朱少問，周立

（安徽省池州市人民醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科，安徽 池州 247100）

甲狀腺全切+雙側(cè)VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但其可導(dǎo)致甲狀旁腺及其血供受損，甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平嚴(yán)重不足，進(jìn)而使血液中鈣水平降低。因此，術(shù)中需要盡最大可能保護(hù)甲狀旁腺[1]，故術(shù)中如何聯(lián)合利用多重甲狀旁腺保護(hù)技術(shù)對(duì)于該術(shù)中既能避免甲狀旁腺損傷又能提升病變腺體切除及淋巴清掃精準(zhǔn)性成為當(dāng)下甲狀腺外科研究的重點(diǎn)。本文通過回顧性分析2015年9月—2020年9月在我院行上述術(shù)式的130例患者臨床資料，初步探討多重甲狀旁腺聯(lián)合保護(hù)技術(shù)在行PTC根治術(shù)中預(yù)防甲狀旁腺醫(yī)源性損傷的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2015年9月—2020年9月于我院住院并接受手術(shù)治療的甲狀腺雙側(cè)乳頭狀癌患者130例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：所選患者均符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[2]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前腫瘤超聲定位穿刺細(xì)胞學(xué)（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）診斷為雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑵既往無(wú)甲狀腺相關(guān)手術(shù)史；⑶術(shù)前血清Ca2+及PTH值檢查無(wú)異常；⑷無(wú)鈣磷代謝紊亂基礎(chǔ)疾??；⑸術(shù)后為精準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)患者血清鈣及PTH 變化，納入本研究病例1 個(gè)月內(nèi)均未采取補(bǔ)鈣治療措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴既往有甲狀腺手術(shù)史、藥物治療史者；⑵其他類型甲狀腺癌者；⑶單側(cè)甲狀腺癌者；⑷合并橋本氏甲狀腺炎者；⑸對(duì)本研究不配合者。甲狀旁腺功能減退診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后檢測(cè)患者PTH和血清鈣水平，當(dāng)PTH<12 pg/mL和（或）血清鈣<1.9 mmol/L，或血清鈣為1.9～2.1 mmol/L時(shí)，患者出現(xiàn)明顯的四肢口周麻木，診斷為甲狀旁腺功能低下；若術(shù)后半年P(guān)TH和血清鈣水平仍低于上述標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為永久性甲狀旁腺功能低下?；颊咴赑TH和血清鈣檢查前未常規(guī)口服或靜脈補(bǔ)鈣。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)。

1.2 分組資料

根據(jù)患者手術(shù)方式不同分為對(duì)照組和優(yōu)化組，對(duì)照組64例，優(yōu)化組66例。其中男24例，女106例。其中對(duì)照組年齡23～66歲，病程0.4～1.5年；優(yōu)化組年齡21～57歲，病程0.3～1.6年。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 手術(shù)方法

氣管插管全麻，頸部前方胸骨上切跡作順皮紋方向弧形長(zhǎng)約5～7 cm皮膚切口，按解剖層次依次切開，逐漸顯露腺體組織。兩組患者手術(shù)均由本科同一組主診醫(yī)師完成。手術(shù)范圍為甲狀腺全切+雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。⑴對(duì)照組：應(yīng)用常規(guī)傳統(tǒng)技術(shù)于術(shù)中，注意甲狀旁腺保護(hù)，但術(shù)中僅憑術(shù)者肉眼識(shí)別保護(hù)，或僅使用一種上述保護(hù)技術(shù)。其中僅使用納米碳負(fù)顯影技術(shù)28例；僅使用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)26例；僅使用甲狀旁腺移植10例。具體使用哪項(xiàng)技術(shù)主要根據(jù)手術(shù)醫(yī)師所記載手術(shù)記錄為參照。⑵優(yōu)化手術(shù)方案組：提高甲狀旁腺保護(hù)意識(shí)、解剖認(rèn)識(shí)，應(yīng)用多重聯(lián)合甲狀旁腺保護(hù)技術(shù)保護(hù)旁腺，具體包括術(shù)前對(duì)腫瘤超聲定位細(xì)針穿刺病理定性以確定手術(shù)方式+術(shù)中應(yīng)用納米碳負(fù)顯影+精細(xì)化被膜解剖技術(shù)+術(shù)中可疑甲狀旁腺組織快速病理檢查及移植。其中實(shí)施了甲狀旁腺移植病例為6例。術(shù)中納米碳負(fù)顯影甲狀旁腺情況見圖1。

圖1 術(shù)中納米碳染色，負(fù)顯影甲狀旁腺

1.4 檢測(cè)方法

采用貝克曼庫(kù)爾特UniCelDxI800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)PTH水平，正常值15～65pg/mL；采用貝克曼庫(kù)爾特AU5800系列全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)鈣水平，正常值2.0～2.65 mmol/L。

1.5 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)后1、3、7、30 d抽取患者晨間空腹靜脈血3 mL檢測(cè)血清鈣、PTH水平，動(dòng)態(tài)記錄兩組患者血清鈣、PTH動(dòng)態(tài)變化情況，記錄術(shù)后常規(guī)大體組織病理之中甲狀旁腺意外檢出情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，分類資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后低鈣血癥發(fā)生情況

結(jié)果顯示，優(yōu)化組患者術(shù)后第3、7、30天低鈣血癥發(fā)生率明顯均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)后第1天兩組間并未體現(xiàn)出差異（均P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后相同時(shí)間點(diǎn)低鈣血癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 術(shù)后PTH 降低發(fā)生情況

結(jié)果顯示，優(yōu)化組患者術(shù)后第3、7、30天低PTH發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后相同時(shí)間點(diǎn)低PTH 發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組不同治療方案患者術(shù)后常規(guī)病理甲狀旁腺意外檢出率比較

對(duì)照組患者術(shù)后常規(guī)病理檢查中甲狀旁腺意外被檢出率（37.5%，24/64）明顯高于優(yōu)化組患者（12.1%，8/66），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.278，P=0.001）。

3 討論

目前，甲狀腺癌總發(fā)病率已達(dá)10.16/105，呈明顯上升趨勢(shì)[3]。其中PTC占80%～90%，單側(cè)多見，但近幾年發(fā)現(xiàn)雙側(cè)病灶者亦不少。手術(shù)切除為首選治療方式[4]，雙側(cè)病變者選擇雙側(cè)甲狀腺根治性切除+雙側(cè)VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，但該術(shù)式存在甲狀旁腺醫(yī)源性損傷較高發(fā)生率，造成術(shù)后甲狀旁腺功能減退致低血鈣的發(fā)病率為19%～38%，中位數(shù)27%[5]，其中永久性發(fā)生率達(dá)到4%～10%[6]，患者表現(xiàn)手足、顏面部抽搐。而且由于分化型甲狀腺癌患者術(shù)后生存時(shí)間長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率低，因此甲旁減成為了影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素[7]。

本次研究發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期應(yīng)用多重聯(lián)合甲狀旁腺保護(hù)技術(shù)諸如術(shù)前制定合理術(shù)式、必要的術(shù)前甲狀旁腺定位、增強(qiáng)保護(hù)意識(shí)、提高解剖認(rèn)識(shí)、術(shù)中精細(xì)化被膜解剖、示蹤劑應(yīng)用、補(bǔ)救性移植等可明顯降低術(shù)后醫(yī)源性甲狀旁腺損傷發(fā)生率，而這些技術(shù)之中后3項(xiàng)是本次研究的重點(diǎn)。

筆者結(jié)合本研究大致總結(jié)這類手術(shù)中醫(yī)源性甲狀旁腺損傷因素及其防治措施有：⑴甲狀旁腺保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，尤其在廣大基層醫(yī)院，眾多從事甲狀腺外科的醫(yī)師依然缺乏，術(shù)中應(yīng)把患者術(shù)野每個(gè)可見的甲狀旁腺視為最后1枚來(lái)保護(hù)，即掌握“1+X”原則[5]。⑵甲狀旁腺解剖認(rèn)識(shí)不足。正常甲狀旁腺存在數(shù)量、位置變異[8]，這是造成甲狀旁腺誤切的主要原因，多數(shù)報(bào)道甲狀旁腺術(shù)中誤切率在12%～28%[9]。尤其對(duì)于A型（緊密型）旁腺本身難以原位保留，必要時(shí)術(shù)中須對(duì)外觀可疑旁腺組織利用快速冷凍結(jié)果加以鑒別并及時(shí)補(bǔ)救性移植。原位保留至少1 枚具有良好血供的甲狀旁腺加策略性移植至少1枚甲狀旁腺[10]，可避免術(shù)后甲狀旁腺功能減退。⑶不合理的術(shù)式。VI區(qū)淋巴結(jié)清掃是造成甲狀旁腺損傷的重要因素之一[11]，但美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）已指出認(rèn)為CN0乳頭狀癌患者不必預(yù)防性清掃VI 區(qū)淋巴結(jié)[12]，以防不必要的旁腺損傷。故術(shù)前須結(jié)合影像學(xué)評(píng)估腫瘤分期、對(duì)腫瘤及其臨近淋巴結(jié)行穿刺活檢（FNAB）了解病理分型、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根據(jù)結(jié)果制定合理術(shù)式。⑷甲狀旁腺血供受損。甲狀腺背側(cè)血管豐富，傳統(tǒng)甲狀腺解剖方法尤其甲狀腺上極主干血管束直接切斷結(jié)扎極易損傷背側(cè)之甲狀旁腺血供，研究[13]發(fā)現(xiàn)可用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)避免。該技術(shù)是利用精密器械緊貼甲狀腺固有包膜處理進(jìn)出甲狀腺的3 級(jí)血管，保留真被膜，保留甲狀腺上極血管后支和甲狀腺下動(dòng)脈上行支，因此較好保留了甲狀旁腺血供和結(jié)構(gòu)[14]。應(yīng)用精細(xì)化器械比如微創(chuàng)鎢針可做到術(shù)中精細(xì)切割、精確止血、熱損傷范圍小等優(yōu)點(diǎn)，做到對(duì)甲狀旁腺功能功能更好的保護(hù)[15]。Rudin等[16]也發(fā)現(xiàn)，保留2 枚以上正常血供甲狀旁腺與術(shù)后正常PTH水平具有相關(guān)性。但其中少部分血供受損旁腺組織術(shù)后血供會(huì)得到周圍血供重新建立代償恢復(fù)，血清甲狀旁腺激素水平亦有所恢復(fù)，血清鈣值也部分恢復(fù)，這與本次研究結(jié)果一致。⑸示蹤劑應(yīng)用與否。陽(yáng)性示蹤劑目前以吲哚菁綠為主，Yu等[17]報(bào)道近紅外線光下激發(fā)的吲哚菁綠熒光可以在甲狀腺手術(shù)中有效識(shí)別和保護(hù)甲狀旁腺。還可借助彩超引導(dǎo)示蹤劑染色定位技術(shù)術(shù)前精準(zhǔn)識(shí)別甲狀旁腺，從而有效保護(hù)甲狀旁腺[18]。陰性示蹤劑以納米碳為主[19]。甲狀旁腺由于與甲狀腺分別屬于兩個(gè)不相容的淋巴回流系統(tǒng)[20]，納米碳混懸液通過淋巴管網(wǎng)使甲狀腺組織及周圍淋巴結(jié)黑染，而甲狀旁腺無(wú)黑染，可以使手術(shù)醫(yī)師通過色差負(fù)染效應(yīng)更加清晰地分辨甲狀旁腺[21]。達(dá)到加強(qiáng)對(duì)它的識(shí)別，提高其原位保留率[22]。具體使用方法：術(shù)中切開頸正中線顯露甲狀腺腺體，游離甲狀腺外科被膜并不超過腺體中外1/3，保持真被膜完整以使甲狀腺周圍淋巴管網(wǎng)完整。本組患者采用重慶萊美藥業(yè)生產(chǎn)納米碳（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20073246），每支0.5 mL、用1 mL皮試針在患側(cè)腺體中、下1/3 腹側(cè)面采用一點(diǎn)法各注射0.2 mL，注射深度約占腺體中上1/3，進(jìn)針避開腫瘤、回抽無(wú)血后緩慢注射，紗布按壓注射點(diǎn)5 min，等待納米碳在腺體內(nèi)充分彌散染色，負(fù)顯影原理識(shí)別甲狀旁腺，避免誤切。使用納米碳之后可能會(huì)導(dǎo)致腺體周圍少許炎癥滲出，可能會(huì)增加旁腺精細(xì)解剖難度，但本次研究發(fā)現(xiàn)并未增加旁腺移植的數(shù)量。⑹誤切補(bǔ)救措施。術(shù)者如懷疑甲狀旁腺被誤切，可術(shù)中采取可疑組織快速冷凍定性、膠體金免疫試紙檢測(cè)、術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)PTH變化等協(xié)助判斷疑似誤切之旁腺組織，指導(dǎo)必要的補(bǔ)救性甲狀旁腺自體移植。

曾有研究發(fā)現(xiàn)納米碳聯(lián)合精細(xì)被膜解剖法更有利于提升PTC根治術(shù)中甲狀旁腺識(shí)別度并保留甲狀旁腺及其血供[23]。本次研究發(fā)現(xiàn)PTC根治術(shù)中為預(yù)防醫(yī)源性甲狀旁腺損傷聯(lián)合應(yīng)用上述多重保護(hù)技術(shù)達(dá)到更佳的目的。

總之，聯(lián)合多重甲狀旁腺保護(hù)技術(shù)能有效提升甲狀旁腺識(shí)別保護(hù)，在PTC根治術(shù)中防止其醫(yī)源性損傷具有重要臨床意義。但本次研究仍存在單中心、樣本量有限、缺乏更長(zhǎng)期的隨訪資料納入研究等不足，今后仍須聯(lián)合多中心、大樣本、更長(zhǎng)期的臨床隨訪資料進(jìn)一步研究。