洪鐘，黃?；?，張皆利，王維良，駱元國，陳朝勇，李俊生，何慶時，劉云賓

1桂林市中西結(jié)合醫(yī)院，廣西桂林 541004；2全州縣人民醫(yī)院

腹股溝斜疝是小兒最常見發(fā)育缺陷之一，發(fā)病率為1%～4%，男女比約為15∶1；該病自愈率極低，外科手術(shù)是主要治療手段［1-2］。傳統(tǒng)經(jīng)典疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療腹股溝斜疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，取腹橫紋切口，切口隱蔽，適用于各種類型腹股溝斜疝，在基層醫(yī)院受到廣泛推廣。但是，該術(shù)式在腹股溝區(qū)遺留1～3 cm瘢痕，影響美觀，尤其對于瘢痕體質(zhì)患兒［3-4］。微創(chuàng)是當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展的總趨勢，而微創(chuàng)外科是微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的前沿。經(jīng)陰囊微孔疝囊高位結(jié)扎術(shù)取陰囊外上部5～7 mm切口，是一種治療腹股溝斜疝的微創(chuàng)術(shù)式?，F(xiàn)階段，小兒腹股溝疝病機(jī)尚未完全明確，鞘狀突未閉是其公認(rèn)發(fā)病原因［5-6］。研究表明，降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、肝細(xì)胞生長因子（HGF）可誘導(dǎo)鞘狀突間皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化、遷移，與鞘狀突融合密切相關(guān)［7］。2018年1月—2020年2月，我們觀察了經(jīng)陰囊微孔疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療腹股溝斜疝患兒的療效，并檢測血清CGRP、HGF及炎癥反應(yīng)指標(biāo)白細(xì)胞介素6（IL-6）、IL-8、IL-17水平變化以探討其治療效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)桂林市中西結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，收集同期我院收治的腹股溝斜疝患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②男性患兒；③首次發(fā)病，年齡1～6歲；④無腹部手術(shù)史；⑤監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性病變；③腹股溝嵌頓疝、難復(fù)性疝、絞窄疝；④合并隱睪、臍疝、鞘膜積液、睪丸發(fā)育異常；⑤疑有腹腔內(nèi)粘連。共選取患兒120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對照組各60例。研究組年齡（3.55±1.20）歲，體質(zhì)量（19.03±3.92）kg，單側(cè)疝49例、雙側(cè)疝11例，疝囊直徑（21.06±8.24）cm，病程（3.02±0.53）月；對 照組 年 齡（3.38±1.05）歲，體質(zhì)量（18.54±4.25）kg，單側(cè)疝52例、雙側(cè)疝8例，疝囊直徑（2.86±0.49）cm，病程（19.72±7.65）月。兩組年齡、體質(zhì)量、疝部位等基本資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 研究組采取經(jīng)陰囊微孔疝囊高位結(jié)扎術(shù)。采用靜脈復(fù)合骶叢麻醉或靜脈復(fù)合吸入麻醉，仰臥位，臀部墊高。取患側(cè)陰囊根部切口，距腹股溝外環(huán)口（恥骨結(jié)節(jié)外上方）2.0～3.5 cm，沿皮紋切開5～7 mm；沿精索走行向外上方行皮下組織鈍性分離，將精索外筋膜及提睪肌提出；打開精索外筋膜，鈍性分離提睪肌，找到疝囊壁；剝離整個疝囊壁至疝囊頸部，高位結(jié)扎后縫扎，切除遠(yuǎn)端疝囊壁。創(chuàng)面止血，理順睪丸。用5-0無損傷線皮內(nèi)縫合皮膚，切口覆蓋無菌敷料。對照組采取傳統(tǒng)經(jīng)典疝囊高位結(jié)扎術(shù)。采用靜脈復(fù)合骶叢麻醉或靜脈復(fù)合吸入麻醉，仰臥位。取腹股溝區(qū)外環(huán)口外上方腹橫紋3～4 cm切口，切開皮膚、皮下、外環(huán)口處精索外筋膜，避免髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)損傷。將提睪肌縱行切開，避免精索血管及輸精管損傷；于精索內(nèi)前側(cè)找到疝囊，縱切疝囊前壁，橫斷并游離疝囊頸，高位結(jié)扎。徹底止血，逐層縫合切口。

1.3 臨床效果評價方法 ①圍手術(shù)期情況：記錄切口長度、術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)后開始自由活動時間、住院時間、住院治療費(fèi)用。②疼痛情況：分別于術(shù)前及術(shù)后12、24、48 h行視覺模擬評分（VAS），總分0～10分，評分越高則疼痛越嚴(yán)重。③并發(fā)癥：術(shù)后記錄皮下氣腫、陰囊腫脹、睪丸異位、鞘膜積液等發(fā)生情況，計算并發(fā)癥發(fā)生率。④美觀滿意度：采用自制調(diào)查問卷由監(jiān)護(hù)人評估美觀情況，共10分，≥9分為非常滿意、7～8分為滿意、≤7分為不滿意；總滿意度=非常滿意率+滿意率。

1.4 血清炎癥反應(yīng)指標(biāo)及CGRP、HGF檢測方法 分別于術(shù)前及術(shù)后1、3 d，空腹取靜脈血3 mL；以離心半徑8 cm、轉(zhuǎn)速3 500 r/min離心9 min，分離血清備用。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清炎癥反應(yīng)指標(biāo)IL-6、IL-8、IL-17及CGRP、HGF，試劑盒購自北京鼎國昌盛生物技術(shù)有限公司，iMark酶標(biāo)儀購自沈陽百瑞德進(jìn)出口貿(mào)易有限公司，嚴(yán)格按說明書操作。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率表示，組間比較行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料采用-x±s表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)對比行配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期情況比較 見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期情況比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期情況比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別研究組對照組n 60 60切口長度（cm）0.42±0.11*3.51±0.89術(shù)中失血量（mL）6.13±1.40*27.82±5.69手術(shù)時間（min）15.64±2.79*25.20±5.19術(shù)后開始自由活動時間（d）2.69±0.89*5.10±1.10住院時間（d）3.49±0.95*6.71±1.01住院治療費(fèi)用（元）4 156.39±761.68*5 280.13±802.28

2.2 兩組各時點(diǎn)VAS比較 見表2。

表2 兩組各時點(diǎn)VAS比較（分，±s）

表2 兩組各時點(diǎn)VAS比較（分，±s）

注：與對照組同時點(diǎn)比較，*P＜0.05。

組別研究組對照組n 60 60 VAS術(shù)前1.11±0.35 1.06±0.33術(shù)后12 h 2.42±0.42*3.40±0.51術(shù)后24 h 1.89±0.46*3.06±0.42術(shù)后48 h 1.23±0.31*2.05±0.34

2.3 兩組血清IL-6、IL-8、IL-17水平比較 見表3。

表3 兩組IL-6、IL-8、IL-17水平比較（pg/mL，±s）

表3 兩組IL-6、IL-8、IL-17水平比較（pg/mL，±s）

注：與對照組同時點(diǎn)比較，*P＜0.05；與同組術(shù)前比較，#P＜0.05。

組別研究組術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d對照組術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d n 60 60 IL-6 7.89±1.19 15.78±1.02*#10.11±0.81*#8.03±1.22 20.63±1.65#16.21±1.34#IL-8 11.39± 2.59 39.38± 7.37*#18.97± 5.69*#12.01± 2.82 56.61±12.81#26.79± 6.38#IL-17 25.65±12.21 44.18± 9.37*#33.08± 7.97*#28.01±11.54 53.85±10.69#41.99± 8.82#

2.4 兩組血清CGRP、HGF水平比較 見表4。

表4 兩組血清CGRP、HGF水平比較（ng/mL，±s）

表4 兩組血清CGRP、HGF水平比較（ng/mL，±s）

注：與同組術(shù)前比較，#P＜0.05。

組別研究組術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d對照組術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d n 60 60 CGRP 23.96±6.33 41.98±7.12#45.05±8.02#25.15±5.91 39.64±6.91#43.52±7.71#HGF 26.81±7.99 49.08±6.35#51.80±7.23#28.11±8.08 47.89±5.96#49.69±6.64#

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組術(shù)后并發(fā)陰囊腫脹、皮下氣腫各1例，并發(fā)癥發(fā)生率3.33%；對照組術(shù)后并發(fā)陰囊腫脹3例，皮下氣腫、鞘膜積液各2例，睪丸異位1例，并發(fā)癥發(fā)生率13.33%。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

2.6 兩組美觀滿意度比較 研究組非常滿意42例、滿意15例、不滿意3例、美觀總滿意度95.00%，對照組非常滿意28例、滿意21例、不滿意11例、美觀總滿意度81.67%，研究組總滿意度高于對照組（P＜0.05）。

3 討論

腹股溝斜疝手術(shù)是小兒普外科最常見手術(shù)，疝囊高位結(jié)扎術(shù)是其標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［8］。傳統(tǒng)經(jīng)典疝囊高位結(jié)扎術(shù)取腹橫紋小切口（長度為1～3 cm），雖已達(dá)微創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)，但部分家長及大齡患兒仍覺瘢痕過于明顯［9-10］。

目前，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)在國內(nèi)外已廣泛開展，被認(rèn)為是治療小兒腹股溝斜疝的最微創(chuàng)術(shù)式［11-12］。腹腔鏡手術(shù)選擇直徑5 mm/10 mm的Trocar為觀察孔，Trocar周長＞15 mm/30 mm，故理論上切口需7 mm/15 mm方可置入Trocar及置鏡觀察；同時，還需3.5 mm的Trocar置操作鉗，并取內(nèi)環(huán)口體表投影上方2 mm切口行疝針操作［13-14］。因此，設(shè)計一種切口小于10 mm的術(shù)式即可達(dá)到腹腔鏡手術(shù)相似的微創(chuàng)、美容效果。

疝囊是一個位于精索內(nèi)前方的膜性囊袋。由于陰囊皮膚伸展性很大，小兒腹股溝管短（1～2 cm），內(nèi)外環(huán)基本重疊，且精索存在一定活動游離性，故疝囊可經(jīng)微孔切口提出行高位結(jié)扎術(shù)；即使疝囊未進(jìn)入陰囊（不完全性疝），也能沿精索找到疝囊［15-16］。本文研究組取陰囊外上部5～7 mm行手術(shù)切口，相當(dāng)于一個直徑5 mm Trocar切口，故定義為經(jīng)陰囊微孔疝囊高位結(jié)扎術(shù)。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，研究組切口長度短、術(shù)中失血量少、術(shù)后疼痛程度輕、并發(fā)癥發(fā)生率少、住院治療費(fèi)用低，手術(shù)時間、術(shù)后開始自由活動時間、住院時間均縮短，且美觀總滿意度提高，提示經(jīng)陰囊微孔疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、費(fèi)用低、美觀的優(yōu)點(diǎn)。我們認(rèn)為，經(jīng)陰囊微孔疝囊高位結(jié)扎術(shù)優(yōu)勢有以下幾點(diǎn)：①陰囊切口設(shè)計在陰囊皺折內(nèi)，長度僅5～7 mm，較腹橫紋切口更為隱蔽，愈合后體表無瘢痕，達(dá)到或超過腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)、美容效果。②外環(huán)口以下精索位置表淺，易提出切口外；且小兒皮紋彈性好，無明顯張力，分離疝囊與精索內(nèi)筋膜后沿該間隙可輕松將疝囊剝離至高位；手術(shù)時間短，出血甚少，利于術(shù)后恢復(fù)。③切口微小，可不縫合或用3-0號絲線皮內(nèi)縫合；術(shù)后24～48 h內(nèi)可出院，住院治療費(fèi)用更低，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。④術(shù)后4～6 h（麻醉完全清醒后）即可恢復(fù)自主活動，可安排日間手術(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷作為一種應(yīng)激源，可直接引發(fā)機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)失衡［17］，IL-6、IL-8、IL-17可直接反映機(jī)體炎癥反應(yīng)情況。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、3 d兩組血清IL-6、IL-8、IL-17水平較術(shù)前增高，但研究組低于對照組，進(jìn)一步從血清學(xué)方面顯示了經(jīng)陰囊微孔疝囊高位結(jié)扎術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢。

鞘狀突閉塞不完全或未閉是小兒腹股溝斜疝公認(rèn)的發(fā)病原因［18］。CGRP是降鈣素基因在信使核糖核酸轉(zhuǎn)錄中選擇性編碼而形成的神經(jīng)多肽，存在于生殖股神經(jīng)等神經(jīng)組織中。HGF是間質(zhì)細(xì)胞分泌的多效性細(xì)胞因子，可作用于數(shù)種上皮源性細(xì)胞，具有強(qiáng)大誘導(dǎo)上皮遷移、誘發(fā)血管生成、抗凋亡作用。體外培養(yǎng)研究表明，HGF、CGRP可誘導(dǎo)鞘狀突間皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化、遷移，進(jìn)而使鞘狀突融合［19］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3 d兩組血清CGRP、HGF水平較術(shù)前增高，但組間比較無顯著差異。這提示腹股溝斜疝患兒采用經(jīng)陰囊微孔疝囊高位結(jié)扎術(shù)可取得傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式相當(dāng)?shù)男Ч?，但血清CGRP、HGF水平變化的具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步分析。

綜上所述，腹股溝斜疝患兒采用經(jīng)陰囊微孔疝囊高位結(jié)扎術(shù)可取得傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式相當(dāng)?shù)男Ч?，并達(dá)到或超過腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)、美容效果，且具有手術(shù)操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快、費(fèi)用低的特點(diǎn)，尤其適于基層醫(yī)院開展，值得推廣應(yīng)用。