人口年齡變化、醫(yī)療需求行為與醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)：基于醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算數(shù)據(jù)的實(shí)證研究

李樂(lè)樂(lè) 杜天天

[摘 要]人口老齡化背景下，醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，但是年齡對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響長(zhǎng)期存在爭(zhēng)議。利用四川省成都市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的超大樣本數(shù)據(jù)，采用OLS和分位數(shù)回歸的方法，基于醫(yī)療需求行為的視角將影響醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的因素劃分為先決因素、供給因素、需求因素和能促因素，研究人口年齡變化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響。研究發(fā)現(xiàn)：人口年齡變化對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)具有顯著的正向影響，人口年齡變化對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用的影響總體上呈現(xiàn)先升高后降低的“倒U型”變化特征。人口年齡變化對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用的影響并不是隨著年齡的增加，醫(yī)療總費(fèi)用也一直增加。大約59歲是醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)高峰的歲數(shù)，約47—63歲是醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)最快的年齡區(qū)間，約71歲后到臨近死亡時(shí)還會(huì)有醫(yī)療總費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，但是這個(gè)增長(zhǎng)的幅度不會(huì)超過(guò)47—63歲的這個(gè)醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)高峰區(qū)間。人口年齡變化對(duì)藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用的增長(zhǎng)具有顯著的正向影響，年齡對(duì)藥品費(fèi)用的影響是先降低再升高的“正U型”變化特征，年齡對(duì)檢查費(fèi)用增長(zhǎng)的影響是一直持續(xù)降低變化特征，這說(shuō)明隨著年齡的增加，對(duì)檢查費(fèi)用增長(zhǎng)的影響在降低。醫(yī)院等級(jí)、報(bào)銷比例、起付線、住院天數(shù)和疾病類型等因素對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)具有顯著的影響，但是對(duì)不同類型的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)具有不同的影響方向和程度。最后，就解決人口老齡化背景下年齡對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響提出幾點(diǎn)政策啟示。

[關(guān)鍵詞]人口老齡化;年齡增長(zhǎng);醫(yī)療費(fèi)用;醫(yī)療需求;臨近死亡

[中圖分類號(hào)]C913.6;F840.684[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-0461（2021）04-0072-09

一、問(wèn)題提出

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活質(zhì)量和醫(yī)療水平的不斷提高，我國(guó)人口平均預(yù)期壽命不斷增加。新中國(guó)成立時(shí)，我國(guó)的人口平均預(yù)期壽命男性僅為40歲，女性僅為42.3歲，在世界上處于一個(gè)較低的水平。改革開(kāi)放以來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活水平的提高和醫(yī)療保障制度的完善，我國(guó)的人口預(yù)期壽命得到顯著提高。2018年，我國(guó)人口平均預(yù)期壽命顯著增長(zhǎng)，男性為72.38歲，女性為77.37歲。因此，我國(guó)老年人口數(shù)量不斷增加，人口老齡化發(fā)展迅速。

目前，世界各國(guó)對(duì)人口老齡化程度的衡量指標(biāo)普遍采用的是《聯(lián)合國(guó)世界人口老齡化報(bào)告（1950～2050）》中的定義，人口老齡化社會(huì)一般是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)60歲以上老年人口數(shù)量占總?cè)丝跀?shù)量的比重達(dá)到10%，或者65歲以上老年人口數(shù)量占總?cè)丝诒戎剡_(dá)到7%。根據(jù)表1，可以發(fā)現(xiàn)美國(guó)、德國(guó)和日本等發(fā)達(dá)國(guó)家人口老齡化發(fā)展時(shí)間早，發(fā)展速度平緩，準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)。中國(guó)與美國(guó)、德國(guó)和日本等發(fā)達(dá)國(guó)家相比，人口老齡化發(fā)展時(shí)間晚，發(fā)展速度較快，準(zhǔn)備時(shí)間較少。發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家人口老齡化發(fā)展差異較大，但是同樣都面臨著人口老齡化趨勢(shì)日益嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。根據(jù)測(cè)算[1]，2000年中國(guó)開(kāi)始進(jìn)入人口老齡化階段，中國(guó)人口老齡化率在2025年達(dá)到14%，進(jìn)入深度老齡化社會(huì)階段，預(yù)計(jì)2035年將達(dá)到21%，進(jìn)入超級(jí)老齡化社會(huì)階段。中國(guó)作為世界上人口最多的國(guó)家，人口老齡化形勢(shì)非常嚴(yán)峻。隨著老年人口數(shù)量的不斷增長(zhǎng)，老年人對(duì)于健康和醫(yī)療的需求不斷增加，長(zhǎng)期會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，對(duì)我國(guó)的公共財(cái)政支出造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。人口老齡化的不斷發(fā)展，對(duì)完善我國(guó)的社會(huì)保障制度和醫(yī)療衛(wèi)生體系提出了新的要求。

改革開(kāi)放以來(lái)，人民群眾對(duì)于健康和醫(yī)療的需求與日俱增，造成我國(guó)人均衛(wèi)生總費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。根據(jù)歷年統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)計(jì)算發(fā)現(xiàn)，2003年我國(guó)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用僅為509.5元，2018年卻已經(jīng)增加到4 148.1元，從2003年到2018年人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)率為15%①，2003年開(kāi)始，國(guó)家進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，以控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置為目標(biāo)，不斷滿足人民群眾的日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求，解決人民群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題（見(jiàn)圖1）。

在人口老齡化背景下，年齡對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)有什么樣的影響？什么年齡的人群是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的高峰期？接近死亡階段人群的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)有什么特征？這些問(wèn)題的研究對(duì)如何解決人口老齡化背景下醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)問(wèn)題具有重要意義。本文的主要貢獻(xiàn)在于：①以微觀數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，利用四川省成都市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)超大樣本數(shù)據(jù)檢驗(yàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響;②采用分位數(shù)回歸模型分析，比較了不同分位數(shù)年齡對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響，提高了模型估計(jì)的準(zhǔn)確性，避免了極端值的影響，為回答目前年齡對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)影響的爭(zhēng)論提供了證據(jù)。

二、文獻(xiàn)回顧：老齡化與醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)

過(guò)去的50年間，全球人口預(yù)期壽命顯著增加，同時(shí)人均醫(yī)療費(fèi)用也大幅度增長(zhǎng)。因此，各國(guó)學(xué)者持續(xù)關(guān)注人口老齡化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響。Getzen[2]利用20個(gè)OECD國(guó)家在1966—1988年間的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)如果沒(méi)有預(yù)算限制，人口老齡化會(huì)促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增加。Crivelli等人[3]利用瑞士1996—2002年26個(gè)州的時(shí)間序列和橫截面數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)人口老齡化程度（75歲以上老年人的占比）是影響各州醫(yī)療費(fèi)用差異的原因。Di Matteo L和Di Matteo R[4]利用加拿大5個(gè)省1965—1991年的面板數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)人口老齡化可以解釋實(shí)際人均醫(yī)療費(fèi)用92%的變動(dòng)。Tomoko Tamakoshi等[5]采用日本47個(gè)行政區(qū)2001—2010年的面板數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、GDP和人口老齡化的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果顯示GDP對(duì)日本醫(yī)療費(fèi)用的影響不大，人口老齡化才是最主要的影響因素。White[6]對(duì)美國(guó)及其他OECD國(guó)家1970—2002年的人口和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)證研究，發(fā)現(xiàn)人均醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際增長(zhǎng)率為4%—5%，其中65歲以上人口占比很小，年齡結(jié)構(gòu)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)僅為0.3%—0.5%。然而Di Matteo L[7]利用2005年美國(guó)和加拿大的醫(yī)保數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)人口老齡化會(huì)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)產(chǎn)生影響，但是這一影響是較小的，而醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的主要原因。

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)也引起了國(guó)內(nèi)學(xué)者的廣泛關(guān)注。學(xué)者們對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的問(wèn)題進(jìn)行了較多的研究，開(kāi)始利用主成分回歸分析、單位根檢驗(yàn)和格蘭杰因果分析等現(xiàn)代計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)方法來(lái)分析醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響因素，并且都取得了豐富的研究成果。何平平[8]利用1978—2003年的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，采用協(xié)整分析的方法研究人口老齡化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響比較顯著，此外，短期人口老齡化對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的影響較大，但是長(zhǎng)期影響并不顯著。余央央[9]利用2002—2008年的省級(jí)面板數(shù)據(jù)，從城鄉(xiāng)差異的視角出發(fā)，研究發(fā)現(xiàn)人口老齡化對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用影響是顯著的，人口老齡化對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)比率約為3.8%，說(shuō)明人口老齡化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)具有一定的影響，這與Newhouse對(duì)于OECD國(guó)家研究的結(jié)論基本一致[10]。

造成人口老齡化主要有兩個(gè)原因：一是生育率的下降;二是人口預(yù)期壽命的增長(zhǎng)[11]。隨著數(shù)據(jù)可獲得性的提高和研究方法的改善，學(xué)者們關(guān)于年齡對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響的爭(zhēng)論持續(xù)不斷。Fuchs[12]利用美國(guó)1984年的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)年齡與醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)之間具有顯著關(guān)系，相較于65歲以下人口，老年人的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度更大。Denton等人[13]利用加拿大安大略省的醫(yī)保數(shù)據(jù)，通過(guò)構(gòu)建年齡/費(fèi)用剖面圖，發(fā)現(xiàn)人均醫(yī)療費(fèi)用隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。然而Zweifel等人[14]發(fā)現(xiàn)，在控制了距離死亡的時(shí)間后，年齡不會(huì)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生影響;同時(shí)研究結(jié)果還表明，無(wú)論是60歲還是90歲，生命最后階段的醫(yī)療費(fèi)用都是巨大的。因此，到底是年齡本身影響著醫(yī)療費(fèi)用，還是由于年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致距離死亡時(shí)間縮短，從而促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的爭(zhēng)論持續(xù)不斷。在改善了研究設(shè)計(jì)后的研究也都證實(shí)了Zweifel等人的結(jié)論，即盡管年齡會(huì)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生一定影響，但是接近死亡的時(shí)間才是影響醫(yī)療費(fèi)用的主要因素[15-20]。但是Westerhout[21]對(duì)這一理論提出了質(zhì)疑，認(rèn)為Zweifel等人夸大了距離死亡時(shí)間對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響，年齡依然是影響醫(yī)療費(fèi)用的最主要原因之一。Oliveira Martin等人[22]利用OECD國(guó)家的數(shù)據(jù)、Breyer等人[23]利用1997—2009年德國(guó)的面板數(shù)據(jù)、Colombier等人[24]利用瑞士的數(shù)據(jù)均發(fā)現(xiàn)年齡依然是影響醫(yī)療費(fèi)用的重要因素。并且Lubitz等人[25]利用129 166例在1989—1990年死亡的65歲以上Medicare受益者的樣本數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在死亡臨近時(shí)期，隨著患者年齡的增加，醫(yī)療費(fèi)用減少。在Felder等人[20]和Colombier等人[24]的實(shí)證研究中同樣也發(fā)現(xiàn)了相同的結(jié)果。

綜上所述，從學(xué)者們的研究中，可以發(fā)現(xiàn)究竟是年齡還是接近死亡時(shí)間是影響醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的主要因素是一直存在爭(zhēng)論的。但是無(wú)論是距離死亡時(shí)間還是年齡與醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系都不是單一的。此外，學(xué)者們?cè)谌丝诶淆g化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)影響的研究方面，對(duì)于不同年齡群體的醫(yī)療需求所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)研究尚少，即年齡對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響還存在較多的爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步進(jìn)行深入研究。年齡對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)具有顯著影響是學(xué)者研究的共識(shí)，但是也還存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為年齡雖然對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)具有顯著影響，但年齡并不是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的主要因素[15-20]。也有學(xué)者認(rèn)為短期內(nèi)年齡對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響是顯著的，但是長(zhǎng)期來(lái)看并不顯著[8]。有學(xué)者提出“接近死亡效應(yīng)”，隨著年齡的增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用也在不斷增長(zhǎng)，但是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)最快的是臨近死亡時(shí)，這時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)較快[15-20]。因此，本文基于醫(yī)療需求行為視角，利用微觀的超大樣本數(shù)據(jù)，研究年齡對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響，對(duì)于回應(yīng)存在的爭(zhēng)議具有重要意義。

三、數(shù)量來(lái)源、變量說(shuō)明及模型設(shè)定

（一）數(shù)據(jù)來(lái)源

本文關(guān)注隨著年齡增長(zhǎng)，醫(yī)療需求行為和醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，因此選取2011—2015年四川省成都市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，樣本量為1 035 556個(gè)，選擇轉(zhuǎn)歸結(jié)果為康復(fù)的患者作為研究對(duì)象，刪除異常值和缺失值后，樣本量為485 678個(gè)。

（二）解釋變量說(shuō)明

本文參考安德森等對(duì)影響醫(yī)療需求行為因素的研究，基于醫(yī)療需求行為的視角，將影響醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的因素歸結(jié)為：先決因素、供給因素、需求因素和能促因素。先決因素選擇年齡和性別兩個(gè)變量衡量，對(duì)年齡取對(duì)數(shù)計(jì)算。供給因素主要用醫(yī)院等級(jí)衡量，醫(yī)院等級(jí)主要依據(jù)我國(guó)醫(yī)院等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、人才技術(shù)力量、醫(yī)療硬件設(shè)備、科研方向等指標(biāo)對(duì)醫(yī)院資質(zhì)評(píng)定，更能反映出醫(yī)院的特征。醫(yī)院經(jīng)過(guò)評(píng)審，確定為三級(jí)，每級(jí)再劃分為甲、乙、丙三等，其中三級(jí)醫(yī)院增設(shè)特等級(jí)別，因此，醫(yī)院共分三級(jí)十等。本文主要?jiǎng)澐譃槎?jí)甲等醫(yī)院、二級(jí)乙等醫(yī)院、二級(jí)乙等以下3個(gè)級(jí)別，分別簡(jiǎn)稱“二甲”“二乙”“二乙以下”。能促因素是影響醫(yī)療費(fèi)用的潛在因素，采用醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例和起付線這兩個(gè)指標(biāo)衡量。醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例和起付線對(duì)醫(yī)院的收入和患者的個(gè)人自付直接相關(guān)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)具有重要影響。需求因素主要包括住院天數(shù)、疾病類型等。根據(jù)國(guó)際診斷編碼ICD10，將分組后的疾病類型進(jìn)行劃分，主要?jiǎng)澐譃槁圆?、危重癥和普通病。

（三）被解釋變量說(shuō)明

被解釋變量為醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)主要包括藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、材料費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、床位費(fèi)用、血液費(fèi)用和手術(shù)費(fèi)用。因藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用是醫(yī)療總費(fèi)用的主要構(gòu)成，所以僅選擇藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用和醫(yī)療總費(fèi)用作為被解釋變量納入回歸模型。本文基于患者的有效醫(yī)療需求，即患者實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)的前提下，研究不同年齡段的醫(yī)療需求行為和醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系②，因此選擇轉(zhuǎn)歸結(jié)果為康復(fù)的樣本作為研究對(duì)象。

（四）變量描述性統(tǒng)計(jì)

根據(jù)變量設(shè)定，表2為變量的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果。從表2中可以發(fā)現(xiàn)，平均醫(yī)療總費(fèi)用為5 468.86元，平均藥品費(fèi)用、平均檢查費(fèi)用、平均材料費(fèi)用、平均護(hù)理費(fèi)用、平均床位費(fèi)用、平均手術(shù)費(fèi)用和平均血液費(fèi)用分別為1 980.06元、1 536.27元、500.01元、166.23元、221.98元、983.18元和1 733.21元，其中藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用和血液費(fèi)用是醫(yī)療總費(fèi)用的主要支出。醫(yī)院等級(jí)平均為0.21，說(shuō)明醫(yī)院等級(jí)中以二級(jí)甲等醫(yī)院為主;就診患者以高齡老年人為主，平均年齡85.65歲，說(shuō)明老年人是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)主要貢獻(xiàn)群體;平均住院日為9.42天，住院時(shí)間較長(zhǎng)，可能與老年人居多有關(guān);女性和男性大體持平;報(bào)銷比例方面，平均報(bào)銷比例為0.83，起付線平均為264.52，這與我國(guó)目前的二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策相一致。

（五）模型設(shè)定

為了檢驗(yàn)?zāi)挲g對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響，本文構(gòu)建模型如下：

Expenditurei=β0+β1agei+β2ranki+β3Reimbursementei+β4Linei+β5Genderi+β6Daysi+β7Diseasei+εi（1）

其中，β0—β7表示模型系數(shù)，i表示樣本中的第i個(gè)就診患者，Expenditurei表示第i個(gè)就診患者的醫(yī)療費(fèi)用（包括醫(yī)療總費(fèi)用、藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用），agei表示樣本中第i個(gè)就診患者的年齡，ranki表示第i個(gè)就診患者所在的醫(yī)院等級(jí)情況，Reimbursementei表示樣本中的第i個(gè)就診患者的報(bào)銷比例，Linei表示樣本中的第i個(gè)就診患者的起付線，Genderi表示樣本中的第i個(gè)就診患者的性別，Daysi表示樣本中的第i個(gè)就診患者的住院天數(shù)，Diseasei表示樣本中的第i個(gè)就診患者的疾病類型，εi表示誤差項(xiàng)。

首先，采用普通最小二乘估計(jì)（OLS）進(jìn)行回歸，但是，由于OLS回歸只能得到年齡對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的條件期望影響，并且估計(jì)結(jié)果非常容易受到極端值的影響。因此，為了提高模型估計(jì)的準(zhǔn)確性和避免極端值對(duì)估計(jì)結(jié)果的影響，本文采用分位數(shù)回歸。分位數(shù)回歸假設(shè)被解釋變量條件分布的分位數(shù)是解釋變量的線性函數(shù)，可以提供條件分布的全部信息，也能夠得到解釋變量對(duì)被解釋變量分位數(shù)回歸的影響。為了比較不同分位數(shù)年齡對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響，本文構(gòu)建分位數(shù)回歸模型如下所示：

Quantθ（ExpenditureiXi）=γθXi（2）

其中，Xi表示OLS回歸模型中的解釋變量，γθ為系數(shù)向量，Quantθ（ExpenditureiXi）表示Expenditurei在給定解釋變量X的情況下與分位數(shù)點(diǎn)θ對(duì)應(yīng)的條件分位數(shù)。構(gòu)建實(shí)現(xiàn)與θ對(duì)應(yīng)的系數(shù)向量γθ的最小化絕對(duì)離差，如下所示：

γθ=argmini，Expenditurei>Xi，γθExpenditurei-Xiγ+i，Expenditurei

本文利用stata14.0對(duì)分位數(shù)回歸系數(shù)γθ進(jìn)行估計(jì)時(shí)，采用bootstrap密集算法技術(shù)，通過(guò)進(jìn)行有放回抽樣獲得樣本的置信區(qū)間，然后再進(jìn)行對(duì)模型回歸系數(shù)的估計(jì)。

四、實(shí)證結(jié)果與分析

（一）OLS回歸結(jié)果與分析

從表3可以看出，先決因素、供給因素、能促因素和需求因素對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)具有不同影響。

1.先決因素方面

年齡對(duì)醫(yī)療費(fèi)用（醫(yī)療總費(fèi)用、藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用）的影響是顯著的（在1%的水平上顯著），隨著年齡增長(zhǎng)，醫(yī)療總費(fèi)用、藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用增長(zhǎng)。具體來(lái)看，年齡對(duì)檢查費(fèi)用（0.706）的影響程度要大于對(duì)藥品費(fèi)用（0.314）和醫(yī)療總費(fèi)用（0.250）的影響程度，說(shuō)明年齡是導(dǎo)致檢查費(fèi)用增長(zhǎng)的重要影響因素，這可能與隨著年齡的增長(zhǎng)，疾病檢查的復(fù)雜程度增加導(dǎo)致檢查技術(shù)費(fèi)用的增加有關(guān)。性別從男性到女性的轉(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用（-0.030 6）和藥品費(fèi)用（-0.067 3）的增長(zhǎng)具有顯著的負(fù)向影響（在1%的水平上顯著），對(duì)檢查費(fèi)用（0.010 6）具有顯著的正向影響（在1%的水平上顯著），說(shuō)明男性對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用和藥品費(fèi)用增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)要大于女性，這一結(jié)果也與之前的研究相一致[26-28]。女性對(duì)檢查費(fèi)用增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)要大于男性，這可能與男性和女性的身體健康狀況和受到性別影響的疾病譜等有關(guān)。

2.供給因素方面

醫(yī)院等級(jí)對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用（-0.249）、藥品費(fèi)用（-0.157）和檢查費(fèi)用（-0.478）具有顯著的負(fù)向影響（在1%的水平上顯著），即醫(yī)院等級(jí)越高，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用越少。說(shuō)明高等級(jí)的醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用要少于低等級(jí)的醫(yī)院，這與“大醫(yī)院看病貴”傳統(tǒng)觀念不相符合。這可能原因有：①政府對(duì)高等級(jí)醫(yī)院比低等級(jí)醫(yī)院的監(jiān)管更加嚴(yán)格，高等級(jí)醫(yī)院收費(fèi)更加規(guī)范合理;②高等級(jí)醫(yī)院比低等級(jí)醫(yī)院的管理制度和診療流程更加規(guī)范;③高等級(jí)醫(yī)院比低等級(jí)醫(yī)院獲得更高的財(cái)政補(bǔ)貼，低等級(jí)醫(yī)院為了獲得更高的收入，主要依靠開(kāi)藥和檢查獲得收入，可能存在大處方、大檢查的問(wèn)題;④高等級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要好于低等級(jí)醫(yī)院，具有較高的診斷水平和治療水平，醫(yī)療服務(wù)效率較高，能夠?yàn)榛颊吖?jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

3.能促因素方面

醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用（2.222）、藥品費(fèi)用（2.352）和檢查費(fèi)用（2.833）具有顯著的正向影響（在1%的水平上顯著），醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例越高，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)越快。醫(yī)療保險(xiǎn)起付線對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用（-0.160）和藥品費(fèi)用（-0.327）的影響顯著為負(fù)，對(duì)檢查費(fèi)用（0.0148）的影響顯著為正（在1%的水平上顯著），代表醫(yī)療保險(xiǎn)起付線越高，醫(yī)療總費(fèi)用和藥品費(fèi)用越低，檢查費(fèi)用越高。這可能的原因有：①醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例越高意味著患者的個(gè)人自付比例較低，會(huì)對(duì)醫(yī)療需求產(chǎn)生正向激勵(lì)，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng);②醫(yī)療保險(xiǎn)起付線越高，個(gè)人自付比例越高，自付費(fèi)增加直接導(dǎo)致對(duì)個(gè)人醫(yī)療需求下降，導(dǎo)致醫(yī)療總費(fèi)用和藥品費(fèi)用的減少。檢查費(fèi)用的增長(zhǎng)可能是由于個(gè)人和醫(yī)院均有動(dòng)力使診斷的結(jié)果達(dá)到醫(yī)保起付線支付標(biāo)準(zhǔn)，從而啟動(dòng)醫(yī)保付費(fèi)醫(yī)療，個(gè)人降低了自付費(fèi)用、醫(yī)院獲得了更高的醫(yī)療總收入，因此刺激了對(duì)疾病的檢查需求。

4.需求因素方面

住院天數(shù)對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用（0.551）、藥品費(fèi)用（0.795）和檢查費(fèi)用（0.165）具有顯著的正向影響（在1%的水平上顯著），代表住院天數(shù)越多，醫(yī)療總費(fèi)用、藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用越高。其中，住院天數(shù)增加，對(duì)藥品費(fèi)用的增加超過(guò)了對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用和檢查費(fèi)用的增加，說(shuō)明隨著住院時(shí)間越長(zhǎng)，藥品費(fèi)用增加構(gòu)成主導(dǎo)，檢查費(fèi)用為其次。疾病類型對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用（-0.053 1）的影響顯著為負(fù)，對(duì)藥品費(fèi)用（0.001 39）影響為正但是不顯著，對(duì)檢查費(fèi)用（0.285）的影響顯著為正，隨著慢病到重癥再到普通疾病的轉(zhuǎn)變中，醫(yī)療總費(fèi)用下降了，這種影響是顯著的;藥品費(fèi)用增加了，這種影響并不顯著;檢查費(fèi)用增加了，這種影響顯著。說(shuō)明了，普通疾病的醫(yī)療總費(fèi)用要低于重癥患者和慢病患者的照料費(fèi)用，但普通患者和重癥患者的檢查費(fèi)用要高于慢病患者。這可能與慢病患者發(fā)生的主要費(fèi)用是藥品費(fèi)用，而普通患者在醫(yī)院檢查各類疾病產(chǎn)生了大量的費(fèi)用。

（二）分位數(shù)回歸結(jié)果與分析

從年齡對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)影響的OLS回歸結(jié)果中可以看出，年齡對(duì)醫(yī)療費(fèi)用（醫(yī)療總費(fèi)用、藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用）增長(zhǎng)具有顯著的影響，但是OLS回歸結(jié)果無(wú)法反映各個(gè)解釋變量對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)影響的分布規(guī)律。因此，本文采用bootstrap方法對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)進(jìn)行分位數(shù)回歸，其中表4、表5和表6分別給出了醫(yī)療總費(fèi)用、藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用在第25%、50%、75%和90%分位點(diǎn)處的回歸結(jié)果。同時(shí)，為了進(jìn)一步觀察不同解釋變量對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響變化趨勢(shì)，本文還展示了不同解釋變量影響醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的分位數(shù)回歸變化趨勢(shì)圖，如圖2、圖3和圖4所示。

從表4、表5和表6年齡對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)影響的分位數(shù)回歸結(jié)果中可以看出，不同的解釋變量對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)具有不同的影響，同一解釋變量在不同分位點(diǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響也存在明顯變化。

從圖2可以發(fā)現(xiàn)，年齡對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)具有顯著的正向影響，年齡對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用的影響總體上呈現(xiàn)先升高后降低的“倒U型”變化特征。年齡對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用的影響先持續(xù)升高到75%分位點(diǎn)處，達(dá)到最高值，然后呈下降趨勢(shì)約到90%分位點(diǎn)處呈下降變化趨勢(shì)，最后在90%分位點(diǎn)處后又出現(xiàn)升高的變化趨勢(shì)，但是升高的趨勢(shì)并未超過(guò)60%—80%分位點(diǎn)。這說(shuō)明隨著年齡的增長(zhǎng)，醫(yī)療總費(fèi)用并不是單純?cè)黾?。根?jù)2014年成都市人口平均預(yù)期壽命78.42歲計(jì)算，大約59歲（78.42×75%）是醫(yī)療總費(fèi)用的增長(zhǎng)峰值，約

47—63歲（78.42×（60%—80%））是醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)最快的年齡區(qū)間，約71歲（78.42×90%）后到臨近死亡時(shí)還會(huì)有醫(yī)療總費(fèi)用的快速增長(zhǎng)（臨近死亡效應(yīng)③），但是這個(gè)增長(zhǎng)的幅度不會(huì)超過(guò)約47—63歲的這個(gè)醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)高峰區(qū)間。這也證明了臨近死亡效應(yīng)假說(shuō)的正確性。這一結(jié)果可以從供方和需方兩個(gè)角度去理解。從供方角度來(lái)說(shuō)，有理論認(rèn)為醫(yī)生會(huì)基于患者的狀況，即年齡和可能的恢復(fù)狀態(tài)，去做出醫(yī)療決策。對(duì)于同一疾病患者，相較于年輕患者，醫(yī)生不愿意為老年終末期患者提供花費(fèi)過(guò)多或過(guò)于激進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)[23，29-30]。而從需方角度來(lái)說(shuō)，生命拯救理論（theory of life saving）認(rèn)為一個(gè)人為生存而支付的意愿是呈駝峰型的，也就是在青年時(shí)期，意愿隨著年齡的增加而增加，在中年時(shí)期達(dá)到頂點(diǎn)，在老年之后下降。因此在超過(guò)某一年齡點(diǎn)后，死亡成本會(huì)隨著患者年齡的增長(zhǎng)而下降[31]。

從圖3可以發(fā)現(xiàn)，年齡對(duì)藥品費(fèi)用的影響是先降低再升高的“正U型”變化特征，這說(shuō)明較低年齡群體（10%分位點(diǎn)處約為8歲）和較高年齡群體（65%分位點(diǎn)處約為51歲）對(duì)藥品費(fèi)用增長(zhǎng)的影響最大，中間年齡群體（大約在25%—30%分位點(diǎn)處約為20—24歲）對(duì)藥品費(fèi)用增長(zhǎng)的影響最小。8歲以下較低年齡群體和51歲以上較高年齡群體的藥品需求增長(zhǎng)更快，可以理解為人在幼年時(shí)期面臨著身心快速生長(zhǎng)的內(nèi)環(huán)境，在用藥方面無(wú)論是對(duì)藥品的成分還是藥品的質(zhì)量都要求更高，同時(shí)這個(gè)年齡段身體免疫力還未完全發(fā)育成熟，易感易患疾病也在一定程度上增加了對(duì)藥品的消費(fèi)。此外，人到達(dá)一定年齡以后，免疫力下降、身體各項(xiàng)機(jī)能下降，這也增加了對(duì)藥品的消費(fèi)。

從圖4可以發(fā)現(xiàn)，年齡對(duì)檢查費(fèi)用的增長(zhǎng)具有正向影響，年齡對(duì)檢查費(fèi)用增長(zhǎng)的影響是一直持續(xù)降低變化特征，這說(shuō)明隨著年齡的增加，對(duì)檢查費(fèi)用增長(zhǎng)的影響在降低。低年齡群體對(duì)檢查費(fèi)用增長(zhǎng)的影響最大，高年齡群體對(duì)檢查費(fèi)用的影響最小。其中在20%—70%分位點(diǎn)處下降趨勢(shì)平緩，可以理解為16—66歲年齡段的人群隨著年齡的增長(zhǎng)對(duì)檢查費(fèi)用增長(zhǎng)的影響緩慢下降，而16歲以前和66歲以后隨著年齡的增加，對(duì)檢查費(fèi)用增加的影響快速下降。

五、結(jié)論與政策啟示

我國(guó)進(jìn)入人口老齡化社會(huì)后，年齡對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響一直受到關(guān)注，但是年齡對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響也存在爭(zhēng)議。本文利用四川省成都市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的超大樣本數(shù)據(jù)，采用OLS和分位數(shù)回歸方法，基于醫(yī)療需求行為的視角將影響醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的因素劃分為先決因素、供給因素、需求因素和能促因素，基于分位分布研究年齡對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響。研究發(fā)現(xiàn)：①年齡對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)具有顯著的正向影響，年齡對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用的影響總體上呈現(xiàn)先升高后降低的“倒U型”變化特征。年齡對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用的影響并不是隨著年齡的增加，醫(yī)療總費(fèi)用也一直增加。②大約59歲是醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)高峰的歲數(shù)，約47—63歲是醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)最快的年齡區(qū)間，約71歲后到臨近死亡時(shí)還會(huì)有醫(yī)療總費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，但是這個(gè)增長(zhǎng)的幅度不會(huì)超過(guò)約47—63歲的這個(gè)醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)高峰區(qū)間。③年齡對(duì)藥品費(fèi)用增長(zhǎng)具有顯著的正向影響，年齡對(duì)藥品費(fèi)用的影響是先降低再升高的“正U型”變化特征，這說(shuō)明較低年齡群體8歲以前和較高年齡群體51歲以后對(duì)藥品費(fèi)用增長(zhǎng)的影響最大，中間年齡群體20—24歲對(duì)藥品費(fèi)用增長(zhǎng)的影響最小。④年齡對(duì)檢查費(fèi)用的增長(zhǎng)具有顯著的正向影響，年齡對(duì)檢查費(fèi)用增長(zhǎng)的影響是一直持續(xù)降低變化特征。其中16—66歲年齡段的人群隨著年齡的增長(zhǎng)對(duì)檢查費(fèi)用增長(zhǎng)的影響緩慢下降，而16歲以前和66歲以后隨著年齡的增加，對(duì)檢查費(fèi)用增加的影響快速下降。⑤供給因素方面，醫(yī)院等級(jí)對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用、藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用具有顯著的負(fù)向影響;能促因素方面，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用、藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用具有顯著的正向影響;醫(yī)療保險(xiǎn)起付線對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用和藥品費(fèi)用的影響顯著為負(fù)，對(duì)檢查費(fèi)用的影響顯著為正;需求因素方面，住院天數(shù)對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用、藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用具有顯著的正向影響;疾病類型對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用的影響顯著為負(fù)，對(duì)檢查費(fèi)用的影響顯著為正。

本研究的政策啟示在于：①基于醫(yī)療需求行為的個(gè)人微觀數(shù)據(jù)層面研究，更好地提供了一個(gè)全面認(rèn)識(shí)老齡化背景下年齡對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的新視角。②老齡化是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展進(jìn)步的標(biāo)志，年齡的增加勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，但是年齡對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響是一個(gè)長(zhǎng)期發(fā)展的過(guò)程，不能簡(jiǎn)單的過(guò)度夸大老齡化背景下年齡增加對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的作用。③要理性看待人口老齡化，多視角和多層次研究醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的問(wèn)題，國(guó)家應(yīng)做好對(duì)不同年齡段人群的健康照料、疾病預(yù)防等工作，尤其是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)最為明顯的年齡人群。

[注 釋]

①根據(jù)中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒及中國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)計(jì)算所得。

②患者作為經(jīng)濟(jì)理性人，選擇去醫(yī)院就診的最終目標(biāo)是要實(shí)現(xiàn)自身效用最大化，也就是有效醫(yī)療。有效醫(yī)療是指患者支出最少的醫(yī)療費(fèi)而獲得康復(fù)的目標(biāo)。

③指人在接近死亡的時(shí)候會(huì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用快速增加。

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The Effect of Age and Health Care Needs on the Growth of Medical Expenditures：

Based on the Empirical Research on Medical Insurance Settlement Data

Li Lele1 ，Du Tiantian2

（1.School of public policy and management， Tsinghua University， Beijing 100084， China;2.Institute for hospital management， Tsinghua University， Shenzhen 518055， China）

Abstract：

Under the context of aging population， medical expenditures are increasing， but the effect of age on the growth of medical expenditures has been controversial for a long time. Based on the great capacity sample data from Urban Employee Basic Medical Insurance （UEBMI） enrollment records of Chengdu， Sichuan province， in order to study the influence of age on the growth of medical expenditures， this paper， using OLS and quantile regression model， divides the factors that affect the growth of medical expenditures into predisposing factors， supply factors， demand factors and enabling factors from the perspective of health services demand behavior. The results show that： Age has a significantly positive impact on the growth of total medical expenditures， and the impact of age generally presents an “inverted ushape” with going up first and then going down. The medical expenditure does not increase with age all the time. The age of 59 is approximately the peak age for the growth of total medical expenditures; and the age from 47 to 63 is approximately the range for the fastest growth of total medical expenditure; there will be another rapid increase of total medical expenditures from the age of 71 to death， but the increase margin does not exceed that of the peak range between the age of 47 and 63. Age has a significantly positive impact on the growth of drug expenses and examination expenses; the effect of age on drug expenses presents a “U” shape that goes down first and then goes up; the effect of age on examination expenses is continuing to reduce which means that the effect is falling with the increase of age. Factors such as hospital level， reimbursement ratio， deductible， days in hospital and disease type have significant influence on the growth of medical expenditures， but the directions and degrees of effect on the growth of different types of medical expenses are different. Finally， this paper proposes some policy implications to address the impact of age on the increase of medical expenditures under the background of aging population.

Key words： aging population; age increase; medical expenditures; medical demand; proximity to death

（責(zé)任編輯：張麗陽(yáng)）