李淑芬 鄧曉光

【摘 要】 桂枝雖是治療外感表證之要藥，但是治療風(fēng)濕病也能取得很好的療效，已成為風(fēng)濕病臨床上不可或缺的溫經(jīng)散寒通絡(luò)之藥。桂枝根據(jù)不同配伍，可起到不同的治療作用：如桂枝配芍藥，緩急止痛;桂枝配附子，溫陽鎮(zhèn)痛;桂枝配白術(shù)，散寒除濕;桂枝配知母，和陰化濕;桂枝配石膏，清熱通絡(luò)。臨床上桂枝配附子、羌活、白術(shù)治療寒痹;配石膏、知母、忍冬藤、赤芍治療熱痹;配黃芪、白芍治療血痹;配細(xì)辛、當(dāng)歸、通草治療寒滯脈絡(luò)的肢冷疼痛等。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕?。ū圆。?桂枝;中醫(yī)藥療法;配伍

桂枝味辛、甘，性溫，歸肺、脾、心、膀胱經(jīng)。具有解肌發(fā)汗，溫陽止痛，化氣行水之功效，多用于外感風(fēng)寒之證。然而就其溫經(jīng)通脈的功用而言，桂枝又是治療痹病的要藥。桂枝治療風(fēng)濕病由來已久，早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就載有桂枝“主上氣咳逆……利關(guān)節(jié)”，《珍珠囊》言桂枝“去傷風(fēng)頭痛，……去皮膚風(fēng)濕”，《本經(jīng)疏證》言桂枝有“能利關(guān)節(jié)，溫經(jīng)通脈”的功效。筆者在臨床實(shí)踐中善用桂枝經(jīng)方治療風(fēng)濕病，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 桂枝配芍藥，緩急止痛

桂枝湯是漢·張仲景《傷寒論》的經(jīng)典名方，方中最主要的兩味藥是桂枝和白芍。桂枝湯本為太陽中風(fēng)證而設(shè)，但后世醫(yī)家也多用其治療風(fēng)濕痹病[1]。臨床上筆者用桂枝湯治療感受風(fēng)寒濕邪所致的上肢關(guān)節(jié)疼痛，臨證多加威靈仙、羌活、姜黃、桑枝等，取效較佳。

【病案1】患者，女，35歲，2018年5月20日

就診。以發(fā)熱伴頭身疼痛半個月為主訴?；颊吡苡旰笫芎?，夜間發(fā)熱、惡寒，體溫達(dá)38.9 ℃，頭身疼痛，咳嗽、胸痛，鼻塞流清涕。次日在當(dāng)?shù)卦\所就診，予以口服復(fù)方氨酚烷胺片、阿莫西林膠囊等2 d，汗出熱漸退，頭身疼痛減輕，咳嗽、流涕好轉(zhuǎn)。3 d后因氣溫驟變，出現(xiàn)上肢及雙肩關(guān)節(jié)酸脹疼痛，雙手近端指間關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，屈伸不利，怕風(fēng)怕冷，遇寒疼痛加重，熱水袋外敷稍緩，在當(dāng)?shù)卦\所又口服西藥感冒藥1周，效不明顯，遂來診。癥見雙手近端指間關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，雙肩關(guān)節(jié)酸困疼痛，惡寒怕冷，無發(fā)熱，頭痛汗出，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈弦緩。類風(fēng)濕因子（RF）48.31 IU·mL-1，紅細(xì)胞沉降率（ESR）52 mm·h-1，C反應(yīng)蛋白

33 mg·L-1。西醫(yī)診斷：感冒，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期。中醫(yī)診斷：風(fēng)寒濕痹。方藥以桂枝湯加味，處方：桂枝15 g、白芍15 g、羌活12 g、姜黃12 g、威靈仙12 g、白術(shù)15 g、桑枝15 g、川芎6 g、生姜3片、大棗3枚、炙甘草5 g。5劑，水煎服，每日1劑。服5劑后關(guān)節(jié)疼痛大減，汗出減少。去姜黃、川芎，再服3劑疼痛若失。予以中成藥寒痹停片服用，鞏固療效，定期復(fù)診。

按語：本證為外感風(fēng)寒濕所致，診所醫(yī)生以復(fù)方氨酚烷胺片強(qiáng)發(fā)其汗，然汗出熱退而病邪特別是濕邪未盡除，正如《金匱要略》所說的風(fēng)氣去而濕氣在，濕邪流注關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通而痛，故用桂枝湯溫經(jīng)散寒，加白術(shù)祛濕，再加威靈仙、羌活、姜黃、川芎祛風(fēng)濕、通經(jīng)活絡(luò)而獲效。

2 桂枝配附子，溫陽鎮(zhèn)痛

桂枝溫經(jīng)散寒，附子溫陽止痛。桂枝加附子湯也可用于治療風(fēng)濕病[2]。《傷寒論》曰：“太陽病，發(fā)汗后，逐漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！边@里所說的四肢微急，難以屈伸，實(shí)際上是寒濕痹阻、陽氣虧虛之痹病。

【病案2】患者，男，50歲，2016年12月10日

就診。以下肢關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛半年為主訴?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)膝、踝關(guān)節(jié)腫痛，反復(fù)發(fā)作，局部怕冷，遇寒加重，得溫減輕，在當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院多次住院治療，有所好轉(zhuǎn)。近日因夜間受涼而誘發(fā)，雙膝關(guān)節(jié)及小腿后部疼痛較甚，夜不能寐。實(shí)驗(yàn)室檢查正常。予口服塞來昔布等非甾體抗炎藥及針灸治療，疼痛稍緩解，5 d后小腿疼痛再次加重，且局部紅腫灼熱?？紤]小腿深部膿腫，穿刺未抽出膿液。西醫(yī)診斷：風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛，小腿膿腫。中醫(yī)診斷：下肢痹（寒熱錯雜）。仿效劉渡舟根據(jù)六經(jīng)辨證用桂枝加附子湯治腓腸肌潰瘍久不愈合的病例，用桂枝加附子湯治療，處方：桂枝9 g、白芍9 g、甘草9 g、生姜9 g、大棗12枚、制附子9 g。7劑，水煎服，每日1劑?；颊叻讋┲螽?dāng)天晚上即酣然入睡，療效甚捷。7劑之后腫痛基本消失。

按語：本例患者下肢關(guān)節(jié)受涼疼痛，得溫減輕，當(dāng)屬寒證;但小腿局部腫痛灼熱，當(dāng)屬陰寒內(nèi)盛，驅(qū)陽于外而表現(xiàn)為熱證，故呈現(xiàn)寒熱錯雜之象，實(shí)為寒凝痹阻。所以方用桂枝、附子溫經(jīng)散寒，桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，甘草、生姜、大棗扶助正氣以祛邪外出，故療效明顯?？梢?，辨證之準(zhǔn)確，用藥之精當(dāng)，何等重要！

3 桂枝配白術(shù)，散寒祛濕

《傷寒論》曰：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之?！备什莞阶訙m僅4味中藥，但組方嚴(yán)謹(jǐn)，藥盡其用，如兵之貴精。桂枝配白術(shù)，溫散經(jīng)絡(luò)之濕;合附子，兼走表里，振奮表里之陽以祛風(fēng)化濕;加甘草，緩急止痛。四藥合用，治風(fēng)濕兩勝，表里陽虛之

痹病。

【病案3】患者，女，36歲，2016年10月13日

就診。以產(chǎn)后四肢關(guān)節(jié)疼痛4個月為主訴?；颊咭虍a(chǎn)后未滿月即汗出入浴，感受風(fēng)寒濕之邪，此后常發(fā)四肢關(guān)節(jié)疼痛，陰雨天加重，天氣晴好后稍緩解。在當(dāng)?shù)卦\所多次診治，口服中藥百余劑，效不明顯。診時癥見四肢關(guān)節(jié)疼痛，不紅稍腫，畏寒，得溫則減，神疲乏力，汗出短氣，語聲低怯，口淡乏味，便溏，小便自利，舌質(zhì)淡有齒痕，苔白，脈沉細(xì)無力。西醫(yī)診斷：產(chǎn)后風(fēng)濕癥。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后痹（氣血虧虛，外邪侵襲）。方藥予甘草附子湯，處方：桂枝12 g、白術(shù)12 g、茯苓15 g、澤瀉10 g、制附子（先煎）10 g、羌活15 g、木瓜15 g、炙甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2016年10月20日二診，患者訴痛減其半，效不更方，原方再進(jìn)7劑，疼痛已基本消失。

2016年11月1日三診，適逢雨天，患者疼痛未作，后以桂枝湯合四物湯加減善后。

按語：婦女以氣血為本，產(chǎn)后氣血虧虛，外邪易侵。本例患者產(chǎn)后汗出入浴，風(fēng)寒濕之邪侵襲，痹阻肢體關(guān)節(jié)，方用桂枝、附子溫陽散寒，白術(shù)、茯苓、澤瀉、木瓜祛濕通絡(luò)，羌活祛風(fēng)除濕，甘草緩急止痛，兼調(diào)和諸藥，故風(fēng)寒濕邪祛，癥狀緩解;再以桂枝湯合四物湯固本善后，防邪再犯，以鞏固療效。

4 桂枝配知母，和陰化濕

桂枝為溫經(jīng)通脈的溫藥，而知母性寒，是清熱瀉火、滋陰潤燥之品，寒溫同用，相得益彰。如桂枝芍藥知母湯在臨床上治療風(fēng)濕病多有報(bào)道[3-5]?！督饏T要略》桂枝芍藥知母湯主治“諸肢節(jié)疼痛，身體尪贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”之證。此為風(fēng)濕之邪痹阻經(jīng)絡(luò)，化熱傷陰所致，故桂枝芍藥知母湯一方面用桂枝、白術(shù)、麻黃通陽祛風(fēng)散濕，另一方面用知母、白芍清熱滋陰，使風(fēng)濕得去，邪熱得清，陰液得復(fù)。

【病案4】患者，女，49歲，2012年4月28日

就診。以四肢多關(guān)節(jié)腫痛20余年為主訴。癥見形體消瘦，步履艱難，雙手近端指間關(guān)節(jié)腫大變形，按之痛劇，屈伸不利，晨僵達(dá)3 h，雙膝關(guān)節(jié)腫大呈梭形，疼痛難忍，生活不能自理，局部紅腫灼熱，遇寒及冷水后疼痛立劇，口渴飲水不多，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃而干，脈細(xì)數(shù)。查ESR 87 mm·h-1，RF陽性;雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示骨端肥大，間隙變窄，骨質(zhì)疏松。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：頑痹（風(fēng)濕郁熱，陰津受傷）。方藥予桂枝芍藥知母湯加減，處方：桂枝15 g、白芍15 g、知母50 g、白術(shù)10 g、北沙參15 g、雞血藤15 g、伸筋藤15 g、枸杞子15 g、腫節(jié)風(fēng)15 g、防風(fēng)10 g、制川烏（先煎）9 g、炙甘草6 g。15劑，水煎服，每日1劑。

2012年5月15日二診，患者訴關(guān)節(jié)疼痛有所減輕，晨僵時間縮短，守方加杜仲（下轉(zhuǎn)第56頁）

（上接第33頁）15 g、巴戟天15 g、續(xù)斷10 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2012年5月22日三診，患者訴關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，晨僵縮短至10分鐘，可自行緩慢上廁所，守方繼服30余劑。3個月后隨訪，生活能夠自理。

按語：從桂枝芍藥知母湯證中可以看出，其病先有“肢節(jié)疼痛”，繼而“身體尪羸”，可知病非成于旦夕，必由來已久，故服用此方須看得準(zhǔn)，守得住，不可數(shù)劑只見微效就改弦更張。對某些慢性難治之癥，不可急功近利，宜緩緩圖功，服藥病不加重即是有效。驗(yàn)之臨床，確是經(jīng)驗(yàn)之談。

5 桂枝配石膏，清熱通絡(luò)

桂枝與白虎湯合用，即白虎加桂枝湯，出自《金匱要略·瘧病脈證并治》篇，其方主治“其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時嘔”之溫瘧，臨床用治風(fēng)濕熱之痹病，亦常獲良效。

【病案5】患者，女，11歲，2017年11月8日

就診。以右膝關(guān)節(jié)紅腫3個月為主訴。癥見右膝關(guān)節(jié)腫痛，局部熱感，右膝關(guān)節(jié)明顯大于左膝，手不可近，發(fā)熱惡寒，體溫38.2 ℃，口渴喜冷飲，口黏不爽，胸脘熱悶，四肢酸楚，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑而數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.9×109·L-1，

中性粒細(xì)胞百分比87%，ESR 74 mm·h-1。西醫(yī)

診斷：膝關(guān)節(jié)滑膜炎。中醫(yī)診斷：膝痹（濕熱痹阻）。方用白虎加桂枝湯加減，處方：生石膏30 g、知母20 g、桂枝12 g、白術(shù)15 g、丹參20 g、僵蠶10 g、路路通15 g、木瓜15 g、獨(dú)活10 g、炙甘草5 g。

3劑，水煎服，每日1劑?？诜?劑后疼痛即明顯減輕，服完3劑紅腫消退，再服2劑紅腫熱痛均趨于緩解。其后改用竹葉石膏湯加味清其余熱，少用桂枝通其關(guān)節(jié)，半個月后出院。

按語：白虎加桂枝湯本是張仲景為溫瘧兼表寒而設(shè)，本案用白虎湯清其郁熱，用桂枝、白術(shù)祛散痹阻經(jīng)絡(luò)之寒濕，寒溫并施，標(biāo)本同治，從而使熱散濕除，經(jīng)脈通暢，病自可愈。

6 結(jié) 語

綜上所述，桂枝雖為解肌發(fā)表之品，但隨其配伍不同，功用亦有差異，特別是在治療風(fēng)濕病方面，可起到不同的作用。如桂枝配白芍，緩急止痛;桂枝配附子，溫陽鎮(zhèn)痛;桂枝配白術(shù)，散寒除濕;桂枝配知母，和陰化濕;桂枝配石膏，清熱通絡(luò)。臨床上桂枝配附子、羌活、白術(shù)治療寒痹;配石膏、知母、忍冬藤、赤芍治療熱痹;配黃芪、白芍治療血痹;配細(xì)辛、當(dāng)歸、通草治療寒滯脈絡(luò)的肢冷疼痛等。該藥有橫通肢節(jié)的特性，能引諸藥橫行至肩、臂、手指，故又為上肢痹病的引經(jīng)藥[6]。只要辨證準(zhǔn)確，合理配伍，靈活運(yùn)用，在風(fēng)濕病的治療中，確能獲得良好的療效。

參考文獻(xiàn)

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[6] 婁高峰，婁玉鈐.婁多峰論治痹病精華[M].天津：天津科技翻譯出版公司，1994：298.

收稿日期：2020-12-25;修回日期：2021-01-23