周武琳，程曉明，呂俊遠(yuǎn)，侯澤宇，劉勝珊

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科，貴州 遵義 563000）

細(xì)針穿刺活檢（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）是指應(yīng)用無(wú)菌穿刺針穿刺結(jié)節(jié)可疑部位并抽取部分結(jié)節(jié)成分送細(xì)胞學(xué)病理檢測(cè)的一種鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的方法，可減少不必要的手術(shù)和避免延誤甲狀腺癌的診斷及治療。隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)及各種檢查手段的不斷完善，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率也隨之上升。甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷策略包括甲狀腺彩超、超聲造影、頸部薄層CT、甲狀腺FNAB、基因檢測(cè)等，F(xiàn)NAB是術(shù)前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的首選檢查，有助于制定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案及明確手術(shù)范圍。目前，F(xiàn)NAB在許多國(guó)家和地區(qū)的甲狀腺腫瘤診斷和治療中被作為甲類推薦。然而，由于我國(guó)FNAB技術(shù)開(kāi)展較晚，目前尚未在臨床普及，相關(guān)學(xué)科對(duì)FNAB在甲狀腺結(jié)節(jié)在術(shù)前診斷的價(jià)值及重要性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，筆者就基于FNAB的分子檢測(cè)技術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 FNAB 的發(fā)展歷史

甲狀腺穿刺活檢術(shù)最早始于1843年，我國(guó)于20世紀(jì)80年代引入FNAB技術(shù)，隨著甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸升高，醫(yī)患對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)診療水平的要求不斷提高，F(xiàn)NAB逐漸受到國(guó)內(nèi)學(xué)者的重視。1985年6月，曾憲九和賈振庚[1]對(duì)100例甲狀腺結(jié)節(jié)行觸診下細(xì)針穿刺吸引檢查并進(jìn)行了臨床報(bào)道，揭開(kāi)了我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB技術(shù)的序幕。我國(guó)于2012年制定了《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[2]以后，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB診斷技術(shù)。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)5年的探索與臨床實(shí)踐，經(jīng)國(guó)內(nèi)相關(guān)專家討論，2018年公布了《超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢專家共識(shí)及操作指南》[3]，加速了該項(xiàng)技術(shù)在我國(guó)的發(fā)展進(jìn)程。

2 FNAB 的適應(yīng)證

嚴(yán)格把握FNAB指征是避免甲狀腺結(jié)節(jié)過(guò)度診斷的關(guān)鍵。各國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB指征仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（表1）。目前，關(guān)于FNAB適應(yīng)證的參考指征主要包括甲狀腺結(jié)節(jié)可疑惡性超聲征象及甲狀腺癌的臨床高危因素。

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)可疑惡性超聲征象

⑴低回聲結(jié)節(jié)；⑵低回聲伴結(jié)節(jié)微小鈣化；⑶邊緣不規(guī)則，向周圍浸潤(rùn)；⑷結(jié)節(jié)中心血供豐富；⑸縱橫比>1。

2.2 甲狀腺癌的臨床高危因素

⑴青少年時(shí)期接受過(guò)頭頸部放射線照射或放射性物質(zhì)接觸史；⑵碘攝入異常；⑶分化型甲狀腺癌、髓樣癌家族史；⑷促甲狀腺激素刺激；⑸血清降鈣素水平異常升高。

2.3 FNAB 適應(yīng)證的指南回顧

筆者總結(jié)了國(guó)內(nèi)外廣泛使用的指南（表1）。各國(guó)指南中對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的可疑聲像特征雖然達(dá)成了一定的共識(shí)。但是，ATA指南中提出的結(jié)節(jié)縱橫比（高>寬）在國(guó)內(nèi)指南中并未明確指出。同時(shí)，2015版ATA指南降低了“低回聲”這一可疑惡性超聲征象的診斷權(quán)重[4]。此外，在對(duì)98%的甲狀腺乳頭狀癌患者的多因素Logistic回歸分析中，得出“結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富”不是甲狀腺癌發(fā)病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子這一結(jié)論[5]。NCCN 指南與之觀點(diǎn)一致。此外，ESMO指出單個(gè)可疑的惡性征象對(duì)惡性結(jié)節(jié)的預(yù)測(cè)價(jià)值很小，但當(dāng)一個(gè)結(jié)節(jié)同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)提示惡性腫瘤的超聲征象時(shí)，超聲檢查的特異性有所增加，而敏感性則會(huì)顯著降低[6-7]。因此，EMSO并沒(méi)有根據(jù)結(jié)節(jié)是否為實(shí)性，結(jié)節(jié)的單一可疑惡性超聲征象做更具體的要求。

表1 國(guó)內(nèi)外指南的FNAB 標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Criteria of FNAB in domestic and global guidelines

各國(guó)指南均建議術(shù)前常規(guī)測(cè)定甲狀腺結(jié)節(jié)患者血清中的促甲狀腺素（TSH）水平，因?yàn)檠錞SH水平升高會(huì)引起甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)增加[8-9]。2015版ATA指南提出直徑>1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)測(cè)量血清TSH水平。NCCN、ESMO、CATO指南與ATA指南均強(qiáng)調(diào)了血清TSH水平在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的重要性。在一項(xiàng)納入了126例患者的研究中發(fā)現(xiàn)血清TSH水平對(duì)PTMC進(jìn)展的臨界點(diǎn)為2.50 mU/L，血清TSH水平持續(xù)升高與PTMC進(jìn)展相關(guān)[10]。此外，有研究[11]表明良性結(jié)節(jié)性病變血清TSH最低，PTMC次之，PTC最高。雙側(cè)腫瘤、包膜侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（LNM）患者血清TSH水平分別高于單側(cè)腫瘤患者、無(wú)包膜侵犯患者和無(wú)LNM患者。侵襲性變異體PTC患者血清TSH高于非侵襲性PTC患者。研究[12]表明大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的血清TSH波動(dòng)在參考范圍內(nèi)，但惡性結(jié)節(jié)患者的血清TSH濃度更可能處于正常上限，且血清TSH值>2.8 mU/L的患者患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。Duccini等[13]探討FNAB受試者血清TSH在參考范圍內(nèi)是否能預(yù)測(cè)甲狀腺惡性腫瘤的研究中發(fā)現(xiàn)良性患者TSH平均濃度為（2.09±1.15）μL，DTC患者為（2.73±1.33）μL（P<0.01）。隨著促甲狀腺素從四分位數(shù)1增加到4分位數(shù)，惡性診斷的頻率也從四分位數(shù)1的22%逐步增加到最后四分位數(shù)的65%（P<0.001）。Golbert等[14]發(fā)現(xiàn)，高TSH水平可能與甲狀腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。同時(shí)，王群等[15]也證實(shí)了高水平的TSH對(duì)于甲狀腺癌的發(fā)生發(fā)展有一定的促進(jìn)作用，這表明了術(shù)前測(cè)定血清TSH水平可以成為甲狀腺癌的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

3 FNAB 的并發(fā)癥

甲狀腺細(xì)針穿刺活檢屬于有創(chuàng)性檢查，不可避免地會(huì)有并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)癥的發(fā)生及嚴(yán)重程度與甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、穿刺針的直徑、穿刺醫(yī)師的操作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。

FNAB最常見(jiàn)的并發(fā)癥是局部疼痛和瘀斑，嚴(yán)重的并發(fā)癥包括血腫（包括皮下血腫），氣管或食管損傷和腫瘤種植轉(zhuǎn)移等。與FNAB相關(guān)的疼痛數(shù)據(jù)很少。接受FNAB的患者中僅有8.9%報(bào)告有輕度疼痛[16]。穿刺后疼痛可通過(guò)局部冰敷緩解，也可選用藥物止痛。甲狀腺穿刺出血多由靜脈滲血所引起。研究表明，甲狀腺穿刺的出血率為0.3%～2.3%[5，17]。少量及中等量的出血無(wú)需干預(yù)，可自行恢復(fù)。大量出血?jiǎng)t需要住院干預(yù)治療。關(guān)于穿刺引起的腫瘤種植轉(zhuǎn)移僅有極少數(shù)報(bào)道，Polyzos等[18]報(bào)道一項(xiàng)Meta分析，研究結(jié)果表明由FNAB所引起的腫瘤種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為0.20%～1.85%%，其原因?yàn)榫褂昧?3G以上的穿刺針。FNAB導(dǎo)致腫瘤種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率低的原因可能與穿刺針細(xì)、甲狀腺癌惡性程度不高及使用TSH抑制治療等有關(guān)。

4 基于FNAB 的診斷技術(shù)

4.1 巴氏染色

病理診斷是判定結(jié)節(jié)良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，其正確診斷的關(guān)鍵是有合格的標(biāo)本和良好的制片及染色方法。巴氏染色作為最常用的染色方法之一，其在甲狀腺穿刺樣本的染色中的優(yōu)勢(shì)更為明顯，它可以清楚地顯示出甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的核內(nèi)結(jié)構(gòu)[19]，具有細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)分明、透明度佳等特點(diǎn)。對(duì)于甲狀腺細(xì)胞學(xué)結(jié)果的解讀，參照甲狀腺結(jié)節(jié)病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)[20]：I類：標(biāo)本無(wú)法判斷，未見(jiàn)足夠細(xì)胞成分，無(wú)法作出診斷或不滿意；II類：良性濾泡性結(jié)節(jié)；III類：意義不明確細(xì)胞非典型病變或?yàn)V泡性病變；IV類：可疑濾泡性腫瘤或?yàn)V泡性腫瘤；V類：可疑惡性腫瘤；VI類：惡性腫瘤，涂片細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈惡性表現(xiàn)。值得一提的是巴氏染色配制過(guò)程較為繁瑣，染色過(guò)程相對(duì)復(fù)雜等多因素影響細(xì)胞的著色效果，從而提高了涂片的診斷難度[21]。

4.2 液基細(xì)胞學(xué)檢查

液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)（thinprep cytologic test，TCT）最初在美國(guó)廣泛應(yīng)用于婦科宮頸脫落細(xì)胞診斷[22]。目前，TCT在甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)方面也取得了較好的效果。液基細(xì)胞學(xué)檢查作為一種改良的細(xì)胞學(xué)檢查方法，其細(xì)胞學(xué)特征明顯優(yōu)于傳統(tǒng)涂片。首先，標(biāo)本存放的保存液中含有冰醋酸，能有效清除標(biāo)本中的紅細(xì)胞，從而降低紅細(xì)胞對(duì)標(biāo)本的干擾[23]，相對(duì)于傳統(tǒng)涂片進(jìn)一步提高了FNAC診斷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（93.2%）及陰性預(yù)測(cè)值（82.9%）[24]。此外，TCT能重復(fù)制作多張涂片，方便進(jìn)一步進(jìn)行特殊染色，還可以行免疫組化及流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)研究。但是TCT也有一定的局限性，比如穿刺標(biāo)本獲得的數(shù)量太少以及因甲狀腺結(jié)節(jié)太小而沒(méi)有穿到典型病變區(qū)域，都可能影響最終的診斷結(jié)果。

4.3 免疫細(xì)胞化學(xué)技術(shù)

隨著病理技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，免疫化學(xué)技術(shù)在病理診斷中得到廣泛運(yùn)用，是腫瘤病理診斷重要的輔助檢查。免疫細(xì)胞化學(xué)（immunocytochemistry，ICC）技術(shù)是對(duì)細(xì)針穿刺抽吸物進(jìn)行檢測(cè)[25]。在臨床中廣泛應(yīng)用于腫瘤良惡性鑒別。隨著腫瘤研究的進(jìn)展，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)相繼報(bào)道了一些分子標(biāo)記物如細(xì)胞角蛋白19（CK-19）、半乳糖凝集素（galectin-3）、高遷移率族蛋白1（HBME-1）、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1（TTF-1）和TPO等來(lái)輔助甲狀腺結(jié)節(jié)定性診斷。目前，雖然發(fā)現(xiàn)了許多與PTC有關(guān)的分子標(biāo)記物，但由于單個(gè)標(biāo)記物的靈敏度和特異性不高，檢測(cè)技術(shù)要求較高，成本昂貴等因素，因此它們?cè)谂R床上的應(yīng)用并不廣泛。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，多分子聯(lián)合診斷可以改善單個(gè)分子標(biāo)記物的缺陷，進(jìn)一步幫助FNAB做出更加精準(zhǔn)的診斷。

4.4 甲狀腺腫瘤易感基因檢測(cè)技術(shù)

隨著分子遺傳學(xué)的快速發(fā)展，越來(lái)越多的分子標(biāo)記物被報(bào)道，如BRAF、RAS、RET/PTC、TERT 等。目前，臨床指南推薦經(jīng)FNAB 仍不能明確其性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對(duì)FNAB標(biāo)本進(jìn)行甲狀腺腫瘤易感基因檢測(cè)，這將有助于提高診斷的敏感度和特異度，從而有利于臨床診療策略的制定。

4.4.1 BRAFV600E 基因突變BRAFV600E是甲狀腺癌最常見(jiàn)的基因改變，BRAF 基因突變時(shí)MAPK/ERK 信號(hào)通路發(fā)生改變，從而引起腫瘤的發(fā)生及發(fā)展。目前BRAF 基因檢測(cè)主要研究最常見(jiàn)的T1799A 突變（BRAFV600E），對(duì)確診腫瘤的切片進(jìn)行去石蠟化和DNA 提取，用PCR 擴(kuò)增BRAF 基因的第15 外顯子，通過(guò)測(cè)量FAM 信號(hào)的Ct 值來(lái)確定PCR 的效率[26]。Nikiforov 等[27]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)行FNAB 檢查不能評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)時(shí)，在FNAB 基礎(chǔ)上聯(lián)合BRAFV600E基因檢測(cè)可顯著提高PTC 診斷的準(zhǔn)確性。此外，李曉鋒等[28]研究表明，F(xiàn)NAB 細(xì)胞學(xué)診斷與BRAFV600E基因突變聯(lián)合檢測(cè)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度分別為86.3%，100.0%，提示了BRAFV600E突變聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查在一定程度上提高了甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的檢出率。Choi 等[29]發(fā)現(xiàn)在甲狀腺癌中BRAFV600E突變可導(dǎo)致一些攝碘基因(TSHR，NIS)的表達(dá)下降，進(jìn)而引起引起碘化物積聚能力降低，導(dǎo)致PTC 患者對(duì)放射性131I 治療不敏感，這表明BRAF 基因突變也可作為PTC 患者后續(xù)治療和預(yù)后評(píng)價(jià)的重要工具之一。

4.4.2 RET/PTC 重排原癌基因RET 編碼受體酪氨酸激酶，從而影響RAS-MAPK 和PI3K-AKT級(jí)聯(lián)反應(yīng)的調(diào)節(jié)，參與細(xì)胞存活，分化和增殖。RET / PTC 是RET 酪氨酸激酶的3' 端與伴侶基因的5' 端之間進(jìn)行基因重組的結(jié)果[30]。RET/PTC 重排后導(dǎo)致RAS-RAF-MAPK 通路異常激活，導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞癌變[31]。RET/PTC 基因重排發(fā)生率為5%～35%[32]。Khan 等[33]研究結(jié)果表明RET/PTC3重排僅限于PTC，而且RET / PTC3 重排與TSH 水平升高和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等臨床病理參數(shù)之間存在顯著關(guān)聯(lián)。而RET/PTC1 重排在微小乳頭狀癌多見(jiàn)，在PTC 的濾泡亞型中則比較少見(jiàn)[34]。一項(xiàng)薈萃分析[35]的結(jié)論表明RET / PTC 重組在甲狀腺癌中具有較高的特異性（18%）和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（87%）。術(shù)前對(duì)BRAF 和RAS 野生型不確定甲狀腺結(jié)節(jié)的RET/PTC1 重排分析有助于制定明確的手術(shù)計(jì)劃。在一項(xiàng)研究中，作者采用實(shí)時(shí)逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）檢測(cè)RET/PTC1 重排分析細(xì)針抽吸（FNA）與福爾馬林固定石蠟包埋標(biāo)本（FFPE）RET/PTC1 重排的相關(guān)性。發(fā)現(xiàn)10 例FNA 與配對(duì)FFPE 甲狀腺乳頭狀癌（PTC）RET/PTC1 重排結(jié)果完全相關(guān)。76 例BRAF 和RAS 野生型經(jīng)典PTCs 中有29 例（38.2%）有RET/PTC1 重排[36]。綜上，RET/PTC 重排檢測(cè)有助于對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)作出更加精準(zhǔn)的診斷，可以作為FNAB 檢查的重要輔助手段。

4.4.3 RAS 基因突變繼BRAF 突變之后，在甲狀腺癌中第二個(gè)最常見(jiàn)的突變是RAS 原癌基因突變。RAS 基因通過(guò)MAPK 和PI3K-AKT 信號(hào)途徑參與膜酪氨酸激酶受體到細(xì)胞核的信號(hào)傳遞，參與細(xì)胞生長(zhǎng)和分化。當(dāng)RAS 原癌基因的突變使其編碼的蛋白質(zhì)失去其固有的GTP 酶活性，導(dǎo)致甲狀腺腫瘤發(fā)生。由于在良性及惡性甲狀腺腫瘤中均可觀察到RAS 基因突變，因此在對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行RAS 基因檢測(cè)結(jié)果提示為陽(yáng)性時(shí)，不能完全判定該結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)，但RAS 基因突變對(duì)甲狀腺的診斷有一定的參考價(jià)值，這表明了RAS 癌基因突變可作為甲狀腺腫瘤的一項(xiàng)篩查指標(biāo)。最新的歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)指南指出，RAS 突變與更高的惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但不應(yīng)用于指導(dǎo)是否進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)。近年發(fā)表的一項(xiàng)納入208 例患者進(jìn)行了FNAB 和突變檢測(cè)研究發(fā)現(xiàn)只有10% 的惡性腫瘤是FTC，其最常見(jiàn)的基因突變是RAS 突變，剩下的90% 是PTC，已知其與RAS 的相關(guān)性很低。對(duì)于不確定其性質(zhì)的結(jié)節(jié)（不包括良性結(jié)節(jié)）ddPCR檢測(cè)RAS 突變可能具有預(yù)測(cè)價(jià)值。ddPCR 是檢測(cè)甲狀腺細(xì)針RAS 突變的一種新的超靈敏方法[37]。一項(xiàng)分析顯示[38]，在FNAB 診斷不能確定的情況下，F(xiàn)NA 穿刺物RAS 基因突變對(duì)惡性腫瘤的靈敏度為34.3%，特異度為93.5%。但目前就術(shù)前是否行FNAB 聯(lián)合RAS 基因檢測(cè)診斷甲狀腺癌尚有爭(zhēng)議。

4.4.4 TERT 啟動(dòng)子突變TERT 基因定位于5 號(hào)染色體，是維持端粒酶活性的重要物質(zhì)。端粒酶能夠填補(bǔ)染色體末端、保持細(xì)胞持續(xù)性分裂。TERT啟動(dòng)子突變后導(dǎo)致端粒酶活性增加，保護(hù)端粒重復(fù)序列免受侵蝕并維持端粒長(zhǎng)度，誘導(dǎo)細(xì)胞持續(xù)分裂從而誘發(fā)癌變[39]。TERT 啟動(dòng)子突變位點(diǎn)主要發(fā)生在C228T 和C250T，對(duì)TERT 突變的檢測(cè)方法主要基于Sanger 測(cè)序，通過(guò)對(duì)TERT 啟動(dòng)子區(qū)域的DNA 進(jìn)行PCR 擴(kuò)增，然后對(duì)擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行Sanger 測(cè)序，根據(jù)基因組DNA 測(cè)序結(jié)果分析兩個(gè)熱點(diǎn)的突變情況[40-41]。Tanaka 等[42]在研究中用直接DNA 測(cè)序分析159 例PTC 樣本的TERT 啟動(dòng)子突變，發(fā)現(xiàn)TERT 啟動(dòng)子突變20 例（12.6%），并且在研究中證實(shí)了TERT 啟動(dòng)子突變與侵襲性臨床病理特征之間的顯著關(guān)聯(lián)。Sayiner 等[43]對(duì)150 例甲狀腺癌患者的TERT 進(jìn)行分析研究表明，86% 的FTC 表現(xiàn)為陽(yáng)性，PTC 的陽(yáng)性率為46%，以上研究均表明了當(dāng)病理結(jié)果不充分時(shí)，TERT 可以提高PTC 和FTC 之間的鑒別診斷。此外，Xing等[44]發(fā)現(xiàn)TERT 合并BRAF 基因突變時(shí)，患者的復(fù)發(fā)率明顯增高，相比于單一的BRAF 基因判斷預(yù)后具有更高的準(zhǔn)確率。研究[45]表明，在TERT啟動(dòng)子突變的前提下同時(shí)干擾BRAF 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)可有效抑制癌癥進(jìn)展。這可能為治療甲狀腺癌開(kāi)辟新的道路。

4.5 FNAB 洗脫液檢測(cè)

為了提高FNAB的診斷準(zhǔn)確率，20世紀(jì)末首次提出用細(xì)針穿刺淋巴結(jié)檢測(cè)甲狀腺球蛋白（LNFNA-Tg）濃度，以提高對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷，其敏感性和特異性可達(dá)到近100%[46]。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素包括年齡<45歲、多灶性腫瘤、侵出包膜等[47]，頸部淋巴結(jié)的檢測(cè)是甲狀腺癌診治過(guò)程中的重要步驟[48]，LN-FNA-Tg和FNAC的結(jié)合可使診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感度和特異度幾乎達(dá)100%[49]。Xu等[50]也證實(shí)了FNAC和FNA-Tg聯(lián)合檢測(cè)在DTC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值方面優(yōu)于FNATg或FNAC。因此，通常建議將LN-FNA-Tg作為FNAC的常規(guī)測(cè)量方法以診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）是診斷甲狀腺癌特異性的腫瘤標(biāo)志物，當(dāng)甲狀腺組織發(fā)生病變后甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌Tg，Pacini等[46]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于甲狀腺癌伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可檢測(cè)到較高濃度的Tg，因此通過(guò)測(cè)定LN-FNA-Tg含量對(duì)于評(píng)估PTC患者是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有指導(dǎo)意義[51]。目前LN-FNA-Tg檢測(cè)方法是在FNAB操作結(jié)束完成涂片后用1mL生理鹽水溶液沖洗針筒。將樣品立即轉(zhuǎn)移到臨床實(shí)驗(yàn)室，采用自動(dòng)免疫熒光法測(cè)定LN-FNA-Tg濃度，當(dāng)FNA-Tg>1.0ng/mL時(shí)判讀為陽(yáng)性。在一項(xiàng)研究[52]中，F(xiàn)NAC診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為80.00%、100%、84.62%，而FNA-Tg診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為95.77%、90.48%、94.57%。綜上所述，在甲狀腺細(xì)針穿刺的基礎(chǔ)上聯(lián)合穿刺洗脫液Tg定量檢測(cè)能作為術(shù)前判斷頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的有力補(bǔ)充。

5 總結(jié)與展望

近年來(lái)甲狀腺癌發(fā)病率不斷上升，早發(fā)現(xiàn)、早診斷與甲狀腺癌的治療及預(yù)后息息相關(guān)，超聲檢查是術(shù)前診斷甲狀腺癌最敏感、最經(jīng)濟(jì)的方法，但診斷效能較低，F(xiàn)NAB作為甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的新技術(shù)在近10年迅速發(fā)展。嚴(yán)格把握穿刺指征、獲取滿意穿刺標(biāo)本和準(zhǔn)確判讀穿刺結(jié)果有助于FNAB質(zhì)量控制措施的全面施行。隨著分子生物學(xué)的進(jìn)步，一些分子標(biāo)記物，如BRAF、RET/PTC、RAS、TERT 等被用于甲狀腺癌的輔助診斷，部分人建議使用它們來(lái)進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)分層，從而建立更為完善的影像學(xué)-細(xì)胞病理-分子靶標(biāo)多層次診斷體系，最大程度地提高術(shù)前診斷的精準(zhǔn)性，指導(dǎo)治療策略的制定，也為判斷預(yù)后提供有力的依據(jù)。