崔利穎，張運(yùn)樓，陳建紅

1.浙江漢博司法鑒定中心，浙江 杭州 310007；2.杭州明皓司法鑒定所蕭山分所，浙江 杭州311200

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情及病史摘要

張某，男，65 歲，無(wú)激素應(yīng)用史，偶有飲酒。某年2 月8 日，張某因道路交通事故致右踝部外傷，傷后14 d 右足MRI 示右側(cè)距骨脛距關(guān)節(jié)面骨挫傷，右側(cè)三角韌帶損傷（圖1），臨床予右踝部中藥熏蒸治療。傷后4 個(gè)月復(fù)查右足MRI 示右踝關(guān)節(jié)積液，右側(cè)三角韌帶損傷水腫，右脛距關(guān)節(jié)面軟骨損傷后關(guān)節(jié)面形態(tài)欠佳，右側(cè)距骨局部局限性骨髓水腫。傷后5 個(gè)月復(fù)查右足MRI 示右側(cè)距骨缺血性壞死伴囊性變（圖2），入院行“右踝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理+軟骨修復(fù)術(shù)”等治療，臨床診斷為“右側(cè)距骨缺血性壞死伴囊性變”。

圖2 傷后5個(gè)月右足MRIFig.2 MRI of right foot 5 months after injury

圖1 傷后14 d右足MRIFig.1 MRI of right foot 14 d after injury

本中心受法院委托對(duì)張某本次交通事故與右側(cè)距骨缺血性壞死的因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

次年9月24日被鑒定人自行步入檢查室。體格檢查：右踝關(guān)節(jié)前側(cè)見(jiàn)2 處手術(shù)瘢痕，分別長(zhǎng)1.5、1.0 cm；右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)度為背屈2°（左側(cè)20°），跖屈35°（左側(cè)50°）；四肢肌力、肌張力正常，余未見(jiàn)明顯異常。

1.3 鑒定意見(jiàn)

被鑒定人張某本次交通事故與右側(cè)距骨缺血性壞死伴囊性變之間存在因果關(guān)系，系完全作用。

2 討論

2.1 關(guān)于距骨缺血性壞死

缺血性骨壞死常見(jiàn)于髖、腕關(guān)節(jié)以及跟距關(guān)節(jié)等部位，在距骨骨折伴脫位時(shí)易發(fā)生壞死，但僅由距骨骨挫傷致距骨壞死較為罕見(jiàn)。距骨分為頭、頸、體三部分，表面無(wú)肌肉附著，約三分之二被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，周?chē)c脛骨、腓骨、舟骨、跟骨、彈簧韌帶、三角韌帶等連接。距骨的血供主要來(lái)自脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及腓動(dòng)脈的分支，形成骨膜動(dòng)脈網(wǎng)[1]。

距骨缺血性壞死的病因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，75%的距骨缺血性壞死系創(chuàng)傷性[2]。因距骨為松質(zhì)骨，受傷時(shí)易被壓縮而傷及內(nèi)部血管，而血管進(jìn)入距骨內(nèi)部的部位又較為集中（主要集中于頸部及體部），故易損傷血管造成缺血性壞死。同時(shí)壞死發(fā)生率與骨折、脫位的類(lèi)型及損傷程度相關(guān)[3]。

目前，對(duì)于距骨缺血性壞死的治療沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)，常見(jiàn)治療方法有鉆孔減壓、帶血管蒂骨瓣移植、關(guān)節(jié)融合（包括脛距關(guān)節(jié)融合、脛跟關(guān)節(jié)融合）及關(guān)節(jié)置換[4]。

2.2 法醫(yī)學(xué)鑒定

在鑒定實(shí)踐中，距骨壞死除創(chuàng)傷性因素外常伴有非創(chuàng)傷性因素（如激素性和酒精性因素等）或既往存在骨折等情況，且距骨壞死的程度和采用的治療手段不同所遺留的后遺癥亦不盡相同。筆者認(rèn)為，在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定過(guò)程中應(yīng)區(qū)別對(duì)待。

在傷病關(guān)系分析中：（1）根據(jù)確證的踝部外傷史，結(jié)合距骨壞死的臨床表現(xiàn)及相應(yīng)的影像學(xué)改變，并排除自身相關(guān)疾病，可判定為損傷與距骨缺血性壞死之間存在因果關(guān)系，系完全作用。（2）若本次外傷前原有距骨骨折，但未出現(xiàn)距骨壞死的，應(yīng)根據(jù)原有骨折及本次骨折的部位、類(lèi)型和嚴(yán)重程度綜合評(píng)定。如原有損傷為Hawkins Ⅰ型、Ⅱ型[5]，而本次損傷為HawkinsⅢ型、Ⅳ型的，可鑒定為本次外傷與損害后果之間存在因果關(guān)系，系主要作用；若原有損傷為Hawkins Ⅲ型、Ⅳ型，而本次損傷為Hawkins Ⅰ型、Ⅱ型，則可鑒定為本次外傷與損害后果之間存在因果關(guān)系，系次要或輕微作用；當(dāng)兩次損傷類(lèi)型相同時(shí)，可鑒定為本次外傷與損害后果之間存在因果關(guān)系，系同等作用。（3）若損傷伴有非創(chuàng)傷性因素（如激素性和酒精性因素等），但未出現(xiàn)距骨壞死的，可根據(jù)本次骨折的部位、類(lèi)型和嚴(yán)重程度綜合評(píng)定。本例中，患者無(wú)激素應(yīng)用史及酗酒等情況，因交通事故致右踝部外傷、右側(cè)距骨脛距關(guān)節(jié)面骨挫傷、右側(cè)三角韌帶損傷，繼發(fā)距骨缺血性壞死伴囊性變，該壞死部位與骨挫傷部位相吻合，并符合創(chuàng)傷性距骨缺血性壞死的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，與外傷存在因果關(guān)系，系完全作用。

在損傷程度鑒定中：（1）距骨骨折可根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.9.4 k）條評(píng)定為輕傷二級(jí)。（2）在繼發(fā)骨壞死并采用鉆孔減壓、帶血管蒂骨瓣移植術(shù)或關(guān)節(jié)置換治療的，可在醫(yī)療終結(jié)、傷情穩(wěn)定后檢測(cè)踝關(guān)節(jié)功能，以評(píng)定損傷程度。本例患者若進(jìn)行損傷程度鑒定，其距骨骨挫傷本應(yīng)根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.9.5 c）條評(píng)定為輕微傷，但因其后期繼發(fā)距骨缺血性壞死，并行“關(guān)節(jié)清理+軟骨修復(fù)術(shù)”等治療，目前醫(yī)療已終結(jié)，傷情穩(wěn)定，在檢測(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度后計(jì)算得出踝關(guān)節(jié)功能喪失40%（查表法），根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.9.3 a）條評(píng)定為輕傷一級(jí)。

在殘疾等級(jí)鑒定中：（1）距骨骨折繼發(fā)骨壞死而踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失大于50%（未達(dá)75%）的，根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.10.6 12）評(píng)定為十級(jí)殘疾。（2）對(duì)于采用關(guān)節(jié)置換治療的，可根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.9.6 5）條評(píng)定為九級(jí)殘疾。若本例行殘疾等級(jí)鑒定，患者目前醫(yī)療已終結(jié)，傷情穩(wěn)定，已達(dá)評(píng)殘時(shí)機(jī)，對(duì)其踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行檢測(cè)后計(jì)算得出踝關(guān)節(jié)功能喪失60%（方向均分法），據(jù)此評(píng)定為人體損傷十級(jí)殘疾。