徐鵡 陳澤華 葉翔凌 陳國茜 劉文剛

【摘 要】 總結(jié)許學(xué)猛教授“骨筋肉并重（肌骨同治）”治療膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)。許學(xué)猛教授認(rèn)為，筋束骨，肉包骨，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與膝關(guān)節(jié)周圍筋肉組織的退變密切相關(guān)，并提出了以“骨筋肉并重（肌骨同治）”理論為基礎(chǔ)，從“肉痿”和“筋痙”論治膝骨關(guān)節(jié)炎的獨(dú)特見解，臨床療效確切，可為膝骨關(guān)節(jié)炎的治療提供新的思路。

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎;骨筋肉并重;肌骨同治;經(jīng)驗(yàn);許學(xué)猛

許學(xué)猛教授是國務(wù)院特殊津貼專家、廣東省名中醫(yī)、博士研究生導(dǎo)師及博士后合作導(dǎo)師，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會骨科特色療法專業(yè)委員會主任委員，國內(nèi)“骨筋肉并重”學(xué)術(shù)思想的開創(chuàng)者，“肌骨同治”學(xué)術(shù)流派的主要領(lǐng)軍人物，廣州市第七批非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“肌骨同治療法”的代表性傳承人，有30多年中醫(yī)臨床工作經(jīng)驗(yàn)。

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種多見于中老年人的膝關(guān)節(jié)退行性病變，最早以“痿證”“痹證”等病名記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中。《靈樞·經(jīng)脈》云：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻?！痹こ绦榆幵凇夺t(yī)述》中言：“骨為本，筋束骨，膜裹筋，脂固膜，肉衛(wèi)脂，肌澤肉……一有傷缺則屋頹矣?！蓖瑫r，《靈樞·天年》曰：“二十歲，血?dú)馐际?，肌肉方長，故好趨;三十歲，五臟大定，肌肉堅固，血脈盛滿，故好步?！庇纱丝梢?，骨、筋、肉三者是維系關(guān)節(jié)正常活動的基礎(chǔ)，筋束骨而連于骨，相接而成關(guān)節(jié)，肌肉附著于骨骼關(guān)節(jié)，筋脈滑利，肌肉豐滿堅固，筋肉張弛有度，則關(guān)節(jié)活動輕便自如。關(guān)于KOA的發(fā)病，《靈樞·五變》曰：“粗理而肉不堅者善病痹?！薄端貑枴け宰C篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄夺樉拇蟪伞吩疲骸鞍俨∷?，皆始于榮衛(wèi)，然后淫于皮肉筋脈骨?！奔∪獠粓?，則骨節(jié)無力保護(hù);筋肉痿廢，則骨骼失于濡養(yǎng);肌骨失衡，肌萎筋縮，則關(guān)節(jié)不利，磨損疼痛，皆可致KOA發(fā)病。

可見，骨、筋、肉三者聯(lián)系緊密，相輔相成，共同完成機(jī)體的正常活動;而膝關(guān)節(jié)周圍筋肉組織退化，對關(guān)節(jié)保護(hù)作用降低，使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，外邪更容易入侵關(guān)節(jié)致病，故KOA的發(fā)病與骨、筋、肉三者的變化密切相關(guān)?，F(xiàn)將許學(xué)猛教授采用“骨筋肉并重（肌骨同治）”理論治療KOA的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，望能啟發(fā)各位同道。

1 KOA中醫(yī)病因病機(jī)

許學(xué)猛教授認(rèn)為，本病因膝關(guān)節(jié)周圍筋肉病變可分為“肉痿”和“筋痙”兩種，即肌肉痿廢致關(guān)節(jié)屈伸無力，筋肉攣急致關(guān)節(jié)僵硬屈曲困難。

1.1 “肉痿”與骨痹 KOA早期可見膝關(guān)節(jié)疼痛無力，上下樓梯尤甚。許學(xué)猛教授認(rèn)為，肌肉痿廢，故無力屈伸，此為“肉痿”的表現(xiàn)。KOA患者可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的屈伸無力、本體感覺下降、骨密度降低等情況[1]，同時膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮致肌力下降可直接影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。有學(xué)者認(rèn)為，在KOA發(fā)病之前，關(guān)節(jié)周圍骨骼肌出現(xiàn)肌力減退，肌肉萎縮，故KOA的核心病機(jī)為“本痿標(biāo)痹”[2]。西醫(yī)學(xué)也認(rèn)為，KOA患者可見股四頭肌明顯萎縮、肌力下降，股四頭肌肌力下降又會降低膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，加重關(guān)節(jié)軟骨的退化。同時，“肉痿”可造成膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的不平衡而出現(xiàn)KOA患者關(guān)節(jié)隙變窄或不等寬;KOA骨性結(jié)構(gòu)的不均勻沉降繼發(fā)筋性結(jié)構(gòu)的失衡，這也是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄的重要原因[3]?！端貑枴ゐ粽撈吩唬骸捌鉄幔瑒t胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿?！迸R床中KOA患者可表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)或患肢皮感或本體感覺下降?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸皾駸岵蝗?，大筋軟弱，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿?！薄夺t(yī)宗必讀·痿》云：“陽明者胃也，主納水谷，化精微以滋養(yǎng)表里，故為五臟六腑之海，而下潤宗筋……主束骨而利機(jī)關(guān)?！币虼?，許學(xué)猛教授認(rèn)為，KOA“肉痿”的形成主要是脾氣虧虛，氣血化生不足，無以滋養(yǎng)筋肉所致。

1.2 “筋痙”與骨痹 《說文解字》曰：“筋，肉之力也?！苯钍侵高B接人體肌肉和骨骼的重要組成部分，包括肌腱、韌帶、筋膜、關(guān)節(jié)囊、滑膜等?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸爸?jǐn)和五味，骨正筋柔?！苯畹膬?nèi)涵不僅是不同部位筋組織的總合，更是筋在結(jié)構(gòu)與功能上的統(tǒng)一?！端貑枴っ}要精微論篇》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣?！毕榻钪?，筋柔軟而不剛，則關(guān)節(jié)屈伸靈活，且關(guān)節(jié)得氣血滋養(yǎng)，不易退變，即筋柔則骨正。在KOA晚期可見筋肉攣縮，膝關(guān)節(jié)屈伸不能，關(guān)節(jié)僵直，許學(xué)猛教授認(rèn)為，此為“筋失其柔，骨失其正”之態(tài)，而“筋不柔”即為“筋痙”，表現(xiàn)為“筋脈拘緊，關(guān)節(jié)攣急”。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA患者可表現(xiàn)為股四頭肌肌張力增大，髕韌帶張力升高，致使膝關(guān)節(jié)活動度明顯減弱?！督饏T要略方論本義·痙病總論》曰：“脈者人之正氣正血所行之道路也，雜錯乎邪風(fēng)、邪濕、邪寒，則脈行之道路必阻塞壅滯，而拘急蜷攣之證見矣?！币虼?，氣血運(yùn)行不暢可致筋脈瘀結(jié)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動不利?！妒?jì)總錄·卷二十》曰：“夫骨者腎之余，髓者精之充也，腎水流行，則滿而骨強(qiáng)。適夫天癸虧而凝澀，則腎脂不長，腎脂不長則髓涸而氣不行，骨乃痹而其證內(nèi)寒也。外證當(dāng)攣節(jié)，則以髓少筋燥，故攣縮而急也?！惫矢文I虧虛是“筋痙”的本質(zhì)所在。許學(xué)猛教授還認(rèn)為，KOA“肉痿”日久累及肝腎，長期可致關(guān)節(jié)活動不利甚至僵直，最終發(fā)展成為“筋痙”，也表明KOA患者“筋痙”必兼有“肉痿”的表現(xiàn)。故“筋痙”形成主要是肝腎虧虛或脾腎兩虛，筋骨失養(yǎng)為本，可伴有氣滯血瘀或外邪入侵等證。

2 中醫(yī)治法

肝主筋，腎主骨，脾主肌肉四肢，腎為先天之本，三者關(guān)系密切。脾為后天之本，補(bǔ)后天而滋先天，健脾涵養(yǎng)后天之精以充養(yǎng)腎氣，而健壯骨骼;腎氣充足，則脾得以運(yùn)化，氣血充盈則肌肉滿壯。同時，肝腎同源，精血相互化生，脾氣健運(yùn)依賴肝氣的疏泄。脾氣不足，肌肉失養(yǎng)，則精血化生不足，肝腎受累而筋骨不強(qiáng)，《素問·太陰陽明論篇》曰：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生?！惫试S學(xué)猛教授在KOA中醫(yī)治療的遣方用藥過程中，治以疏肝健脾、滋補(bǔ)肝腎為主。組方宗逍遙散而選用柴胡、白芍、白術(shù)、茯苓疏肝健脾，配伍熟地黃、女貞子、補(bǔ)骨脂補(bǔ)益精血而滋補(bǔ)肝腎。早期“肉痿”為主要表現(xiàn)時，即關(guān)節(jié)無力，肌肉削弱，合用人參、阿膠健脾養(yǎng)血;關(guān)節(jié)肌膚麻木，畏寒者，合用桂枝湯溫通經(jīng)脈;后期“筋痙”時，即關(guān)節(jié)強(qiáng)直僵硬，肌肉緊繃痙攣，則合用芍藥甘草湯或葛根湯。針刀可降低肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)處肌組織內(nèi)P物質(zhì)和緩激肽的水平[4]，可松解粘連、減輕攣縮、緩解疼痛[5]，進(jìn)而改善KOA的臨床癥狀。因此，根據(jù)KOA周圍筋肉組織的特點(diǎn)，在KOA的分期治療過程中，早期“肉痿”階段，需配合加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉鍛煉;“筋痙”階段時，在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍肌肉鍛煉的同時，配合“針刀”對膝關(guān)節(jié)周圍痙攣的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行松解。

3 病案舉例

患者，女，62歲，2018年12月9日就診。以無明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，反復(fù)發(fā)作5年為主訴?；颊?年前無明顯誘因自覺左膝關(guān)節(jié)疼痛，上下樓梯時尤為明顯，休息后可減輕，自行購買止痛藥物口服，病情時好時壞，反復(fù)發(fā)作。現(xiàn)自覺癥狀愈發(fā)加重，遂來廣東省第二中醫(yī)院門診就診。查體：右膝可見輕度內(nèi)翻畸形，浮髕試驗(yàn)（+），抽屜試驗(yàn)（-），半月板研磨試驗(yàn)（+），右側(cè)股四頭肌松弛，關(guān)節(jié)活動度（屈90°、伸0°）。輔助檢查：左膝關(guān)節(jié)DR示關(guān)節(jié)內(nèi)間隙變窄，伴有骨贅形成，提示左膝關(guān)節(jié)退行性改變。癥見神疲，膝軟乏力，納可，夜寐差，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔白厚，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：左側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：膝痹，屬“筋痙”期，證為脾腎陽虛，經(jīng)絡(luò)阻滯。治宜補(bǔ)益脾腎，疏肝通絡(luò)。藥用柴胡9 g、白芍30 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、熟地黃15 g、女貞子15 g、補(bǔ)骨脂15 g、阿膠（烊化后沖服）10 g、甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。同時配合小針刀，對膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)條索、結(jié)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行松解;囑患者午后曬太陽，坐位抬腿加強(qiáng)股四頭肌肌力訓(xùn)練。

2018年12月16日二診，患者服藥后左膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕。查體：浮髕試驗(yàn)為弱陽性，右側(cè)股四頭肌仍松弛，關(guān)節(jié)活動度（屈120°、伸0°），余查體同前。癥見左膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，但勞累后仍感疼痛，納可，夜寐轉(zhuǎn)安，大便黏，舌質(zhì)紅，苔白少津，脈弦。前方加砂仁6 g，搗碎后入。7劑，醫(yī)囑同前;配合小針刀松解治療1次，囑其繼續(xù)股四頭肌鍛煉，避免勞累。

2018年12月23日三診，患者左膝關(guān)節(jié)活動度較前明顯改善，疼痛明顯減輕，精神可，大便爽，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。查體見股四頭肌較初診明顯有力。在二診方藥的基礎(chǔ)上減白芍為15 g，加懷牛膝12 g。囑患者繼續(xù)股四頭肌鍛煉，不可勞累。

隨診至今，左膝關(guān)節(jié)無疼痛發(fā)作，活動可。

4 小 結(jié)

骨筋肉共同形成關(guān)節(jié)，三者相互影響，密不可分。筋肉退變可引起骨關(guān)節(jié)不適[6]，KOA即為筋肉、骨節(jié)共受累而致病[7]?！凹」峭巍睂W(xué)術(shù)思想對全面認(rèn)識KOA具有理論指導(dǎo)價值與臨床應(yīng)用價

值[8]。許學(xué)猛教授提出了“骨筋肉并重（肌骨同治）”的思想，從KOA“肉痿”和“筋痙”的不同階段和不同類型表現(xiàn)進(jìn)行針對性治療，臨床療效確切，不失為骨關(guān)節(jié)疾病治療的新思路。

參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2020-10-15;修回日期：2020-11-18