(nèi)癌27.7%，略高于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道。和DCIS相比，DCISM更易觸及乳房腫塊，研究報(bào)道［6］19%~56.1%的DCISM可觸及乳房腫塊，本資料中82.3%的DCISM患者可觸及腫塊，52.8%的DCIS可觸及腫塊，DCISM臨床可觸及乳房腫塊比例更高（P<0.001）。研究發(fā)現(xiàn)［7］微浸潤(rùn)的發(fā)生與導(dǎo)管內(nèi)癌病灶的大小相關(guān)，病灶越大伴發(fā)微浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)越大。SILVERSTEIN等［8］報(bào)道208例導(dǎo)管內(nèi)癌患者，腫塊<0.5 cm、0.6~1.0 cm、1.1~2.0 cm、2.1~4.9 cm、>5 cm，出現(xiàn)微浸潤(rùn)的幾率分別為3%、6%、18%、17%、23%。本資料結(jié)果顯示，腫塊>2.0 cm時(shí)，導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)的占比為67.7%，而DCIS占比僅為31.4%（P<0.001），提示腫塊越大，導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)可能越大。導(dǎo)管內(nèi)癌鉬靶表現(xiàn)無(wú)特異性表現(xiàn)，腫塊伴鈣化在DCISM更常見(jiàn)，62例DCISM中，62.9%鉬靶發(fā)現(xiàn)鈣化，其中21%為腫塊伴鈣化；而159例DCIS中，44%鉬靶發(fā)現(xiàn)鈣化，其中10.7%為腫塊伴鈣化，無(wú)論是鈣化還是鈣化伴腫塊的占比，DCISM組均高于DCIS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本組所有患者均行超聲檢查，46例（74.2%）DCISM超聲發(fā)現(xiàn)腫塊，106例（66.7%）DCIS超聲發(fā)現(xiàn)腫塊，DCISM組較DCIS組超聲更易發(fā)現(xiàn)腫塊。余科達(dá)等［9］報(bào)道DCISM或伴浸潤(rùn)者病灶更大，核分級(jí)更高；PADMORE等［10］報(bào)道核分級(jí)為高級(jí)別在DCISM中更常見(jiàn)。既往研究［6-7］發(fā)現(xiàn)DCISM中導(dǎo)管內(nèi)癌成分為粉刺型的比例明顯高于DCIS，認(rèn)為病理類型存在粉刺樣壞死是發(fā)生微浸潤(rùn)的危險(xiǎn)因素。本資料顯示，核分級(jí)為高級(jí)別者微浸潤(rùn)發(fā)生率明顯高于低級(jí)別和中級(jí)別者（P<0.001），提示核分級(jí)為高級(jí)別與微浸潤(rùn)的發(fā)生存在相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)［11］DCIS在腔面型乳腺癌比例高于DCISM，DCISM在三陰性型和HER-2陽(yáng)性型比例高于DCIS。有研究認(rèn)為［9］ER陰性腫瘤細(xì)胞在早期浸潤(rùn)起重要作用，與DCIS相比，DCISM的ER陽(yáng)性率更低，分別為69.9%和58.4%［11］。文獻(xiàn)報(bào)道［12］HER-2在DCISM中過(guò)表達(dá)為53.6%，高于DCIS；Ki-67指數(shù)與腫瘤增殖能力相關(guān)，DCISM中Ki-67指數(shù)也高于DCIS。

研究顯示高組織學(xué)分級(jí)［3］、腫瘤直徑大［13］、粉刺樣壞死［14］可能是導(dǎo)管內(nèi)癌發(fā)生微浸潤(rùn)的危險(xiǎn)因素；也有研究認(rèn)為臨床可觸及腫塊與導(dǎo)管內(nèi)癌發(fā)生微浸潤(rùn)相關(guān)［15］；此外，分子生物學(xué)指標(biāo)ER、PR、HER-2、Ki-67可能與微浸潤(rùn)的發(fā)生有相關(guān)性［16］。本資料結(jié)果顯示，導(dǎo)管內(nèi)癌發(fā)生微浸潤(rùn)的預(yù)測(cè)因素包括：核分級(jí)為高級(jí)別、臨床可觸及腫塊、腫塊直徑≥2 cm、鉬靶表現(xiàn)為鈣化或腫塊伴鈣化，并建立基于這4項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素的導(dǎo)管內(nèi)癌發(fā)生微浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測(cè)模型，列線圖預(yù)測(cè)模型與微浸潤(rùn)發(fā)生相關(guān)，C-index指數(shù)為0.816，表明該列線圖模型是可以對(duì)導(dǎo)管內(nèi)癌發(fā)生微浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效評(píng)估的預(yù)測(cè)系統(tǒng)。該模型ROC曲線下面積為0.811，預(yù)測(cè)能力較強(qiáng)。