賈鵬，李洋，魏智彬，丁雨菡，易旭夫

1.四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041；2.杭州醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310000；3.公安部物證鑒定中心，北京110038

1 案 例

1.1 簡要案情和病史摘要

姜某，女，56 歲，因“車禍傷致頸部疼痛伴四肢感覺活動障礙1 h”于2018 年8 月23 日入院。1 h 前患者騎電瓶車追尾前方汽車，當(dāng)即感頸部劇烈疼痛并四肢無力。患者既往有間歇性頭暈、四肢乏力史。?？茩z查：頸6 平面以下感覺減退，胸1 平面以下感覺消失，鞍區(qū)感覺消失；頸部活動明顯受限，雙上肢肘、腕屈伸肌力3 級，屈指肌力3 級，伸指肌力2 級，雙下肢肌力0 級；腹壁反射、肛門反射及雙側(cè)膝反射、跟腱反射均未引出。急診CT 及MRI 示：頸6 椎體棘突骨折；頸7 椎體爆裂型骨折，椎體壓縮程度達(dá)1/2，骨折塊后突致椎管狹窄，相應(yīng)硬脊膜受壓，頸7 段脊髓挫傷；寰枕融合畸形，顱底凹陷癥，頸2、頸3 椎體分節(jié)不全，樞椎齒狀突超過腭枕線（Chamberlain 線）并壓迫延髓，未見寰樞關(guān)節(jié)脫位、脊髓空洞及小腦扁桃體下疝（圖1）。入院后急診在全麻下行“經(jīng)前路頸7 椎體開槽、椎管減壓、神經(jīng)根松解、鈦網(wǎng)支撐植骨融合內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)中見：頸7 椎體爆裂型骨折，椎體碎裂，椎體高度下降，上下椎間盤損傷，骨折椎體向后方凸起，骨折塊后緣突入椎管壓迫硬膜囊，減壓后見硬膜囊完整無破裂，安置的鈦網(wǎng)穩(wěn)定牢固。術(shù)后第3 天復(fù)查X 線片示：頸7 椎體爆裂型骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，內(nèi)固定在位（圖2）。術(shù)后予對癥及康復(fù)治療，術(shù)后5 個多月出院時查體示雙上肢肌力3+級，雙下肢肌力0 級，肌張力減退。

圖2 術(shù)后X線片示頸椎內(nèi)固定術(shù)后改變Fig.2 The postoperative X-ray showed the changes after cervical internal fixation

圖1 術(shù)前CT及MRI影像學(xué)檢查結(jié)果Fig.1 Results of the preoperative CT and MRI imaging

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗

姜某于傷后半年行法醫(yī)學(xué)鑒定。平臥，被他人抬入檢查室。頸部右側(cè)見一弧形條狀皮膚瘢痕，長約6.5 cm，被鑒定人因無法坐起故拒絕測量頸部活動度；雙側(cè)乳頭平面以下深、淺感覺減退，腹壁反射稍減弱，肛門反射存在，導(dǎo)尿管及尿袋在位，肛周干凈，未見糞便附著；雙上肢關(guān)節(jié)活動未見異常，肌力4+級，肌張力正常，肌肉無萎縮；雙下肢皮膚溫度尚可，淺感覺完全消失，雙側(cè)膝反射、跟腱反射未引出，病理反射未引出，雙下肢肌力2 級，肌張力減退，肌肉稍萎縮。

1.3 鑒定意見

被鑒定人因車禍致頸7 椎體爆裂型骨折伴四肢癱診斷成立，經(jīng)行頸7 椎體開槽、椎管減壓、神經(jīng)根松解、鈦網(wǎng)支撐植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予對癥及康復(fù)治療。本次法醫(yī)學(xué)檢驗證實被鑒定人雙下肢肌力2 級，肌張力減退，肌肉稍萎縮，雙上肢肌力4+級，肌張力正常，肌肉無萎縮。其車禍致頸7 椎體爆裂型骨折后遺四肢癱達(dá)到《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（JR/T 0083—2013）第4.7.8 條肌肉力量功能障礙“四肢癱（二肢以上肌力小于等于2 級）”之規(guī)定，構(gòu)成二級傷殘。

2 討論

顱頸交界區(qū)亦稱上頸椎，包括寰枕和寰樞兩個節(jié)段。顱頸交界區(qū)畸形（craniovertebral junction malformations，CVJM）主要是指枕骨基底部與寰樞椎骨質(zhì)發(fā)育異常并伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的一種罕見的先天性畸形疾病，在普通人群中的發(fā)病率僅為0.25%[1]。顱頸交界區(qū)畸形的臨床表現(xiàn)形式多樣，常見的有顱底凹陷癥、寰枕融合、寰樞關(guān)節(jié)脫位及頸椎分節(jié)不全等，亦可合并脊髓空洞癥、小腦扁桃體下疝畸形（Arnold-Chiari 畸形）等，合并兩種或兩種以上形式的畸形即所謂的復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形，以顱底凹陷癥合并其他畸形多見，占86.4%[2]。顱底凹陷癥依據(jù)是否合并寰樞關(guān)節(jié)脫位分為A 型和B 型：A 型伴固定的寰樞關(guān)節(jié)脫位，常合并寰枕或頸2、頸3 椎體融合[3]；B 型不伴有寰樞關(guān)節(jié)脫位，但齒狀突將跟隨寰椎同步上移，超過腭枕線，常合并脊髓空洞癥、Arnold-Chiari 畸形[3]。顱頸交界區(qū)畸形起病隱匿，至青少年或成人時期癥狀加重就診時，多已出現(xiàn)腦干或頸髓受壓表現(xiàn)。本例系中老年女性，影像學(xué)表現(xiàn)符合B 型的顱底凹陷癥合并寰枕融合及頸2、頸3 椎體分節(jié)不全，屬復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形。盡管車禍前患者已出現(xiàn)間歇性頭暈、四肢乏力等早期癥狀，但尚未發(fā)現(xiàn)四肢肌肉力量功能障礙相應(yīng)表現(xiàn)（如肌力下降、肌張力異常等）。

典型的揮鞭樣損傷主要是指車輛突然加速或減速導(dǎo)致車上人員頸部過度屈伸而造成的損傷，在交通事故尤其是追尾事故中的發(fā)生率達(dá)38%[4]。據(jù)統(tǒng)計[5]，85%以上正常人的揮鞭樣損傷發(fā)生于低速（7～20 km/h）機(jī)動車追尾事故中。依據(jù)損傷程度，揮鞭樣損傷可分為I～V 級，其中V 級為頸椎骨折或脫位及頸髓損傷，嚴(yán)重且少見。一般認(rèn)為，正常人頸椎的屈伸活動以頸4～5椎體及頸5～6 椎體活動度最大，頸1～3 及頸6～7 椎體活動度較小，可將頸6～7 椎體視為“鞭柄”，其余頸椎視為“鞭條”，當(dāng)發(fā)生機(jī)動車追尾后，前車內(nèi)人員由于慣性作用產(chǎn)生加速度，從而使頸椎發(fā)生超過正常生理范圍的過度伸展運(yùn)動，這一過度伸展運(yùn)動暴力的作用點(diǎn)一般以頸5～6 椎體為中心，隨后頸椎因反彈而產(chǎn)生過度屈曲運(yùn)動，故揮鞭樣損傷常發(fā)生于頸5～6節(jié)段。

本例傷者外傷原因不同于常見的機(jī)動車追尾，而系騎電瓶車追尾汽車。傷者于傷前存在復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形基礎(chǔ)，相同程度的暴力作用下其較正常人易產(chǎn)生更為嚴(yán)重的損傷后果，本例損傷類型以頸椎爆裂型骨折伴相應(yīng)節(jié)段脊髓受壓、挫傷為主，符合車禍致V 級揮鞭樣損傷特征，說明頸椎過度屈曲運(yùn)動暴力作用大且迅速，與傷者目前遺留四肢癱存在因果關(guān)系（主要作用），而傷者自身復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形為次要作用。本例傷者頸椎損傷定位于頸6～7 節(jié)段，且以第7頸椎損傷明顯，提示其成傷機(jī)制不同于以往的典型揮鞭樣損傷。首先，本例傷者存在B 型的顱底凹陷癥，客觀上造成頸椎節(jié)段較正常人整體向顱底側(cè)上移，因而頭頸部矢狀面承受“前屈-后伸載荷”及“軸向載荷壓縮”位點(diǎn)相對下移至“鞭柄”（頸6～7 節(jié)段）。其次，傷者顱頸交界區(qū)亦伴有寰枕融合和頸2、頸3 椎體分節(jié)不全畸形，致使相應(yīng)節(jié)段“鞭條”擺動幅度明顯變小，進(jìn)一步限制了上頸椎的功能活動，而頸6、頸7 椎體尤其是頸7 椎體承受應(yīng)力增加，本例頸7 椎體損傷程度嚴(yán)重可能與此有關(guān)。因此，本例復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形增加了車禍致?lián)]鞭樣損傷成傷機(jī)制的復(fù)雜性和非典型性。

在法醫(yī)學(xué)實踐中，對于復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形群體車禍所致?lián)]鞭樣損傷，應(yīng)注意綜合考慮外傷史、潛在疾病、損傷特點(diǎn)等因素，這對揮鞭樣損傷的成傷機(jī)制分析、傷病關(guān)系探討和預(yù)后判定具有一定的借鑒意義。此外，在法醫(yī)學(xué)尸體檢驗中，尤其是交通事故的法醫(yī)學(xué)尸體檢驗中，應(yīng)當(dāng)注意罕見的顱頸交界區(qū)畸形可能參與構(gòu)成了死亡原因，可由頸前切口繼續(xù)深入解剖暴露頸椎，或者對尸體顱頸部進(jìn)行影像學(xué)檢查（如CT、MRI）等，仔細(xì)檢查是否存在顱頸交界區(qū)畸形并明確其類型，結(jié)合外傷史綜合分析死亡原因。對于復(fù)雜顱頸交界區(qū)畸形群體揮鞭樣損傷的撞擊速度、撞擊方向及損傷后果等具體問題尚有待于收集更多樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析討論。