可疑編織樣冠狀動(dòng)脈6例臨床及影像學(xué)分析

田婷 羅俊一 劉芬 單春方 李曉梅 楊毅寧

編織樣冠狀動(dòng)脈是一種罕見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈異常，目前定義尚未明確。最初大多數(shù)的編織樣冠狀動(dòng)脈是通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）偶然發(fā)現(xiàn)［1-2］。隨著病例報(bào)道越來(lái)越多，研究者發(fā)現(xiàn)編織樣冠狀動(dòng)脈在CAG所呈現(xiàn)出的編織頭發(fā)樣或網(wǎng)狀充盈缺損特點(diǎn)并非特異性改變，與血栓機(jī)化后再通十分相似［3-4］。血栓機(jī)化再通常常繼發(fā)于冠狀動(dòng)脈急性血栓形成，屬于血栓的慢性演變過(guò)程。未溶解的血栓啟動(dòng)機(jī)化過(guò)程，進(jìn)而形成許多微孔道或血管結(jié)構(gòu)，最終形成血栓再通［5-6］，在CAG中表現(xiàn)出“蜂窩狀”改變［7］。這兩類疾病相似的血管充盈缺損在臨床工作中通過(guò)CAG難以辨別，容易導(dǎo)致誤診誤治［3-4，8］。近年來(lái)，血管內(nèi)超聲和 光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）等介入影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使編織樣冠狀動(dòng)脈和血栓機(jī)化再通的檢出率與準(zhǔn)確性有所提高。然而，這兩種疾病發(fā)生率極低，臨床醫(yī)師對(duì)它們的治療方案選擇及預(yù)后了解還較少。因此，本研究擬收集、匯總編織樣冠狀動(dòng)脈和血栓機(jī)化再通病例的臨床和影像學(xué)資料，探討其治療策略以及遠(yuǎn)期預(yù)后，以期為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

2016年1月至2018年12月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心行CAG檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈呈現(xiàn)“編織樣”或“蜂窩樣”充盈缺損的患者共6例。經(jīng)OCT檢查，診斷為編織樣冠狀動(dòng)脈和血栓再通各有3例患者。所有患者均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。該研究獲得新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1. 2 CAG

由具有介入資質(zhì)的醫(yī)師采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins法完成CAG。選擇橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入徑進(jìn)行穿刺，將造影導(dǎo)管送入左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，注入對(duì)比劑，多體位、多角度觀察冠狀動(dòng)脈形態(tài)和狹窄程度，測(cè)量冠狀動(dòng)脈的血流速度。CAG下單支或多支冠狀動(dòng)脈內(nèi)呈網(wǎng)狀或編織狀充盈缺損，遠(yuǎn)端血流正?；蚴芟蓿磁袛酁榭梢删幙棙庸跔顒?dòng)脈。該結(jié)果由兩名以上具有介入資質(zhì)的醫(yī)師確定。

1. 3 OCT檢查

使用C7-XR血管內(nèi)成像系統(tǒng)和2.7 F成像導(dǎo)管（美國(guó)圣猶達(dá)公司）進(jìn)行OCT檢查。常規(guī)造影完畢后，送入OCT成像導(dǎo)絲至血管掃描部位遠(yuǎn)端，成像導(dǎo)絲自動(dòng)回撤速度為20 mm/s，掃描頻率為100幀/s，檢查時(shí)以4 ml/s注射對(duì)比劑沖洗血管。如果采集的圖像不理想則重復(fù)上述操作，并且在檢查過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心電和血壓的變化情況。OCT發(fā)現(xiàn)多個(gè)獨(dú)立、互不相通的小血管，具有完整動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)，即診斷為編織樣冠狀動(dòng)脈；多孔微通道相互連通，無(wú)完整的動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)則診斷為血栓再通。

1. 4 臨床資料收集

收集患者一般信息、心血管疾病危險(xiǎn)因素（高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙）、臨床癥狀或事件（心絞痛、心肌梗死、心原性死亡）等資料，記錄冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生部位、狹窄程度、心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（the thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)情況以及心電圖、超聲心動(dòng)圖結(jié)果，并整理患者的用藥方案。

1. 5 隨訪

通過(guò)電話和門診方式進(jìn)行患者隨訪，詳細(xì)記錄患者臨床癥狀變化和 主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）發(fā)生情況等。MACCE定義為心原性死亡、心肌梗死、缺血驅(qū)動(dòng)的血運(yùn)重建和卒中/短暫性腦缺血發(fā)作，或因不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭住院治療［9］。上述情況均由?？漆t(yī)師做出診斷。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)表示。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示。

2 結(jié)果

2. 1 基線資料

本研究納入的研究對(duì)象中，5例為男性、1例為女性。3例編織樣冠狀動(dòng)脈患者的年齡為25～52（37.0±13.8）歲。3例血栓再通患者的年齡為35～64（51.0±14.7）歲。6例患者中5例（5/6）患者具有心血管危險(xiǎn)因素，有4例、2例、1例患者分別有吸煙、高血壓病和糖尿病史，并且2例患者合并2項(xiàng)危險(xiǎn)因素 （表1）。

2. 2 臨床表現(xiàn)

所有患者均因急性冠狀動(dòng)脈綜合征入院。編織樣冠狀動(dòng)脈患者中，2例入院診斷為急性心肌梗死，1例診斷為不穩(wěn)定型心絞痛且有陳舊性心肌梗死病史。3例血栓再通患者入院時(shí)主要表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛，其中1例有明確陳舊性心肌梗死病史（表1）。

2. 3 影像學(xué)特點(diǎn)

CAG結(jié)果顯示，所有患者為單支冠狀動(dòng)脈發(fā)生“充盈缺損”樣改變，4例累及冠狀動(dòng)脈左前降支、2例累及右冠狀動(dòng)脈，病變支血管遠(yuǎn)端血流均為TIMI分級(jí)Ⅲ級(jí)（圖1）。編織樣冠狀動(dòng)脈病變患者病變長(zhǎng)度為16.2～30.8（22.8±7.4）mm，血栓再通患者病變長(zhǎng)度為9.2～36.3（22.6±13.6）mm（表2）。OCT結(jié)果顯示：編織樣冠狀動(dòng)脈為多個(gè)獨(dú)立、互不相通的小血管，管壁內(nèi)、中膜結(jié)構(gòu)清晰，血管結(jié)構(gòu)完整（圖2）；血栓再通為多個(gè)微通道形成，大小不一且相互連通，出現(xiàn)凸向管腔的分葉狀結(jié)構(gòu)，微通道無(wú)完整的血管壁結(jié)構(gòu)，較大的通道甚至貫穿整個(gè)病變（圖3）。OCT還發(fā)現(xiàn)1例編織樣冠狀動(dòng)脈患者部分病變分支內(nèi)有彌漫性纖維斑塊（圖4），2例血栓再通患者病變血管內(nèi)有紅血栓形成。

表1 6例患者基線資料和臨床表現(xiàn)

表2 6例患者影像學(xué)資料

圖 2 編織樣冠狀動(dòng)脈OCT顯示：多個(gè)獨(dú)立、互不相通的小血管，小血管管壁內(nèi)膜、中膜可見(jiàn)，動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)完整

圖 3 血栓再通OCT顯示：多個(gè)相通的微通道形成，呈乳酪樣結(jié)構(gòu)，微通道無(wú)完整的動(dòng)脈壁膜結(jié)構(gòu)，較大的通道貫穿整個(gè)病變，微通道內(nèi)可見(jiàn)紅血栓形成

2. 4 治療與隨訪

編織樣冠狀動(dòng)脈患者中，2例患者編織樣冠狀動(dòng)脈累及支為急性心肌梗死“罪犯血管”，予以PCI處理，置入1～2枚支架；1例患者有5年陳舊性心肌梗死病史，僅接受藥物保守治療。3例血栓再通患者均接受PCI，置入1～2枚支架（表3）。患者術(shù)后接受藥物治療，視病情個(gè)體化選擇雙聯(lián)或單藥抗血小板聚集、他汀、β阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等。本研究對(duì)患者進(jìn)行了5～40個(gè)月的隨訪，中位隨訪時(shí)間為20.5個(gè)月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，編織樣冠狀動(dòng)脈患者均未發(fā)生MACCE，且無(wú)明顯胸悶胸痛等臨床癥狀。3例血栓再通患者中，1例反復(fù)發(fā)生心力衰竭加重，復(fù)查CAG發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)狹窄；1例盡管反復(fù)出現(xiàn)胸悶胸痛癥狀， CAG提示存在冠狀動(dòng)脈多支病變，血栓再通血管支架內(nèi)僅有內(nèi)膜增生而無(wú)明顯狹窄，無(wú)法明確患者的癥狀為血栓再通病變支引起的MACCE；另 1例患者未發(fā)生MACCE（表3）。

3 討論

圖 4 編織樣冠狀動(dòng)脈分支血管中可見(jiàn)彌漫性纖維斑塊

表3 6例患者治療及隨訪結(jié)果

編織樣冠狀動(dòng)脈病變范圍和臨床表現(xiàn)差異巨大，國(guó)內(nèi)外目前尚未發(fā)布確切的診斷與治療指南。最初報(bào)道的編織樣冠狀動(dòng)脈病例并無(wú)心肌缺血或心肌梗死等臨床表現(xiàn)，僅在CAG檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)，通常被認(rèn)為是良性病變［2-3，8］。隨著研究的深入，研究者發(fā)現(xiàn)編織樣冠狀動(dòng)脈與胸痛、心肌缺血、心肌梗死、心原性猝死等存在密切的關(guān)聯(lián)性［4，10-13］。本研究中3例編織樣冠狀動(dòng)脈患者均以急性冠狀動(dòng)脈綜合征起病，有明確心肌梗死和胸痛癥狀，再次證實(shí)編織樣冠狀動(dòng)脈并非完全是良性病變。此外，大多數(shù)經(jīng)報(bào)道的編織樣冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段血流正常，僅隨訪觀察。然而有學(xué)者指出，目前CAG檢查獲得的TIMI血流分級(jí)、冠狀動(dòng)脈狹窄比例等常規(guī)指標(biāo)并不能充分地評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備水平和心肌缺血［14］，影響治療方案選擇。研究證實(shí)，即使TIMI血流正常，編織樣冠狀動(dòng)脈管腔有效面積減小引起冠狀動(dòng)脈血流減少，影響正常的心臟血流儲(chǔ)備，導(dǎo)致心肌缺血或心肌損傷［11，15-16］。Cito等［14］利用流體力學(xué)原理評(píng)估編織樣冠狀動(dòng)脈形態(tài)和生理學(xué)功能發(fā)現(xiàn)，編織樣冠狀動(dòng)脈的分支數(shù)越多、分支段長(zhǎng)度越長(zhǎng)，編織樣冠狀動(dòng)脈的血流儲(chǔ)備和壓力下降越多，對(duì)心肌灌注影響越大。Pauwels等［16］和Vilalta等［17］分別利用瞬時(shí)無(wú)波形比率（instantaneous wave-free ratio，iFR）測(cè)量編織樣右冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力，結(jié)果顯示iFR均小于0.75，判定冠狀動(dòng)脈血流受損、功能異常。此外，與CAG相比，血管內(nèi)超聲與OCT等腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)可以更直觀地描述病變血管的狹窄程度，分析斑塊的性質(zhì)以及實(shí)時(shí)指導(dǎo)支架的選擇和置入情況［18］。因此，編織樣冠狀動(dòng)脈并非完全是一種良性病變，在臨床實(shí)踐中應(yīng)積極采用血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）或iFR等進(jìn)行冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段血流功能的充分評(píng)估，并積極應(yīng)用血管內(nèi)超聲或OCT準(zhǔn)確描述冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)病變形態(tài)及病變狹窄程度，為選擇合理治療策略提供依據(jù)。

本研究中納入的2例編織樣冠狀動(dòng)脈患者多以急性冠狀動(dòng)脈綜合征起病，具有顯著的心肌缺血癥狀，CAG和OCT均證實(shí)編織樣冠狀動(dòng)脈累及支為罪犯血管，超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)有室壁瘤形成，這些適應(yīng)證均提示患者需要進(jìn)行PCI。另1例患者心肌缺血癥狀較輕，編織樣冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度未達(dá)PCI適應(yīng)證，選擇單純藥物治療。對(duì)上述患者隨訪發(fā)現(xiàn)，無(wú)論P(yáng)CI或單純藥物治療者在隨訪期內(nèi)均未發(fā)生MACCE，表明預(yù)后良好，這與先前的報(bào)道結(jié)果基本一致。Kursaklioglu等［3］和Iyisoy等［8］分別對(duì)未經(jīng)任何干預(yù)治療的無(wú)癥狀編織樣冠狀動(dòng)脈患者進(jìn)行為期3年或5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，這些患者均未發(fā)生由編織樣冠狀動(dòng)脈所致的MACCE。Soylu等［10］和Pauwels等［16］亦報(bào)道，接受藥物保守治療和PCI的編織樣冠狀動(dòng)脈患者在隨訪期均未發(fā)生MACCE，預(yù)后較好。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于心肌缺血癥狀不明顯的編織樣冠狀動(dòng)脈患者，可以隨訪觀察；對(duì)于心肌缺血癥狀顯著者，心臟血流儲(chǔ)備正常時(shí)可以選擇單純藥物治療及嚴(yán)密隨訪，而血流儲(chǔ)備明顯受限時(shí)，可以考慮行PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等治療［16，19-20］。

血栓再通病變形態(tài)不規(guī)則，需通過(guò)確切的心肌缺血證據(jù)評(píng)估血管病變，或者依據(jù)血流儲(chǔ)備和遠(yuǎn)端血管功能評(píng)價(jià)協(xié)助制定PCI策略［7］。本研究納入的血栓再通患者心肌缺血證據(jù)確鑿，且病變血管腔內(nèi)均有彌漫性粥樣硬化斑塊形成伴破裂和（或）血栓形成，因此，對(duì)這些患者均進(jìn)行PCI。在臨床實(shí)踐中，依據(jù)患者心肌缺血癥狀、特異性心電圖改變，結(jié)合心肌核素顯像或者FFR、iFR評(píng)估心肌缺血的結(jié)果，參考血管內(nèi)超聲或OCT等技術(shù)對(duì)血管病變測(cè)量的數(shù)據(jù)，有助于制定合理的治療策略。對(duì)于血栓再通患者，心肌缺血顯著或血管狹窄嚴(yán)重時(shí)可考慮PCI聯(lián)合藥物治療；心肌缺血不典型，血管狹窄程度較輕或遠(yuǎn)段血管功能正常者可考慮單純藥物治療。在制定治療方案時(shí)，推薦以心肌缺血的客觀證據(jù)作為血運(yùn)重建的適應(yīng)證［21］。本研究中1例血栓再通患者在隨訪期內(nèi)出現(xiàn)MACCE，且經(jīng)過(guò)CAG明確發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。本研究發(fā)現(xiàn)，上述患者的MACCE與以下因素有關(guān)：（1）病變累及左前降支，其心肌供血范圍大；（2）病變長(zhǎng)，狹窄程度重；（3）合并其他冠狀動(dòng)脈分支病變；（4）患者入院時(shí)已出現(xiàn)心功能減退。這些因素可能有助于臨床醫(yī)師進(jìn)行血栓再通預(yù)后的判斷。

綜上，臨床醫(yī)師需要對(duì)CAG發(fā)現(xiàn)的“編織樣”或“蜂窩樣”充盈缺損改變提高警惕，積極利用OCT明確診斷，推薦對(duì)冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段血流功能進(jìn)行充分評(píng)估，結(jié)合癥狀與影像學(xué)特點(diǎn)，選擇合理的治療方案以改善患者的癥狀和預(yù)后。本研究納入樣本量少、隨訪時(shí)間較短，有關(guān)編織樣冠狀動(dòng)脈和血栓再通的臨床問(wèn)題還有待深入探索。