夏海亮，李勁東

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 甲狀腺外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

甲狀腺癌在過(guò)去幾十年里增長(zhǎng)迅速，其中甲狀腺乳頭狀癌占絕大部分，約84%左右，大多數(shù)病程緩慢，預(yù)后良好[1]。甲狀腺乳頭狀癌好發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根據(jù)報(bào)道，病理證實(shí)的甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可達(dá)到44%～48%[2-3]，而通過(guò)血行轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處器官者比較少見(jiàn)（<5%）[4]。常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位為肺和骨，轉(zhuǎn)移至神經(jīng)，肝臟，胰腺和腎上腺等遠(yuǎn)處器官的病例則少見(jiàn)。發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能使甲狀腺乳頭狀癌患者預(yù)后明顯變差，10年生存率下降到50%左右[5-7]。目前文獻(xiàn)報(bào)道的甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移至腎上腺的病例共10例，筆者診治甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移至腎上腺合并腎上腺原發(fā)腺瘤的患者1例，報(bào)告如下。

1 病例報(bào)道

患者 男，54歲。因“體檢彩超發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)”于2018年10月6日入院。甲狀腺及頸淋巴結(jié)彩超提示雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，TI-RADS5類，右頸V區(qū)淋巴結(jié)見(jiàn)一大小約2.1 cm×0.8 cm低回聲淋巴結(jié)，彩超征象考慮癌轉(zhuǎn)移，左頸IV區(qū)見(jiàn)一大小約4.9 c m×4.3 cm 囊性腫塊，無(wú)明顯惡性淋巴結(jié)征象。彩超引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查提示雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺標(biāo)本涂片可疑乳頭狀癌。進(jìn)一步檢查甲狀腺功能正常，甲狀腺球蛋白（TG）>500 ng/mL，甲狀腺球蛋白抗體（TGA b）<10IU/mL，術(shù)前腹部彩超示雙側(cè)腎上腺未見(jiàn)明顯異常。患者于2018年10月19日行雙側(cè)甲狀腺全切+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（右側(cè)II～VI區(qū)，左側(cè)IV、VI區(qū)），術(shù)后病理證實(shí)為雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌（3個(gè)癌灶，直徑分別為2.0 cm，2.5 cm，3.0 cm），雙側(cè)VI區(qū)見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1/1），右側(cè)II、III、IV、V區(qū)見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（10/13），左IV 區(qū)囊性腫塊，囊壁見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（圖1）。術(shù)后行TSH抑制治療，優(yōu)甲樂(lè)劑量100 μg/d，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查TSH0.035 μIU/L，TG236 ng/L，頸部彩超無(wú)明顯異常，建議患者行I131治療，患者自行于外院行I131治療預(yù)約，但一直未接受I131治療。1年后，患者常規(guī)腹部體檢CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺區(qū)4.3 cm×3.9 cm大小囊實(shí)性腫塊（圖2），CT值約2～38HU，提示腎上腺腺瘤，患者自覺(jué)無(wú)腹部癥狀。2019年10月31日行腹腔鏡下左側(cè)腎上腺腫物切除術(shù)，術(shù)后病檢提示轉(zhuǎn)移性甲狀腺乳頭狀癌合并腎上腺皮質(zhì)腺瘤（圖3），免疫組化提示CK-Pan（+），Ki67（3%+），TTF-1（+），TG（+），inhibin（-），SF-1（+），CEA（-）。術(shù)后3個(gè)月患者停服左旋甲狀腺素片4周后于外院行I131治療，劑量為250 mci。口服碘劑第4天行I131全身顯像（WBS）檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺床區(qū)及右頸II區(qū)有異常碘濃聚（圖4），全身其他部位無(wú)明顯異常碘濃聚，提示甲狀腺殘留及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。查血清TG約30 ng/L，行頸部淋巴結(jié)彩超提示右頸部II區(qū)淋巴結(jié)腫大，但彩超下無(wú)惡性征象，進(jìn)一步行右頸部II區(qū)淋巴結(jié)細(xì)針穿刺活檢未見(jiàn)惡性證據(jù)，淋巴結(jié)穿刺洗脫液TG<0.4 ng/L。之后繼續(xù)TSH抑制治療，半年后行第2次I131治療，I131WBS提示全身無(wú)明顯異常碘濃聚。

圖1 患者原發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)考慮甲狀腺乳頭狀癌（HE×400）

圖2 腎上腺腫塊CT 攝片（甲狀腺手術(shù)后1年，患者常規(guī)體檢腹部CT 提示左側(cè)腎上腺區(qū)4.3 cm×3.9 cm 囊實(shí)性腫塊）

圖3 腎上腺轉(zhuǎn)移灶病理切片示轉(zhuǎn)移性甲狀腺乳頭狀癌合并腎上腺皮質(zhì)腺瘤 A-B：HE×100；C-D：HE×400

圖4 I131 治療后I131 WBS（左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后4 個(gè)月，顯像提示甲狀腺床區(qū)及右頸II 區(qū)有異常碘濃聚）

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論

作為內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見(jiàn)的癌癥之一，過(guò)去幾十年里不同分期的甲狀腺癌都呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，而甲狀腺癌相關(guān)的病死率則只有輕微增長(zhǎng)[1]，這可能與甲狀腺癌的真實(shí)發(fā)病率增高和甲狀腺影像學(xué)檢查手段進(jìn)步有關(guān)。甲狀腺癌好發(fā)于女性，男女發(fā)病率比約1:3[8]，最常見(jiàn)的組織學(xué)分型即甲狀腺乳頭狀癌，相比于其他亞型預(yù)后最好。甲狀腺乳頭狀癌通常局限于甲狀腺內(nèi)或者通過(guò)淋巴管轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)，通過(guò)血行轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處器官少見(jiàn)，主要涉及肺和骨，少見(jiàn)的可轉(zhuǎn)移至神經(jīng)及腹腔臟器等。甲狀腺乳頭狀癌的腹腔轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的可轉(zhuǎn)移至肝臟，占分化型甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的0.5%左右[9]，通常是多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶且合并其他部位如肺、骨轉(zhuǎn)移，其他腹腔轉(zhuǎn)移部位包括腎臟，胰腺，腎上腺等。文獻(xiàn)報(bào)道的甲狀腺乳頭狀癌腎臟轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，不過(guò)值得注意的是，腎癌甲狀腺轉(zhuǎn)移也時(shí)有報(bào)道，不過(guò)其中是否存在特異性聯(lián)系尚不明確。文獻(xiàn)報(bào)道的甲狀腺乳頭狀癌胰腺轉(zhuǎn)移的病例共13例[10]，其中絕大部分是在確診原發(fā)腫瘤病灶后發(fā)現(xiàn)的，發(fā)現(xiàn)手段包括腹部CT、SPECT/CT、MRI等，關(guān)于甲狀腺乳頭狀癌胰腺轉(zhuǎn)移病灶的治療尚存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為，對(duì)于原發(fā)腫瘤病灶可完整切除且預(yù)后良好、孤立性轉(zhuǎn)移病灶且可耐受胰腺切除術(shù)的患者應(yīng)行手術(shù)治療[11]，其他治療手段包括I131治療、化學(xué)藥物治療等。

自2001年至今，文獻(xiàn)報(bào)道的甲狀腺乳頭狀癌腎上腺轉(zhuǎn)移病例共10例，其中6例合并其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其余4例則為單發(fā)腎上腺遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[12-21]。甲狀腺乳頭狀癌原發(fā)病灶發(fā)現(xiàn)時(shí)間與確認(rèn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的時(shí)間間隔不一，有些遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是在原發(fā)病灶發(fā)現(xiàn)20年后確認(rèn)，有些是在術(shù)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，甚至有些是甲狀腺乳頭狀癌患者的首發(fā)表現(xiàn)[20]。絕大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌患者腎上腺轉(zhuǎn)移都是無(wú)癥狀的，據(jù)報(bào)道只有2例患者出現(xiàn)了不明確的腹部不適，其中1例還是合并同側(cè)腎臟轉(zhuǎn)移的患者[16,20]。這強(qiáng)調(diào)了患者終身隨訪的重要性，也增加了發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的難度。本例患者在原發(fā)灶切除1年后常規(guī)體檢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了腎上腺腫塊，沒(méi)有相關(guān)癥狀，且隨后的檢查顯示只有左側(cè)腎上腺一處遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。

甲狀腺乳頭狀癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特殊監(jiān)測(cè)手段包括血清TG，I131WBS，對(duì)于可疑患者可行I131SPET/CT、FDG-PET/CT檢查進(jìn)一步明確。對(duì)于未行甲狀腺全切術(shù)的患者，血清TG對(duì)于腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值有限，但是對(duì)于已行甲狀腺全切術(shù)的患者，血清TG異常升高往往意味著腫瘤復(fù)發(fā)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提示醫(yī)生進(jìn)一步檢查。另外血清TGAb值對(duì)測(cè)定的TG值也有干擾，因此對(duì)于血清TGAb異常升高的患者，即使TG不高也應(yīng)進(jìn)一步檢查。本例患者經(jīng)歷甲狀腺全切術(shù)和頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后，血清TG從>500 ng/mL下降到了約236 ng/L，根據(jù)2015年ATA指南，被劃歸到生化不完全反應(yīng)[22]，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步行I131輔助治療并適當(dāng)提高隨訪頻率。對(duì)于有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺乳頭狀癌患者的進(jìn)一步檢查包括I131WBS和SPECT/CT，但是由于人體正常組織也存在生理性表達(dá)Na-I轉(zhuǎn)運(yùn)體的情況，在腎上腺組織表達(dá)Na-I轉(zhuǎn)運(yùn)體或者存在異位甲狀腺組織而生理性攝碘時(shí)，I131WBS可能出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果需要進(jìn)一步甄別[23-24]。I131SPECT/CT檢查可進(jìn)一步提供異常攝碘病灶的位置、大小、毗鄰結(jié)構(gòu)等詳細(xì)信息幫助醫(yī)生決定治療方案，其他手段包括CT，MRI也有一定幫助。另外，對(duì)于有高危轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)而懷疑碘抵抗的患者，F(xiàn)DG-PET/CT可作為I131SPECT/CT的一種替代手段。

在所有腎上腺偶發(fā)瘤中，良性腎上腺腺瘤約占80%左右，轉(zhuǎn)移性腫瘤約占2%，但是當(dāng)患者存在其他惡性腫瘤時(shí)，轉(zhuǎn)移性腫瘤可能達(dá)到30%～70%[25]。由于轉(zhuǎn)移性腫瘤和腎上腺腺瘤的治療方案完全不同，兩種疾病的鑒別就顯得尤為重要。基于甲狀腺乳頭狀癌腎上腺轉(zhuǎn)移患者的一般條件及病灶情況，可選擇I131消融治療和（或）手術(shù)治療，外照射治療、化學(xué)藥物治療也可作為一種替補(bǔ)手段。而對(duì)于腎上腺腺瘤患者，大部分可定期隨訪觀察。本例患者是文獻(xiàn)報(bào)道的第1例甲狀腺乳頭狀癌腎上腺轉(zhuǎn)移合并腎上腺腺瘤的患者。

本例患者在雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌全切術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺腫塊，手術(shù)切除病檢為甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移合并腎上腺腺瘤。雖然甲狀腺乳頭狀癌腎上腺轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，但患者出現(xiàn)腎上腺腫瘤時(shí)，應(yīng)仔細(xì)鑒別其良惡性以指導(dǎo)后續(xù)治療。