“W+8字”縫合法在子宮頸冷刀錐切日間手術(shù)中的應(yīng)用效果觀察

王愛(ài)萍，李洪言，王彥，李緒清，張曉慧，張敏敏，魏兆蓮，李敏

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科國(guó)家衛(wèi)生健康委配子及生殖道異常研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室出生人口健康教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室生殖健康與遺傳安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室安徽省生命資源保存與人工器官工程技術(shù)研究中心（安徽醫(yī)科大學(xué)）安徽省轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院，合肥 230022

子宮頸癌的發(fā)生及發(fā)展是一個(gè)多因素、長(zhǎng)期變化的過(guò)程，其前驅(qū)病變稱(chēng)為子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）或不典型增生，是子宮頸表面鱗狀細(xì)胞潛在的異常生長(zhǎng)和癌前轉(zhuǎn)化［1］。中國(guó)女性CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)發(fā)病率分別為3.1%、1.5%、1.2%［2］，并呈逐年上升趨勢(shì)。CIN發(fā)病5年內(nèi)約10%進(jìn)展為原位癌，40%逆轉(zhuǎn)為正常，其余仍維持在不典型增生階段；但是，子宮頸病變級(jí)別不同，其發(fā)生改變的程度也不同，CINⅢ級(jí)癌變率是Ⅰ級(jí)的14.9倍、Ⅱ級(jí)的3.1倍［3］，故針對(duì)子宮頸癌的前驅(qū)病變CIN2和CIN3必須進(jìn)行有效的治療和隨訪。子宮頸冷刀錐切術(shù)（CKC）是診治子宮頸發(fā)育不良和子宮頸早期癌癥的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，決定CKC日間手術(shù)成功與否的關(guān)鍵在于術(shù)中縫合止血技術(shù)。子宮頸錐切術(shù)后縫合方式繁多，如Sturmdorf縫合法、“8”字縫合法、“W”型縫合法、“U”型縫合法等；改良Sturmdorf縫合法因操作簡(jiǎn)單、止血效果確切、手術(shù)時(shí)間短而廣泛用于臨床，但亦可發(fā)生子宮頸管感染、粘連、狹窄［4-5］。2018年7月—2019年6月，我們以改良Sturmdorf縫合法為對(duì)照，觀察了一種新式縫合法“W+8字”縫合法在CKC日間手術(shù)中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，收集同期經(jīng)陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理結(jié)果提示子宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（HSIL）的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①CIN為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)；②接受CKC日間手術(shù)治療；③由高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師完成，同一手術(shù)小組操作；④患者均知情同意；⑤隨訪1年及以上；⑥排除既往子宮頸產(chǎn)傷、子宮頸手術(shù)史、合并生殖道畸形及其他重大內(nèi)外科疾病患者。共收集患者193例，CKC中應(yīng)用“W+8字”縫合法98例（觀察組）、改良式Sturmdorf縫合法95例（對(duì)照組）。觀察組年齡（44.6±8.6）歲，孕（3.0±1.4）次，產(chǎn)（1.6±0.7）次；術(shù)中錐切高度（2.6±0.3）cm，寬度（3.0±0.3）cm；術(shù)后病理CINⅡ級(jí)20例、Ⅲ級(jí)78例，HPV陽(yáng)性81例，切緣陽(yáng)性9例。對(duì)照組年齡（46.5±7.7）歲，孕（3.1±1.8）次，產(chǎn)（1.6±0.7）次；術(shù)中錐切高度（2.6±0.3）cm，寬度（3.0±0.3）cm；術(shù)后病理CINⅡ級(jí)21例、Ⅲ級(jí)74例，HPV陽(yáng)性80例，切緣陽(yáng)性10例。兩組患者年齡、孕次、產(chǎn)次等基線(xiàn)資料具有可比性。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備方法 術(shù)前1周禁止性生活，白帶常規(guī)無(wú)異常，婦科B超必要時(shí)行MRI檢查排除子宮頸內(nèi)生型病變，行全身相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌證；于月經(jīng)干凈后3～7 d行手術(shù)治療，術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用第二代頭孢類(lèi)抗菌藥物2.0 g預(yù)防感染。

1.3 CKC方法 患者在腰麻、硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下取膀胱截石位，抬高臀部，常規(guī)消毒鋪巾；窺陰器暴露子宮頸后，用2%碘伏再次消毒陰道和子宮頸，于子宮頸6點(diǎn)間質(zhì)內(nèi)注射稀釋的垂體后葉素2 mL（0.25 U／mL）；用尖刀片在子宮頸碘不著色區(qū)域外5 mm處以子宮頸管做中軸自下而上行環(huán)形切口，深度達(dá)子宮頸間質(zhì)，錐切高度2～3 cm，寬度視子宮頸碘不著色區(qū)域而定；如有活動(dòng)性出血，給予電凝止血。切下錐體樣組織12點(diǎn)處縫線(xiàn)標(biāo)記，送組織活檢。

1.4 切緣縫合方法

1.4.1 觀察組采用“W+8字”縫合法 ①以1-0可吸收線(xiàn)于子宮頸12點(diǎn)切緣外0.5～1.0 cm進(jìn)針，子宮頸內(nèi)口（錐尖）12點(diǎn)出針，兩端留取相同長(zhǎng)度打結(jié)；帶針端縫合線(xiàn)端自子宮頸內(nèi)口（錐尖）11點(diǎn)進(jìn)針，子宮頸11點(diǎn)切緣外0.5～1.0 cm出針，剪去縫合針備用；另一端縫合線(xiàn)穿空針自子宮頸內(nèi)口（錐尖）1點(diǎn)進(jìn)針，子宮頸1點(diǎn)切緣外0.5～1.0 cm出針，取出空針備用。另取一根1-0可吸收線(xiàn)于子宮頸6點(diǎn)切緣外0.5～1.0 cm進(jìn)針，子宮頸內(nèi)口（錐尖）6點(diǎn)出針，兩端留取相同長(zhǎng)度打結(jié)；帶針端縫合線(xiàn)自子宮頸內(nèi)口（錐尖）7點(diǎn)進(jìn)針，子宮頸7點(diǎn)切緣外0.5～1.0 cm出針，剪去縫合針備用；另一端縫合線(xiàn)穿空針自子宮頸內(nèi)口（錐尖）5點(diǎn)進(jìn)針，子宮頸5點(diǎn)切緣外0.5～1.0 cm出針，穿出空針。見(jiàn)OSID碼圖1。②提起兩端縫合線(xiàn)，取一根1-0可吸收線(xiàn)自子宮頸10點(diǎn)切緣外0.5～1.0 cm進(jìn)針穿過(guò)子宮頸內(nèi)口（錐尖），子宮頸7點(diǎn)切緣外0.5～1cm出針；11點(diǎn)切緣外0.5～1.0 cm進(jìn)針穿過(guò)子宮頸內(nèi)口（錐尖），子宮頸8點(diǎn)切緣外0.5～1.0 cm出針，行“8”字縫合打結(jié)。繼續(xù)自子宮頸2點(diǎn)切緣外0.5～1.0 cm進(jìn)針穿過(guò)子宮頸內(nèi)口（錐尖），子宮頸5點(diǎn)切緣外0.5～1.0 cm出針；1點(diǎn)切緣外0.5～1.0 cm進(jìn)針穿過(guò)子宮頸內(nèi)口（錐尖），子宮頸4點(diǎn)切緣外0.5～1.0 cm出針，行“8”字縫合打結(jié)。見(jiàn)OSID碼圖2。子宮頸11點(diǎn)縫合線(xiàn)與7點(diǎn)縫合線(xiàn)相互打結(jié)，5點(diǎn)縫合線(xiàn)和1點(diǎn)縫合線(xiàn)上下相互打結(jié)。見(jiàn)OSID碼圖3?？p合術(shù)后無(wú)需填塞碘仿紗條壓迫止血。

1.4.2 對(duì)照組采用改良Sturmdorf縫合法 以1-0可吸收線(xiàn)子宮頸2點(diǎn)切緣外1.5～2.0 cm進(jìn)針，子宮頸內(nèi)口（錐尖）2點(diǎn)出針；反針自子宮頸1點(diǎn)邊緣從切緣向子宮頸表面11點(diǎn)出針，再?gòu)淖訉m頸內(nèi)口（錐尖）10點(diǎn)進(jìn)針；于子宮頸10點(diǎn)處切緣外1.5～2.0 cm出針，留下縫線(xiàn)兩端。另一根線(xiàn)1-0可吸收線(xiàn)于子宮頸4點(diǎn)切緣外1.5～2.0 cm進(jìn)針，子宮頸內(nèi)口（錐尖）4點(diǎn)出針；反針自子宮頸5點(diǎn)邊緣從切緣向子宮頸表面7點(diǎn)出針，再?gòu)淖訉m頸內(nèi)口（錐尖）8點(diǎn)進(jìn)針；于子宮頸8點(diǎn)切緣外1.5～2.0 cm出針，左右兩端切緣外2點(diǎn)與4點(diǎn)縫線(xiàn)、8點(diǎn)與10點(diǎn)縫線(xiàn)兩人同時(shí)收緊縫線(xiàn)，使錐切切面折疊，整個(gè)子宮頸切緣翻向子宮頸內(nèi)口（即錐切尖部），收緊后在切緣兩端同時(shí)打結(jié)；術(shù)后填塞碘仿紗條壓迫止血，24 h后取出。

1.5 術(shù)后處理與效果評(píng)價(jià)方法 兩組術(shù)后均以擴(kuò)宮棒探查子宮頸管是否通暢，均不使用抗生素，通過(guò)門(mén)診復(fù)查或電話(huà)方式隨訪。常規(guī)記錄手術(shù)時(shí)間（切除+縫合的總時(shí)間）、術(shù)中出血量及術(shù)后出血量、出血天數(shù)、晚期出血情況，是否合并感染、子宮頸管狹窄粘連等。術(shù)中出血量按濕透紗布數(shù)量計(jì)算，濕透1塊紗布記出血量為20 mL。術(shù)后晚期出血定義為術(shù)后24 h后陰道流血大于月經(jīng)量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組術(shù)后出血量及出血天數(shù)均少于對(duì)照組（P均＜0.01）。見(jiàn)表1。觀察組術(shù)后無(wú)晚期出血、感染、子宮頸管粘連狹窄病例，對(duì)照組術(shù)后3例因晚期出血而轉(zhuǎn)普通病房處理、2例因感染予以靜脈應(yīng)用抗生素、2例發(fā)生子宮頸管狹窄，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后出血情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后出血情況比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，P均＞0.05。

組別觀察組對(duì)照組n 98 95手術(shù)時(shí)間（min）20.2±2.3 19.8±2.1術(shù)中出血量（mL）54.0±7.6 52.7±5.4術(shù)后出血量（mL）14.2±4.0 28.3±9.6術(shù)后出血天數(shù)（d）4.0±0.8 5.6±1.6

3 討論

子宮頸癌在全球女性中發(fā)病率及病死率均高居第4位，在我國(guó)女性惡性腫瘤中高居第2位［6］。國(guó)家癌癥中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年我國(guó)子宮頸癌新發(fā)病例為98.9/10 000例，其中死亡病例為30.5/100 000例［7］。隨著對(duì)子宮頸癌發(fā)病機(jī)制研究的深入，目前認(rèn)為本病的發(fā)生主要與HPV感染有關(guān)，HPV感染參與CIN及子宮頸癌發(fā)病全過(guò)程［8-9］。近年來(lái)，CIN發(fā)病率逐步年輕化并呈上升趨勢(shì)。低級(jí)別的CIN可能消退、逆轉(zhuǎn)或發(fā)展為子宮頸浸潤(rùn)癌；而高級(jí)別CIN具有較強(qiáng)的癌前病變潛能，如不予及時(shí)處理，很容易發(fā)展成為浸潤(rùn)性子宮頸癌。因此，一旦在篩查中發(fā)現(xiàn)高級(jí)別CIN，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，減少發(fā)生子宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后［10］。

子宮頸錐切術(shù)是CIN的主要治療方式，目前臨床術(shù)式有CKC、子宮頸電熱圈環(huán)切術(shù)（LEEP）、宮腔鏡下子宮頸錐切術(shù)（TCRC）等。研究認(rèn)為，LEEP是術(shù)后切緣陽(yáng)性及復(fù)發(fā)的高危因素［11］，而TCRC對(duì)手術(shù)條件、術(shù)者手術(shù)技巧要求較高［12］，故現(xiàn)常用的錐切方式為CKC。

出血是子宮頸錐切術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。子宮頸的血供特點(diǎn)與子宮極其相似，子宮頸兩側(cè)即3點(diǎn)及9點(diǎn)處血液供應(yīng)豐富，其動(dòng)脈經(jīng)子宮頸外漿膜層進(jìn)入子宮頸組織后，逐漸分支，管徑變細(xì)；子宮頸錐切范圍越深越大，出血越多。因此，在各種縫合止血方法中均注重子宮頸3點(diǎn)及9點(diǎn)的縫合。改良Sturmdorf縫合法也不例外，但其縫合后需兩人雙向打結(jié)，打結(jié)的松緊主要依靠?jī)扇伺浜隙葲Q定；如配合度欠佳，術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加。除了子宮頸3點(diǎn)及9點(diǎn)外，子宮頸錐切創(chuàng)面亦容易滲血；術(shù)時(shí)因垂體后葉素的作用滲血少，術(shù)后垂體后葉作用消退后滲血明顯。因此，術(shù)后陰道需要填塞碘仿紗條以壓迫止血，從而增加感染及子宮頸狹窄粘連機(jī)會(huì)；雖然術(shù)中使用碘仿紗條壓迫止血，但紗條取出后術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)仍高。目前，許多縫合止血方法包括改良Sturmdorf縫合法并未注重這點(diǎn)［13-14］。

為了減少子宮頸錐切術(shù)后出血，降低子宮頸狹窄、粘連及感染發(fā)生率，我們嘗試了一種新式子宮頸錐切縫合方法，即“W+8字”縫合法。本研究結(jié)果表明，兩組均成功行CKC日間手術(shù)，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)后出血量、術(shù)后出血天數(shù)少于對(duì)照組，且無(wú)術(shù)后晚期出血、子宮頸管狹窄粘連及感染發(fā)生，而對(duì)照組3例因術(shù)后晚期出血而轉(zhuǎn)普通病房處理、2例因感染而給予靜脈抗生素，2例發(fā)生子宮頸管狹窄粘連。這表明“W+8字”縫合法止血效果確切，術(shù)后無(wú)需填塞碘仿紗條壓迫止血，可減少患者痛苦及意外；術(shù)后當(dāng)日或者術(shù)后第一日即可出院，更加符合日間手術(shù)的要求。分析其原因?yàn)椋孩馘F尖處（上下12、6點(diǎn)，左右3、9點(diǎn)）被子宮頸陰道部鱗狀上皮內(nèi)翻成一新的光滑子宮頸內(nèi)口，從而減少子宮頸口粘連狹窄風(fēng)險(xiǎn)。②子宮頸3、9點(diǎn)獨(dú)立用“8”字縫合，使子宮血運(yùn)豐富區(qū)域被壓迫而達(dá)到止血效果，減少術(shù)后晚期出血風(fēng)險(xiǎn)。③子宮頸上下錐切創(chuàng)面折疊向內(nèi)縫合打結(jié)，使創(chuàng)面互相壓迫從而能有效止血。④縫合方法簡(jiǎn)單易操作，縫合打結(jié)一人獨(dú)立操作即能完成。⑤整個(gè)子宮頸創(chuàng)面壓迫到位，減少子宮頸囊腫、感染風(fēng)險(xiǎn)。⑥子宮頸外觀呈“一”字型，塑形美觀。

綜上所述，CKC術(shù)后行切緣“W+8字”縫合是有效的縫合方法，并可減少術(shù)后出血量，術(shù)后恢復(fù)較快，值得推廣應(yīng)用。但因本研究樣本量偏少，尚不能驗(yàn)證其是否能顯著降低術(shù)后晚期出血、子宮頸粘連狹窄率及感染發(fā)生率。這有待今后更大樣本量、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證“W+8字”縫合止血的確切性。