王笛 王相峰 毛麗超 熊偉 趙靖

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）08-0911-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.08.03

摘 要 目的 ：探討重點監(jiān)控藥品監(jiān)測平臺的合理應用管理指標，為提高重點監(jiān)控藥品臨床應用管理水平提供參考。方法：采用文獻研究和專家論證的方法，提出醫(yī)療機構(gòu)重點監(jiān)控藥品的指標。結(jié)果與結(jié)論：最終明確了醫(yī)療機構(gòu)采購前20位藥品目錄、重點監(jiān)控藥品采購品規(guī)數(shù)、住院患者重點監(jiān)控藥品使用率、重點監(jiān)控藥品收入占比、住院患者重點監(jiān)控藥品費用增幅、住院患者單個重點監(jiān)控藥品費用增幅、住院患者重點監(jiān)控藥品次均費用增幅、使用重點監(jiān)控藥品的醫(yī)囑點評比例等8項重點監(jiān)控藥品通用性指標，以及醫(yī)療機構(gòu)基本情況、病案首頁、住院患者用藥數(shù)據(jù)、醫(yī)療機構(gòu)藥品采購數(shù)據(jù)等4項數(shù)據(jù)采集項目。綜上，建立的醫(yī)療機構(gòu)重點監(jiān)控藥品監(jiān)測平臺可為提高重點監(jiān)控藥品臨床應用管理提供參考。

關鍵詞 重點監(jiān)控藥品;監(jiān)測平臺;數(shù)據(jù)采集;合理用藥

Discussion on the Monitoring Platform of Rational Use Management Indexes of Key Monitored Drugs of Medical Institutions in China

WANG Di1，WANG Xiangfeng2，MAO Lichao2，XIONG Wei3，ZHAO Jing1（1. National Center for Medical Service Administration， National Health Commission of the Peoples Republic of China， Beijing 100810， China; 2. Dept. of Pharmacy， the First Hospital of Jilin University， Changchun 130031， China; 3. Dept. of Clinical Engineering and Information Technology， the First Affiliated Hospital， College of Medicine， Zhejiang University， Hangzhou 310003， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To discuss the monitoring platform of rational use management indexes of key monitored drugs， and to provide reference for improving their clinical application management. METHODS： The method of literature research and expert demonstration was adopted， the indexes of key monitored drugs in medical institutions were put forward. RESULTS & CONCLUSIONS： Finally， Eight general indexes as the list of top 20 drugs purchased by medical institutions， the specifications of key monitored drugs purchased， the utilization rate of key monitored drugs of inpatient， the proportion of key monitored drugs revenue， the increase in the cost of key monitored drugs of inpatient， the increase in the cost of key monitored drug of single inpatient， the increase of the cost per time of key monitored drugs of inpatient， the proportion of doctors order review for key monitored drugs were defined. Four major data acquisition projects as the general information of medical institutions， medical record homepage， inpatient medication data， and medical institution drug procurement data were also defined. The monitoring platform of key monitored drugs in medical institutions can provide reference for improving the management of clinical application of key monitored drugs.

KEYWORDS? ?Key monitored drugs; Monitoring platform; Data acquisition; Rational drug use

近年來，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，如何應對醫(yī)保控費、取消藥品加成等措施對醫(yī)療機構(gòu)管理的影響，如何加強合理用藥的管理、減輕患者的經(jīng)濟負擔，已經(jīng)成為大眾關注的問題。其中，重點監(jiān)控藥品濫用的現(xiàn)象受到各方關注和重視，已逐漸成為合理用藥管理中的重點監(jiān)管對象之一[1-2]，保證重點監(jiān)控藥品的合理應用是各醫(yī)療機構(gòu)的重要工作內(nèi)容。

2018年12月，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布《關于做好輔助用藥臨床應用管理有關工作的通知》，指出要加強醫(yī)療機構(gòu)輔助用藥臨床應用管理、規(guī)范輔助用藥臨床應用行為、提高合理用藥水平、維護人民群眾健康權(quán)益，并就做好輔助用藥臨床應用管理有關工作提出了具體要求[3]。2019年7月，國家衛(wèi)生健康委員會等同國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）》[4]，供各地在加強合理用藥管理、開展公立醫(yī)療機構(gòu)績效考核等工作中使用，并在該文件中將輔助用藥等統(tǒng)一規(guī)范為“重點監(jiān)控藥品”。隨著相關文件規(guī)定逐步落實，需要進一步對重點監(jiān)控藥品進行統(tǒng)籌管理并對醫(yī)療機構(gòu)自身的臨床應用情況進行對比評價，醫(yī)療機構(gòu)重點監(jiān)控藥品監(jiān)測平臺主要針對第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄以及使用數(shù)量較多的藥品，對其臨床使用情況進行統(tǒng)計監(jiān)測，以客觀數(shù)據(jù)反映重點監(jiān)控藥品政策的落實情況，引導醫(yī)療機構(gòu)合理應用重點監(jiān)控藥品，而其中最重要的一項內(nèi)容就是相關監(jiān)測指標的選取。因此，本文對重點監(jiān)控藥品監(jiān)測平臺臨床合理應用管理指標進行探討和分析，為提高重點監(jiān)控藥品臨床應用管理水平提供參考。

1 研究方法

1.1 文獻研究

采用文獻研究的方法對重點監(jiān)控藥品相關的文獻進行全面梳理與深度研究。以“輔助用藥”“重點監(jiān)控藥品”為主題，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)中檢索2000-2020年發(fā)表的相關文獻，共獲取148篇。對獲取的文獻進行歸類，總結(jié)分析其中關于國內(nèi)外重點監(jiān)控藥品管理政策、監(jiān)測評價及信息管理等內(nèi)容，為我國醫(yī)療機構(gòu)重點監(jiān)控藥品監(jiān)測平臺建設中的合理應用管理指標提供初步設計思路。

1.2 專家論證

在“1.1”的基礎上，選擇藥學、醫(yī)療機構(gòu)管理、信息技術(shù)等相關專業(yè)的具有高級職稱的專家20名，開展5輪專家論證，并提出重點監(jiān)控藥品監(jiān)測平臺應該涵蓋的采集項及監(jiān)測指標。經(jīng)過專家論證，本文最終確定8項重點監(jiān)控藥品通用性指標和4項數(shù)據(jù)采集項目。

2 重點監(jiān)控藥品監(jiān)測平臺通用性指標

2.1 醫(yī)療機構(gòu)采購前20位藥品目錄

醫(yī)療機構(gòu)采購前20位藥品目錄是指監(jiān)測年度醫(yī)療機構(gòu)采購金額排名前20位的藥品。排名前20位的藥品通常為醫(yī)療機構(gòu)使用權(quán)重較大的藥品，而這些藥品中有無重點監(jiān)控藥品，可從宏觀上總體判斷重點監(jiān)控藥品的使用合理性。

2.2 重點監(jiān)控藥品采購品規(guī)數(shù)

年度重點監(jiān)控藥品采購品規(guī)數(shù)是指醫(yī)療機構(gòu)采購重點監(jiān)控藥品的品規(guī)數(shù)，其中同一通用名而廠家、規(guī)格、劑型等不同的藥品，視為不同品規(guī)。該項指標旨在推動醫(yī)療機構(gòu)按照既能滿足臨床基本需求又適度從緊的原則，進行藥品嚴格遴選。在逐步開展重點監(jiān)控藥品管理后，重點監(jiān)控藥品采購品規(guī)數(shù)應逐步減少。

2.3 住院患者重點監(jiān)控藥品使用率

年度住院患者重點監(jiān)控藥品使用率是指在住院期間醫(yī)囑中使用重點監(jiān)控藥品的總?cè)舜螖?shù)占同期出院總?cè)舜螖?shù)的比例。該項指標是從患者使用率角度進行監(jiān)測，具體計算公式如下：

住院患者重點監(jiān)控藥品使用率=住院使用重點監(jiān)控藥品總?cè)舜螖?shù)/同期出院總?cè)舜螖?shù)×100%…（1）

式中，分子為住院患者使用重點監(jiān)控藥品人次數(shù)，按出院患者使用重點監(jiān)控藥品人次數(shù)統(tǒng)計，即同一患者在單次住院期間使用1個及以上品規(guī)的重點監(jiān)控藥品，按1人次統(tǒng)計;分母為同期出院總?cè)舜螖?shù)，但出院患者在住院期間未進行藥物治療者不計入總?cè)舜螖?shù)。

2.4 重點監(jiān)控藥品收入占比

重點監(jiān)控藥品收入占比是指年度醫(yī)院重點監(jiān)控藥品收入占同期藥品總收入的比例。該指標是從費用占比角度進行監(jiān)測，具體計算公式如下：

重點監(jiān)控藥品收入占比=重點監(jiān)控藥品收入/同期藥品總收入×100%…（2）

式中，分子為監(jiān)測年度重點監(jiān)控藥品收入，包括門急診、住院藥品收入，以國家規(guī)定的品種為準，暫時按照《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）》[4]公布的20種藥品統(tǒng)計;分母為同期藥品總收入，包括門急診、住院藥品收入。

2.5 住院患者重點監(jiān)控藥品費用增幅

住院患者重點監(jiān)控藥品費用增幅是從費用變化角度進行的監(jiān)測，監(jiān)測年度出院患者重點監(jiān)控藥品費用與上一年同期出院患者重點監(jiān)控藥品費用之差與上一年出院患者重點監(jiān)控藥品費用的比值，具體計算公式如下：

重點監(jiān)控藥品費用增幅=（本年度出院患者重點監(jiān)控藥品費用-上一年度出院患者重點監(jiān)控藥品費用）/上一年度出院患者重點監(jiān)控藥品費用×100%…（3）

2.6 住院患者單個重點監(jiān)控藥品費用增幅

住院患者單個重點監(jiān)控藥品費用增幅是指監(jiān)測年度出院患者使用單個重點監(jiān)控藥品費用與上一年度同期出院患者單個重點監(jiān)控藥品費用之差與上一年度出院患者單個重點監(jiān)控藥品費用的比值。為了避免整體藥品費用不高、單個藥品占比較大的情況，將該項指標納入監(jiān)測指標內(nèi)，具體計算公式如下：

單個重點監(jiān)控藥品費用增幅=（本年度出院患者單個重點監(jiān)控藥品費用-上一年度出院患者單個重點監(jiān)控藥品費用）/上一年度出院患者單個重點監(jiān)控藥品費用×100%…（4）

2.7 住院患者重點監(jiān)控藥品次均費用增幅

住院患者重點監(jiān)控藥品次均費用增幅是指年度出院患者重點監(jiān)控藥品次均費用與上一年度出院患者重點監(jiān)控藥品次均費用之差與上一年度出院患者重點監(jiān)控藥品次均費用的比值。具體計算公式如下：

住院患者重點監(jiān)控藥品次均費用增幅=（本年度出院患者重點監(jiān)控藥品次均費用-上一年度出院患者重點監(jiān)控藥品次均費用）/上一年度出院患者重點監(jiān)控藥品次均費用×100%…（5）

2.8 使用重點監(jiān)控藥品的醫(yī)囑點評比例

使用重點監(jiān)控藥品的醫(yī)囑點評比例是指年度使用重點監(jiān)控藥品的醫(yī)囑點評數(shù)占同期使用重點監(jiān)控藥品的醫(yī)囑總數(shù)的比例。需要注意，使用重點監(jiān)控藥品的出院患者醫(yī)囑點評數(shù)按同期使用重點監(jiān)控藥品的出院人數(shù)（即病歷份數(shù)）統(tǒng)計，同一患者在同一次住院期間的多個醫(yī)囑進行處方點評，按1人統(tǒng)計。具體計算公式如下：

點評使用重點監(jiān)控藥品的醫(yī)囑比例=使用重點監(jiān)控藥品的出院患者醫(yī)囑點評數(shù)/同期使用重點監(jiān)控藥品的出院人數(shù)×100%…（6）

3 重點監(jiān)控藥品監(jiān)測平臺監(jiān)測數(shù)據(jù)采集項

3.1 醫(yī)療機構(gòu)基本情況

采集數(shù)據(jù)包括組織機構(gòu)代碼（指醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上面的機構(gòu)代碼）、醫(yī)療機構(gòu)名稱（患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機構(gòu)名稱填寫）、開放床位數(shù)、出院人次數(shù)、門急診就診人次、藥物品種總數(shù)、藥物品規(guī)總數(shù)、藥品配備使用金額、出院患者次均藥品費用。上述數(shù)據(jù)類型除了組織機構(gòu)代碼、醫(yī)療機構(gòu)名稱為字符外，其余均為數(shù)字。

3.2 病案首頁

該采集項目主要分成三大部分：第一部分為患者基本信息，包括病案號、住院次數(shù)（需為大于0的整數(shù)）、入院時間和出院時間（格式為yyyy-mm-dd hh：mm：ss）、醫(yī)保類型、性別、出生日期、入院科別、出院科別、實際住院時間（天）;第二部分為臨床診斷信息，包括出院主要診斷名稱、編碼、出院其他診斷名稱及編碼[最多收集40條;采用疾病分類代碼國家臨床版2.0（ICD-10）與編碼對應的診斷名稱];第三部分為費用信息，包括住院總費用（要求住院總費用必填且大于0;總費用大于或等于分項費用之和）、化學藥費、中草藥費、中成藥費等。

3.3 住院患者用藥數(shù)據(jù)

住院患者用藥數(shù)據(jù)采集項主要包括住院患者基本信息（病案號、住院次數(shù)、入院時間、出院時間）和醫(yī)囑信息（醫(yī)囑執(zhí)行時間、天數(shù)、醫(yī)囑類別、藥品通用名、商品名、規(guī)格、產(chǎn)地、用法用量、數(shù)量、藥品金額）等。

3.4 醫(yī)療機構(gòu)藥品采購數(shù)據(jù)

3.4.1 采購金額排名前20 位藥品的采購數(shù)據(jù) 包括藥品通用名、商品名、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)、包裝數(shù)量、購進量、購進單位、單價、購藥總額。填寫過程中要注意：藥品名稱包括通用名和商品名，藥品規(guī)格是藥品制劑規(guī)格，藥品生產(chǎn)企業(yè)需填寫全稱，包裝數(shù)量是最小銷售包裝單位所含的藥品數(shù)量，購進量填寫以最小銷售包裝單位計算的購藥量，進購單位即包裝單位/計價單位（如瓶、盒），單價是指最小銷售包裝單位的價格，購藥總額的計算是購進量乘以單價。

3.4.2 重點監(jiān)控藥品的采購數(shù)據(jù) 重點監(jiān)控藥品數(shù)據(jù)采集項及填寫注意點與“3.4.1”項下采購金額排名前20 位藥品的采購數(shù)據(jù)相同，本文在此不再贅述。

4 討論

4.1 重點監(jiān)控藥品監(jiān)測平臺建立的必要性和重要性

重點監(jiān)控藥品管理仍然是各級醫(yī)療機構(gòu)藥事管理工作面臨的難題。對重點監(jiān)控藥品單純進行限量干預甚至停用，一方面會導致各地重點監(jiān)管藥品數(shù)量差別很大，另一方面會使得臨床有些確實需要使用重點監(jiān)控藥品的患者無藥可用[5]。建立重點監(jiān)控藥品監(jiān)測平臺，目的在于使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師在選擇藥品時，提高對藥品應用合理性的關注度，避免療效不明確的藥品濫用的情況發(fā)生，同時解決了對于工作中無法通過設置共性指標實現(xiàn)對所有藥品進行全面監(jiān)控的難題。

4.2 監(jiān)測指標設置

2019年6月國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥局下發(fā)的第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄里有20種藥品（化藥及生物制品）[4]，其中重點監(jiān)控藥品的使用量、銷售金額是管控實踐的評價依據(jù)，但不是衡量管理成效的唯一指標[5-6]。而本文將醫(yī)療機構(gòu)采購前20位藥品目錄、重點監(jiān)控藥品采購品規(guī)、住院患者重點監(jiān)控藥品使用率、重點監(jiān)控藥品收入占比、住院患者重點監(jiān)控藥品費用增幅、住院患者單個藥品費用增幅等6項納入指標內(nèi)。重點監(jiān)控藥品收入金額占總藥品收入金額的比值是相對性指標，可用于衡量重點監(jiān)控藥品整體應用情況，該指標受物價影響小，避免了臨床科室為達到“重點監(jiān)控藥品排名指標”要求，過度應用原排名靠后的重點監(jiān)控藥品。住院患者重點監(jiān)控藥品次均費用增幅是絕對性指標，可直接反映患者的經(jīng)濟負擔[7]。本文在探討重點監(jiān)控藥品監(jiān)測指標時進行了全面考量，切實將重點監(jiān)控藥品實際管理中面對的問題進行分析并提出解決方法。

4.3 監(jiān)測數(shù)據(jù)采集

隨著公立醫(yī)療機構(gòu)改革的持續(xù)推進，公立醫(yī)療機構(gòu)改革越來越明確地要求控制醫(yī)療費用增長，而控制藥品成本已經(jīng)成為醫(yī)療機構(gòu)的廣泛共識。各醫(yī)療機構(gòu)當務之急就是結(jié)合本單位實際情況進行重點監(jiān)控藥品監(jiān)測數(shù)據(jù)的采集。本文將數(shù)據(jù)采集項目主要分為4個部分，包括醫(yī)療機構(gòu)基本情況、病案首頁、住院患者用藥數(shù)據(jù)、醫(yī)療機構(gòu)藥品采購數(shù)據(jù)，其一方面能夠滿足監(jiān)測指標的測算，另一方面也能夠促進臨床合理用藥。監(jiān)測數(shù)據(jù)的采集需要結(jié)合國家發(fā)文要求，以及重點監(jiān)控藥品在臨床使用的相關數(shù)據(jù)，保證臨床用藥需求，避免因為監(jiān)測數(shù)據(jù)采集項目的不適宜導致臨床無藥可用，影響患者的臨床治療。分析并確定作為重點監(jiān)控藥品需要采集的相關數(shù)據(jù)，實際上對重點監(jiān)控藥品的動態(tài)管理發(fā)揮了有利作用。

4.4 實施有效監(jiān)控管理措施，促進合理用藥

藥品監(jiān)管的目的是提醒醫(yī)療機構(gòu)在選用藥品時更加注重其合理性，避免療效不明確藥品的濫用[8-9]。2015 年《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)療機構(gòu)綜合改革試點的指導意見》指出，力爭到2017年試點城市公立醫(yī)療機構(gòu)的藥占比總體降到30.0%左右[10]?？刂扑幷急仁且粋€很好地控制醫(yī)療費用的手段，但藥占比的監(jiān)管需要得到科學執(zhí)行，讓醫(yī)療機構(gòu)合理使用藥品才是最終目的[11]。建立重點監(jiān)控藥品監(jiān)測平臺，為提高輔助用藥臨床應用管理提供了參考，能夠規(guī)范重點監(jiān)控藥品的臨床應用行為，提高合理用藥水平，維護人民群眾健康權(quán)益。

5 結(jié)語

綜上所述，重點監(jiān)控藥品監(jiān)測指標作為醫(yī)療機構(gòu)合理用藥評價體系中的一部分，可為醫(yī)療機構(gòu)合理用藥評價奠定基礎。后續(xù)筆者將進一步優(yōu)化重點監(jiān)控藥品監(jiān)測技術(shù)架構(gòu)，待接入的數(shù)據(jù)持續(xù)增多，數(shù)據(jù)指標的統(tǒng)計學意義和潛在價值將會進一步增大，并逐步推出相關數(shù)據(jù)規(guī)范和管理規(guī)范，豐富重點監(jiān)控藥品的監(jiān)測指標體系，為醫(yī)療機構(gòu)合理用藥評價提供參考。

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（收稿日期：2021-01-15 修回日期：2021-03-01）

（編輯：劉明偉）