丁香 方妍妍

【摘 要】 強(qiáng)直性脊柱炎病機(jī)復(fù)雜，病情纏綿，內(nèi)傷之證合并外感邪毒病情易復(fù)發(fā)加重，其中鏈球菌感染為外感重要環(huán)節(jié)。強(qiáng)直性脊柱炎以脾腎虧虛為本，外感六淫為標(biāo)。劉健教授認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎伴鏈球菌感染發(fā)病多為先天稟賦不足，致氣血虧虛，痰瘀痹阻，加之后天受濕熱邪毒（鏈球菌）或由外傷及勞累過度而誘發(fā)。臨床治療以補(bǔ)益脾腎為主，輔以清熱利濕、活血通絡(luò)等，療效明顯。

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎;鏈球菌感染;清熱解毒;經(jīng)驗(yàn);劉健

劉健教授是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家臨床重點(diǎn)?？骑L(fēng)濕病科、國(guó)家中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)科帶頭人，安徽省重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)內(nèi)科學(xué)科帶頭人。他從事臨床多年，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）的治療有豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的認(rèn)識(shí)。

AS是一種慢性進(jìn)展的炎性脊柱關(guān)節(jié)病，以侵犯中軸關(guān)節(jié)為主，或可累及脊柱旁軟組織和周圍關(guān)節(jié)。臨床呈現(xiàn)青壯年男性群體患病率較高、病程長(zhǎng)、致殘率高的特點(diǎn)[1]，屬中醫(yī)學(xué)“大僂”范疇。劉健教授強(qiáng)調(diào)根據(jù)病情的不同階段辨證論治，急性期以祛邪為主，兼以扶正，病情穩(wěn)定期以扶正為主[2]。本文重點(diǎn)討論劉健教授治療AS伴鏈球菌感染的經(jīng)驗(yàn)。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

AS病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，本病可能與遺傳、感染、內(nèi)分泌及機(jī)體的免疫應(yīng)答等有關(guān)[3]。劉健教授堅(jiān)持中醫(yī)診療思路，以四診合參、八綱辨證為臨床處方用藥的核心依據(jù)，在臨證中首辨標(biāo)本虛實(shí);再辨寒熱之屬性?；静∫虿C(jī)為先天不足為本，后天感受外邪為標(biāo)[4]。

其中外邪以鏈球菌感染為主要表現(xiàn)。

1.1 脾腎虧虛為本 腎為先天之本，主骨髓，以封藏為主。督脈與腎受損，腎虛督空，則脊柱關(guān)節(jié)僵硬疼痛，屈伸不利，兼可累及其他關(guān)節(jié)。腎虛督空則人體難以鼓舞衛(wèi)陽(yáng)之氣以抵御鏈球菌乘虛侵入機(jī)體。劉健教授認(rèn)為，氣血不暢、脾胃失調(diào)是誘發(fā)大僂的主因。脾乃氣血生化之本，脾胃調(diào)和，則氣血順暢;脾胃失調(diào)，則氣血不暢;因此，脾胃失調(diào)乃大僂發(fā)病及疾病進(jìn)展的主要影響因素[5]。脾為后天之本，氣血生化之源。脾胃虧虛致人體虛弱，虛弱更易感受外邪，鏈球菌侵襲人體，容易導(dǎo)致血脈瘀阻，進(jìn)一步導(dǎo)致脾虛，生化之源更加虧虛，則病體更虛，病情愈發(fā)纏綿難愈。

1.2 外感六淫為標(biāo) 外邪中風(fēng)寒濕最易侵襲，形成各具特色的痹證。行痹具有風(fēng)游走不定的特點(diǎn)，患者表現(xiàn)為肢體麻木，疼痛游走不定，遇風(fēng)則重的特點(diǎn)。痛痹表現(xiàn)為關(guān)節(jié)劇烈疼痛，夜晚痛增，遇寒加重。著痹表現(xiàn)以肢體困重為主。濕性黏滯趨下，患者以下肢關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯為特點(diǎn)。鏈球菌感染為六淫中的特殊濕熱外邪，若伴隨鏈球菌感染，則濕邪內(nèi)蘊(yùn)易熱化，患者多伴有濕熱證候。

1.3 痰濁瘀血互結(jié)為主要病理因素 津液的異常形態(tài)為痰液，血液的異常形態(tài)為瘀血。津液、血液皆為脾胃化生。朱丹溪倡“窠囊”之說，認(rèn)為“痰和瘀均為陰邪，同氣相求，既可因痰生瘀，亦可因瘀生痰，形成痰瘀同病”，采用痰瘀并治之法[6]。痰濁和瘀血互相搏結(jié)，瘀血日久會(huì)生痰濁，痰濁日久也會(huì)導(dǎo)致血脈瘀阻，瘀血痰濁既是大僂的病理產(chǎn)物，也是致病因素，相互搏結(jié)，病情更為復(fù)雜。痰瘀搏結(jié)，則病體更虛，易感外邪，導(dǎo)致病體遭受鏈球菌感染，出現(xiàn)紅腫發(fā)熱等炎癥反應(yīng)。

2 治 療

目前，西醫(yī)治療尚無根治方法。依據(jù)2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)AS治療指南[7]，主要采用藥物治療、非藥物治療及手術(shù)治療。AS臨床證型多樣，病情復(fù)雜，多見虛實(shí)兼夾。劉健教授依據(jù)大量臨床實(shí)踐，梳理總結(jié)出本病以脾腎虛弱為本，治療時(shí)應(yīng)注重補(bǔ)益脾腎;濕熱痹阻為標(biāo)，治療時(shí)注重清熱利濕通絡(luò)。劉健教授治療大僂特色：清熱解毒，化痰祛瘀，健脾益腎，調(diào)護(hù)元?dú)?貫穿始終，順時(shí)制宜，綜合治療。

2.1 補(bǔ)益脾腎 《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“大抵腰痛，悉屬腎虛，既挾邪氣，必須祛邪，如無外邪，則惟補(bǔ)腎而已?！眲⒔〗淌谡J(rèn)為，AS病位主要在脾腎，脾腎為先后天之本，治病必求于本，故在臨床治療時(shí)應(yīng)注意脾腎，尤其是對(duì)于慢性患者，用藥時(shí)著重用山藥、茯苓、陳皮、薏苡仁、白術(shù)等健脾益氣，輔以杜仲、牛膝、桑寄生等溫腎壯督，同時(shí)不忘丹參、芍藥、桃仁、紅花等兼以活血化瘀，從而使補(bǔ)而不滯。

2.2 清熱利濕 AS活動(dòng)期患者多見濕熱癥狀，《癥因脈治》曰：“內(nèi)熱煩熱，自汗口渴，二便赤澀，酸痛沉重，此濕熱腰痛之癥或濕火之年，濕熱行令，人病腰痛，長(zhǎng)幼皆發(fā)，此因歲氣而成病者。或形役陽(yáng)亢，外冒濕熱之邪，此人自感冒而成病者。”患者體質(zhì)虛弱時(shí)易感染，其中以鏈球菌感染比較典型。以往臨床中，人們多認(rèn)為鏈球菌感染患者多表現(xiàn)為風(fēng)濕熱癥狀，多存在關(guān)節(jié)游走性疼痛、風(fēng)濕性心臟病等疾病[8]。質(zhì)溫?zé)?，五行屬火，溫?zé)嶂虏《嗖⒂谢鹧紫蛏系奶匦裕食０橛猩辖狗蜗挡∽?，多見咽喉紅腫、咳嗽，此時(shí)用藥以清熱消腫為主，劉健教授善用蒲公英、黃芩等清熱解毒，同時(shí)配以牡丹皮、地骨皮、赤芍等涼血活血之藥;外周關(guān)節(jié)紅腫熱痛甚者，加澤瀉、薏苡仁、茯苓等以防病情變化迅速。

2.3 活血通絡(luò) 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)?！盇S患者日久會(huì)出現(xiàn)氣血虧虛，運(yùn)血無力，導(dǎo)致血行不暢，瘀血阻滯經(jīng)脈，皮膚易出現(xiàn)瘀斑瘀點(diǎn)，夜間疼痛加重等特點(diǎn)，治療時(shí)劉健教授常用活血化瘀藥如當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、川芎、丹參等。當(dāng)歸、赤芍活血化瘀止痛，當(dāng)歸又調(diào)補(bǔ)氣血;川芎辛溫香燥，走而不守，既能行散，上達(dá)巔頂，又入血分，下行血海，活血祛瘀作用廣泛。久病痰瘀互結(jié)、經(jīng)絡(luò)不通者，可用蟲類藥物搜剔竄透，常加用全蝎、蜈蚣等，以使經(jīng)絡(luò)暢通、氣通血和[9-10]。

3 病案舉例

患者，男，17歲，2017年9月10日初診。患者曾因持續(xù)腰痛就診于安徽某醫(yī)院，經(jīng)非甾體抗炎藥治療后，病情并未得到好轉(zhuǎn)，遂就診安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院?；颊咦栽V腰痛2年，2016年無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛的癥狀，以及當(dāng)時(shí)根據(jù)患者活動(dòng)受限，腰部疼痛，2017年9月至門診檢查抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）327 IU·mL-1，并結(jié)合患者頸部CT等影像學(xué)資料，初步診斷為AS。刻下：腰膝酸軟，脘腹痞滿，近日來發(fā)熱頭痛，咽喉腫痛癥狀明顯。腰活動(dòng)度受限，伴僵直感，椎旁肌肉壓痛，伴見口干喜飲、疲勞乏力、關(guān)節(jié)肌膚紫黯，有瘀斑，大便溏泄，易醒，舌紅苔厚膩，舌紫暗，脈弦數(shù)，脈弱尺脈沉。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎伴鏈球菌感染。中醫(yī)診斷：大僂（濕熱痹阻證）。治法：清熱解毒，健脾化濕。處方：蒲公英15 g、黃芩15 g、薏苡仁20 g、陳皮10 g、茯苓15 g、川芎10 g、黃芪10 g、當(dāng)歸10 g、丹參15 g、桃仁10 g、紅花10 g、雞血藤15 g、甘草5 g。7劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。

2017年12月17日五診，患者自覺腰骶部及頸部疼痛稍減輕，活動(dòng)稍受限。實(shí)驗(yàn)室檢查ASO 246 IU·mL-1;小便可，大便黏膩;舌暗紅，苔薄微黃膩，脈弦細(xì)滑;伴有咽痛，咳嗽，面紅。故上方去黃芩、當(dāng)歸，加金銀花10 g、連翹10 g、板藍(lán)根10 g。14劑，煎服方法同前。以求解表清熱、健脾化濕。

2018年4月1日十診，實(shí)驗(yàn)室檢查ASO

240 IU·mL-1;舌紅苔黃，脈數(shù)，脘腹痞悶，大便不成形，混有不消化食物。上方加法半夏10 g、麥芽15 g、神曲15 g、威靈仙15 g。21劑，煎服方法同前。

2019年2月31日十三診，患者腰骶部疼痛減輕，睡眠翻身困難改善，偶有腹脹，口苦，發(fā)熱，無雙手小關(guān)節(jié)腫痛，納食、夜寐一般，二便正常。實(shí)驗(yàn)室檢查示血紅蛋白134 g·L-1，紅細(xì)胞沉降率18 mm·h-1，ASO 189 IU·mL-1。舌紅苔膩，脈滑數(shù)。上方加大黃10 g、枳實(shí)10 g等，以從本論治。

2019年12月1日十六診，患者口瘡，鼻炎，舌紅，頸痛，予重新擬方：蒲公英20 g、白花蛇舌草20 g、黃芩20 g、薏苡仁20 g、陳皮15 g、豬苓15 g、茯苓15 g、山藥20 g、厚樸15 g、澤瀉15 g、川芎15 g、桃仁15 g、紅花15 g、雞血藤25 g、枸杞子15 g、路路通15 g、甘草5 g。

按語：熱毒為患常多變幻，易虛易實(shí)，本例患者濕熱證表現(xiàn)尤為典型。首診患者表現(xiàn)為脊柱、髖關(guān)節(jié)疼痛，且夜間加重，晨僵明顯，或膝、踝等關(guān)節(jié)紅腫熱痛，具有明顯濕熱熏蒸表現(xiàn)，劉健教授在清熱藥中加入陳皮、薏苡仁等健脾之藥;由于苔黃厚具有明顯的濕熱特征，故健脾清熱化濕之藥必不可少，且患者有明顯血瘀癥狀，習(xí)以桃仁、紅花為破瘀要藥，故加入桃仁、紅花。至4月復(fù)診，因天氣轉(zhuǎn)熱，患者飲食不加注意，食用肥甘厚膩食物，導(dǎo)致濕熱結(jié)于脊柱關(guān)節(jié)及四肢，脘腹脹滿，食積，故修改藥方，加入從清熱健脾論治之藥，以法半夏、麥芽、谷芽、神曲、威靈仙等消食健脾，緩解患者腹脹癥狀，抑制病情的發(fā)展;且首診后即有便溏現(xiàn)象，故未使用大黃。首診時(shí)ASO等炎癥指標(biāo)升高，患者出現(xiàn)腰痛、鼻炎，舌苔厚膩、脈滑數(shù)等癥狀與體征，符合中醫(yī)學(xué)濕熱痹阻證候;復(fù)診時(shí)炎癥指標(biāo)明顯下降，患者的熱勢(shì)也逐漸消退。針對(duì)不同證型，或從濕入手，或從熱著眼，謹(jǐn)守脾虛病機(jī)，靈活用藥，既不忘于指標(biāo)，也不拘于指標(biāo)，充分體現(xiàn)了劉健教授不拘成法的臨床思維風(fēng)格以及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 田好超，李哲，張宏軍.強(qiáng)直性脊柱炎患者生存質(zhì)量影響因素的研究進(jìn)展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2019，8（7）：56-59.

[2] 王桂珍，黃傳兵，汪元，等.劉健治療強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，29（6）：38-40.

[3] ANTONELLI M，KHAN MA，MAGREY MN.Differential adverse events between TNF-α inhibitors and IL-17 axis inhibitors for the treatment of spondyloarthritis[J].Curr Treatm Opt Rheumatol，2015，1（2）：239-254.

[4] 劉健，黃傳兵，范海霞，等.風(fēng)濕病中醫(yī)臨床實(shí)踐[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2013：282-297.

[5] 熊根飛，萬磊，劉健，等.強(qiáng)直性脊柱炎從脾論治的理論、臨床和實(shí)驗(yàn)研究探析[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2019，8（10）：52-53，67.

[6] 劉健，萬磊，黃傳兵.脾虛致痹探討[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（6）：2440-2444.

[7] WARD MM，DEODHAR A，AKL EA，et al.American college of rheumatology/spondylitis association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network 2015 recommendations for the treatment of ankylosing spondylitis and nonradiographic axial spondyloarthritis[J].Arthritis Rheumatol，2016，68（2）：282-298.

[8] 池繼敏，張峰，張靜.不同類型關(guān)節(jié)炎患者血液及關(guān)節(jié)液中尿酸、抗鏈球菌溶血素O和類風(fēng)濕因子含量比較[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（21）：754-756.

[9] 董文哲，方妍妍，文建庭，等.劉健教授治療強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2018，7（8）：47-49.

[10] 單書健，陳子華.古今名醫(yī)臨證精華：痹證卷[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1998：122-243.

收稿日期：2020-11-10;修回日期：2020-12-15