李宗莊 岳峰 劉微 周凱 張陳勻 韋方 劉志琴 馮琳 趙昌莉 吳強

1 臨床資料

患者 男，91歲。因“胸悶、胸痛6 d”于2020年4月24日入住貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科。患者6 d來胸悶、胸痛反復(fù)發(fā)作，疼痛位于胸前區(qū)，無放射，持續(xù)10～30 min緩解，伴出汗，可自行緩解，未正規(guī)治療。既往有高血壓病5個月，未服用降壓藥。否認糖尿病、高脂血癥等病史，否認吸煙史。入院查體：血壓138/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙下肺聞及少量濕啰音，心界不大，心率75次/分，律齊，未聞及病理性雜音。心電圖示：Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST水平或下斜形下移。實驗室檢查結(jié)果示：肌酸激酶（creatine kinase，CK）437 U/L，肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）72 U/L，高敏肌鈣蛋白I（high sensitivity-troponin I，hs-TnI）12.385 μg/L。超聲心動圖示：左心房增大，室間隔增厚，左心室室壁節(jié)段性運動異常，主動脈瓣鈣化并輕度反流，左心室射血分數(shù)59%。入院診斷：冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死。按照《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016）》［1］的危險分層標(biāo)準(zhǔn)，該患者有心肌梗死相關(guān)的肌鈣蛋白升高、缺血性ST-T動態(tài)改變伴缺血性胸痛、GRACE評分209分（＞140分），危險分層為高危。建議24 h內(nèi)行冠狀動脈造影評估，必要時行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。24 h內(nèi)冠狀動脈造影檢查結(jié)果示：冠狀動脈三支病變，左回旋支近段狹窄90%（圖1 A），左前降支近段狹窄70%，右冠狀動脈中段狹窄70%。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果及心電圖改變，考慮“罪犯血管”為左回旋支，故續(xù)行左回旋支支架置入術(shù)。

手術(shù)過程：經(jīng)右側(cè)橈動脈行PCI，送6 F JL 3.5指引導(dǎo)管（美敦力公司，美國）、Runthrough NS導(dǎo)絲（泰爾茂株式會社，日本）到達左回旋支遠段，采用2.5 mm×15.0 mm球囊（波士頓科學(xué)，美國）12 atm（1 atm=101.325 kPa）預(yù)擴張（圖1 B），2.5 mm×18.0 mm Nano支架（樂普醫(yī)療器械有限公司，中國）推送通過病變失敗。回撤進入導(dǎo)管時遇到阻力，透視下見支架近端變形，故整個操作系統(tǒng)回撤，至鎖骨下動脈后，因迂曲鈣化且球囊回撤力量過大，導(dǎo)致支架與球囊分離，支架嵌頓于鎖骨下動脈迂曲鈣化處，但支架仍保留在冠狀動脈導(dǎo)絲上，導(dǎo)絲尖端位于主動脈根部（圖1 C）。輕微推送導(dǎo)絲可見支架前移，經(jīng)同側(cè)指引導(dǎo)管圈套器（套圈內(nèi)徑15 mm，北京華醫(yī)圣杰科技有限公司）環(huán)套導(dǎo)絲在鎖骨下動脈抓捕支架，但因動脈迂曲、鈣化，導(dǎo)管輕微前送很難使導(dǎo)管尖端與支架貼靠，且有使支架繼續(xù)前移風(fēng)險，反復(fù)圈套器操作存在同樣風(fēng)險。經(jīng)同側(cè)指引導(dǎo)管送入另一Runthrough NS導(dǎo)絲，頭端3 cm塑一大彎實施導(dǎo)絲纏繞技術(shù)，導(dǎo)絲在鎖骨下動脈成功纏繞支架以遠的導(dǎo)絲和支架（圖1 D），嘗試回撤，但支架仍嵌頓于動脈迂曲鈣化處，因此導(dǎo)絲纏繞技術(shù)失敗。于是，穿刺左橈動脈，將6 F JR 3.5指引導(dǎo)管（美敦力，美國）送至主動脈根部，圈套器抓住導(dǎo)絲距尖端約5 cm處，回拉進入指引導(dǎo)管（圖1 E）。將左指引導(dǎo)管回撤至主動脈弓處，右指引導(dǎo)管向前推送，使左右指引導(dǎo)管盡量接近但避免對支架擠壓（圖1 F）。將左側(cè)指引導(dǎo)管連同導(dǎo)絲整體回撤，右側(cè)指引導(dǎo)管配合推送，使右側(cè)導(dǎo)絲連接延長導(dǎo)絲，左側(cè)回拉圈套器試圖將導(dǎo)絲拉出體外。此時突感拉力消失，考慮圈套器與導(dǎo)絲打折處脫離，透視見圈套器仍勾住部分導(dǎo)絲不透光處。因此處導(dǎo)絲較軟，導(dǎo)絲不能打折勾住圈套器繼續(xù)提供拉力，繼續(xù)回拉圈套器必然與導(dǎo)絲完全脫離，故經(jīng)左側(cè)指引導(dǎo)管送入2.5 mm×15.0 mm球囊以10 atm充盈擠壓導(dǎo)絲轉(zhuǎn)折處（圖1 G）。此時不能再建立左側(cè)導(dǎo)絲體外化，經(jīng)左側(cè)抓捕支架已不可行。經(jīng)右側(cè)指引導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入1.2 mm×15.0 mm球囊推送支架并包繞導(dǎo)絲，盡量減少推拉張力，避免導(dǎo)絲對主動脈弓部血管的切割作用或?qū)Ч軐χ鲃用}壁的損傷。當(dāng)左側(cè)指引導(dǎo)管回拉至左腋動脈時，將右側(cè)球囊推送支架至左側(cè)導(dǎo)管尖端，并試圖推送至指引導(dǎo)管內(nèi)，但失敗。于是，右側(cè)球囊部分進入支架并以10 atm充盈錨定（圖1 H），左右指引導(dǎo)管配合，將右側(cè)指引導(dǎo)管回撤至右腋動脈，左側(cè)指引導(dǎo)管推送至鎖骨下動脈并球囊錨定支架回撤至腋動脈（圖1 I～J）。此時，采用筆者曾經(jīng)報道的圈套器抓捕技術(shù)［2］，經(jīng)右側(cè)指引導(dǎo)管送入圈套器環(huán)套球囊桿和導(dǎo)絲，使圈套器環(huán)完全探出導(dǎo)管，將球囊回拉使支架貼靠導(dǎo)管尖端，回撤圈套器，用圈套器環(huán)勾住變形支架小梁（圖1 K），抓住圈套器桿、回撤球囊桿，固定導(dǎo)管，支架被拉入導(dǎo)管內(nèi)并撤出體外（圖1 L）。撤出所有器材，更換6 F EBU 3.5指引導(dǎo)管（美敦力，美國），以2.5 mm×15.0 mm球囊高壓擴張左回旋支病變后，順利置入2.5 mm×23.0 mm的Firebird 2藥物洗脫支架（上海微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司）完成手術(shù)。術(shù)后患者病情平穩(wěn)，隨訪6個月，患者無心絞痛、再發(fā)心肌梗死、外周血管并發(fā)癥等不良事件發(fā)生。

2 討論

圖 1 圈套器聯(lián)合多種技術(shù)回收嵌頓于迂曲鈣化鎖骨下動脈的脫載支架 A. 左回旋支近段病變；B. 2.5 mm×15.0 mm球囊預(yù)擴張；C. 2.5 mm×18.0 mm支架脫載并嵌頓于鎖骨下動脈迂曲鈣化部位；D. 纏繞導(dǎo)絲技術(shù)；E. 以圈套器抓捕導(dǎo)絲；F. 雙側(cè)指引導(dǎo)管連同脫載支架建立閉環(huán)系統(tǒng)；G. 圈套器與導(dǎo)絲脫離，球囊“trapping”導(dǎo)絲；H. 1.2 mm×15.0 mm球囊支架內(nèi)錨定；I～J. 將脫載支架轉(zhuǎn)運至右腋動脈；K. 環(huán)狀圈套器抓捕近端變形支架小梁；L. 將圈套器回撤支架進入指引導(dǎo)管

隨著器材的改進和技術(shù)的進步，支架脫載發(fā)生率明顯降低，但仍時有發(fā)生［2-3］。該患者左回旋支貌似簡單病變，導(dǎo)致術(shù)者對于病變難度評估不足，選用了一個支撐力較弱的指引導(dǎo)管，再加上預(yù)擴不夠充分，支架通過失敗。支架回撤時因?qū)Ч芘c冠狀動脈同軸性差，導(dǎo)致支架近端變形［3］，整體回撤介入操作系統(tǒng)是正確的選擇［2］。但又遇到鎖骨下動脈迂曲鈣化，加上術(shù)者操作不當(dāng)，牽拉球囊力量過大，導(dǎo)致球囊與支架分離而完全脫載。鎖骨下動脈鈣化迂曲的解剖特點導(dǎo)致了經(jīng)同側(cè)指引導(dǎo)管抓捕困難，支架不能回撤，只能向前推送。因?qū)Ыz尖端位于主動脈根部，過多回撤導(dǎo)絲或操作有導(dǎo)致支架脫離導(dǎo)絲的風(fēng)險。因支架所處位置一旦發(fā)生支架“逃逸”可能會隨血流至腦部供血動脈，風(fēng)險極高。因此，穿刺另一動脈實施經(jīng)導(dǎo)管抓捕導(dǎo)絲是可行的選擇。對該患者穿刺左側(cè)橈動脈雖成功在主動脈根部抓捕導(dǎo)絲，并最終取出脫載支架，但無疑增加了操作的難度和風(fēng)險，比如主動脈弓、頭臂動脈的損傷、血栓等，事后分析，穿刺股動脈應(yīng)該為好的選擇。經(jīng)股動脈有以下優(yōu)點：降低主動脈弓、頭臂動脈損傷的風(fēng)險；可降低操作難度，選擇更大直徑指引導(dǎo)管；支架更容易推送進入大直徑指引導(dǎo)管，從而安全撤出體外。圈套器抓捕導(dǎo)絲成功并拉入指引導(dǎo)管后仍有可能因拉力過大導(dǎo)致脫離，主要因指引導(dǎo)管腔過大，而腔越大越容易發(fā)生。因此經(jīng)大指引導(dǎo)管送入小直徑的如5 Fr甚至4 Fr指引導(dǎo)管攜帶圈套器抓捕，可以避免上述情況的發(fā)生。有報道，導(dǎo)絲纏繞技術(shù)也是取出脫載支架的一種方式［2-3］。對該患者嘗試此技術(shù)，導(dǎo)絲纏繞支架成功，因鎖骨下動脈鈣化并迂曲，回撤纏繞導(dǎo)絲未能使支架回撤。即使這樣，導(dǎo)絲纏繞也起到了一定的支架固定作用，減少了因后續(xù)操作導(dǎo)致支架逃逸的風(fēng)險。在對側(cè)抓捕冠狀動脈導(dǎo)絲成功后，撤除纏繞導(dǎo)絲，也為該患者提供了安全保障。經(jīng)橈動脈入徑行經(jīng)導(dǎo)管圈套器抓捕支架建議在腋肱動脈水平實施，因為：該處動脈血管較粗，容許圈套器操作；無重要分支、重要器官供血分支損傷，或栓塞風(fēng)險?。谎鼙頊\，損傷后容易處理；血流與導(dǎo)絲末端反向，無支架“逃逸”風(fēng)險。本例患者在將支架推送至左側(cè)腋動脈后，因?qū)Ыz與圈套器脫離，被迫實施球囊導(dǎo)管內(nèi)擠壓導(dǎo)絲技術(shù)，無法完成左側(cè)指引導(dǎo)管導(dǎo)絲體外化，因此無法實施支架抓捕。術(shù)者迅速轉(zhuǎn)換思維，將脫載支架推送至右側(cè)腋動脈，因右側(cè)操作系統(tǒng)支架保留在導(dǎo)絲上，球囊已經(jīng)在支架內(nèi)錨定，因此很容易實施抓捕。抓捕的操作要點應(yīng)該注意：圈套器應(yīng)環(huán)套導(dǎo)絲或環(huán)套導(dǎo)絲和球囊桿，盡可能使導(dǎo)管頭端和支架近端靠近，以勾住支架近端變形小梁，固定導(dǎo)管拉圈套器可容易回收支架進入指引導(dǎo)管。避免圈套器抓捕支架遠端，因?qū)е轮Ъ軌嚎s嚴重變形而回拉進入導(dǎo)管困難，強行連同導(dǎo)管、鞘管回撤拉出體外可造成上肢動脈嚴重損傷。

總之，支架變形或脫載是每一個PCI術(shù)者都有可能遇到的不良事件，重在預(yù)防。本例患者采用了對側(cè)圈套器抓捕導(dǎo)絲技術(shù)、纏繞導(dǎo)絲技術(shù)、小球囊錨定技術(shù)、同側(cè)圈套器支架抓捕技術(shù)、導(dǎo)管內(nèi)Trapping球囊技術(shù)等，成功取出脫載支架。提示PCI術(shù)者應(yīng)及時識別支架變形或脫載，學(xué)會處理方法、沉著應(yīng)對、冷靜處理，確保支架保留在導(dǎo)絲上，通過運用多種技術(shù)?？砂踩?jīng)導(dǎo)管取出。取出脫載支架應(yīng)一步步謹慎操作，嚴格防止次生災(zāi)難如外周血管損傷、左主干開口損傷、血栓、支架脫離導(dǎo)絲后隨血流栓塞腦動脈等重要臟器的發(fā)生。