何勝 任建蓉 代鐵榮 黃靜 王藝儒

摘要：隨著顯微鏡及耳內鏡的應用，解剖，生理，病理知識的完善，乳突根治術中半規(guī)管面神經的損傷已經比較少見，但在臨床上，尤其基層仍有發(fā)生，故常令基層醫(yī)生對中耳乳突手術望而止步，成為制約專業(yè)迅速發(fā)展的重要因素。術中若能處理得當、及時，可以得到很好地救治，防止嚴重的后遺癥。本科室經歷的一例面神經損傷，兩例半規(guī)管損傷（瘺），術中予及時處理，未出現(xiàn)嚴重后遺癥，覺得值得臨床借鑒討論，故報道如下。

關鍵詞：乳突根治;面神經半規(guī)管;損傷;正確及時處理

【中圖分類號】R322.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）05-031-02

乳突根治術最常見，最嚴重的的并發(fā)癥就是面神經的損傷和半規(guī)管的損傷，尤其在基層，該并發(fā)癥時有發(fā)生，處理不當，往往留下令患者醫(yī)生都不愉快的后遺癥。故亦常令基層醫(yī)生對中耳乳突手術望而止步。近兩年，本科室術中處理了一例面神經損傷，兩例半規(guī)管損傷（瘺），取得良好的臨床效果，現(xiàn)將病例及經驗、體會報道如下，供大家借鑒，討論。

1.臨床資料

病例1

女，36歲，右耳反復流膿20余年伴陣發(fā)性眩暈3年。聽力為傳導性聽力下降，氣骨導差40-50DB。瘺管實驗陽性。術前CT（圖一）顯示外半規(guī)管近前庭處骨質缺損。診斷右側中耳乳突膽脂瘤并迷路瘺。手術行右側開放式乳突根治，術中見外半規(guī)管近前庭處一較大瘺口（圖二），術中取顳肌筋膜塞入，外再覆蓋一筋膜并固定。術后眩暈癥狀即明顯緩解，于轉頭時有頭暈，不穩(wěn)。一周后癥狀基本消失，2月后復查，無眩暈癥狀。聽力基本同前。

病例2

女，60歲，左耳反復流膿40余年，再發(fā)1月伴聽力逐漸下降6年。聽力為重度混合性聽力下降，瘺管實驗陰性。術前CT顯示外半規(guī)管完整，周圍骨質破壞吸收殆凈（圖三）。診斷左側中耳乳突膽脂瘤、老年性聾。手術行中耳乳突改良根治及鼓室成型。術中見聽骨腐蝕殆凈，鼓竇入口自然斷橋，竇口擴大，于鼓竇入口見一骨嵴突起，不知結構如何，以為殘留骨質，欲磨除之，在磨削過程中露出一較小的條形骨腔，并見少許清稀透明液體，馬上意識到為外半規(guī)管，立即停止繼續(xù)磨削，以腦棉覆蓋，清除全部病灶后，以一顳肌筋膜填塞入骨腔，并以筋膜覆蓋。術后第一天，出現(xiàn)劇烈的眩暈和眼震。以非那根25mg，肌注，每天兩次，計兩天。眩暈癥狀緩解，可下床。一周后眩暈明顯緩解，可緩慢自主行動，一月后眩暈消失，輕度頭昏，擺頭明顯。2月后無眩暈頭昏癥狀。

復查CT.明顯可見外半規(guī)管乳突腔面的骨質缺損及管腔內填塞筋膜的高密度影（圖四）。

病例3

女，63歲，左耳反復流膿伴聽力下降40余年，聽力檢測為混合型耳聾。術前CT示聽小骨腐蝕不完整，面神經管水平段破壞，結構不清（圖五）。術中見外耳道后壁部分破壞，鼓竇內為膽脂瘤，鼓竇入口骨橋已自然腐蝕斷橋，鼓竇口較大，鼓竇入口為肉芽瘢痕阻塞，結構不清，粘連緊密，分離困難，且滲血較多，清除部分肉芽接近上鼓室時，發(fā)現(xiàn)面神經于錐曲部已斷裂，缺損約0.3cm，繼續(xù)清除肉芽組織后見面神經骨管水平段完全破壞吸收，面神經暴露。術中試圖將面神經移位縫合，難度較大。故延長耳后切口致胸鎖乳突肌，分離并截取耳大神經約1.0cm。再將面神經斷裂處骨管稍磨深，加寬，將面神經兩斷端修剪整齊，同樣將耳大神經做適當修剪，裁剪適當長度，平放于骨槽中，其兩端無張力與面神經兩斷端接觸。再用筋膜覆蓋，明膠海綿固定。

術后面癱，HB評分功能障礙Ⅳ級，肌力1級。神經肌電圖提示重度面神經損傷，予甲鈷胺，維生素B1口服，一月復查面神經肌電圖提示出現(xiàn)多相運動電位。3月后，面神經肌電圖提示面神經功能輕度損傷，HB評分功能障礙Ⅱ級，肌力4級。

2.經驗體會

隨著設備的發(fā)展更新，知識的完善，技術的改進，乳突根治的并發(fā)癥越來越少，但在基層該類并發(fā)癥仍有發(fā)生，常令臨床醫(yī)生不知所措而知難而退。以上三個病例的及時處理，認為具有一定的代表性，總結分析體會如下。

2.1半規(guī)管的損傷包括術中損傷（病例二）和病變所致的損傷（病例一）。術中損傷多是解剖不熟，斷橋時下墩過低，或者病變腐蝕周圍組織，結構紊亂不清（圖二），操作盲目，此種損傷多位于外半規(guī)管。病變所致的損傷亦多見于外半規(guī)管，也可見于上半規(guī)管及后半規(guī)管[1]，對于此種半規(guī)管的損傷處理早起多主張保留瘺管表面的膽脂瘤基質，以免并發(fā)迷路炎引起全聾，隨著顯微技術的發(fā)展現(xiàn)已基本達成共識，在徹底清除病灶后直徑小于2cm的瘺口予瘺口封閉，直徑大于2cm的瘺口予半規(guī)管阻塞[2][3]。而韓亮等報道[1]說諸多的動物實驗和臨床研究發(fā)現(xiàn)阻塞或切除部分半規(guī)管對于耳蝸的功能并無明顯影響，他們報道的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型瘺管均予阻塞處理，術后對于眩暈的控制和聽力的影像并無統(tǒng)計學差異。所以術中兩例患者我們均采用了半規(guī)管阻塞的方法，術后避免了不良后遺癥，效果令人滿意。其二就是術前要仔細閱片，尤其較大膽脂瘤者，術前了解各半規(guī)管有無骨質缺損，目前的高清薄層CT均能很好地顯示中耳乳突骨質結構。術前的瘺管實驗可以確定瘺管的存在，陰性也不能排除，術中仔細探查，防止遺漏病灶及缺損的瘺管。其三就是要熟習解剖，能認識正常結構，也要能判斷非正常結構，防止造成新的損傷。

2.2馮文杰等[4]報道過13例面神經損傷的臨床教訓，總結了各種原因。雖然目前手術條件的改善，技術的進步，術中損傷面神經已大大減少，但仍有發(fā)生可能。尤其某些中耳乳突膽脂瘤，結構破壞較重，肉芽瘢痕增生明顯，仍然存在較大風險，如例三。所以在行中耳乳突手術前，一定要仔細閱片術，了解面神經骨管尤其是水平段有無破壞缺損，目前 CT可以高清薄層，絕大多數(shù)可以清楚顯示面神經骨管情況，做到心中有數(shù)，如例三（圖五），雖術前無面癱，但CT已提示面神經骨管破壞，面神經已和鼓室軟組織融合，該類患者就要特別謹慎。其二，對于鼓竇入口，上鼓室肉芽堵塞，結構不清時，如從鼓竇入口往里清理，則由于結構不清，出血又較多，往往面神經損傷亦不知，發(fā)現(xiàn)時，神經已斷裂，故在處理該病變是，最好首先充分開放上鼓室，從上鼓室由上往下清理，容易辨認結構，并且隨時想到面神經的位置和形態(tài)，還要警惕面神經位置異常的可能，或可減少面神經損傷機會[5][6]。其三，術前要有面神經損傷處理的預案，才不會臨陣束手無策，若只是暴露輕度損傷，用筋膜覆蓋保護后以浸有地塞米松磷酸鈉的明膠海綿固定[5]，若斷裂，或移位縫合，或神經移植。當然能無張力端端吻合最好，但術中我們發(fā)現(xiàn)，移位端端縫合難度較大，我們將原面神經骨管加深，形成新的骨槽。然后將耳后皮膚切口向下延長 分離皮瓣及頸闊肌，在胸鎖乳突肌表面分離出耳大神經，截取適當長度耳大神經，置于骨槽，與面神經兩斷端端端無張力接觸[3]，也有取腓腸神經和股外側皮神經者[3][7].我們主張首選耳大神經，因為該神經距耳部最近，取材方便，容易定位，且其直徑與面神經很接近，對耳部功能無重要影響（僅耳垂麻木感）[3]。其四，耳科醫(yī)生要有相關神經（如耳大神經）的解剖知識和訓練，在臨床臨時需要時才能從容不迫，快速應對處理。

筆者認為，中耳乳突最常見，最讓臨床醫(yī)生生畏的并發(fā)癥就是面神經和半規(guī)管的損傷，若有應對該損傷的預案了然于胸，將大大提高臨床醫(yī)生的自信心和膽量。

圖一外半規(guī)管近前庭處骨質缺損。圖二術中見外半規(guī)管近前庭處一較大瘺口，與CT顯示一致。圖三外半規(guī)管完整，周圍骨質吸收殆凈。圖四可見半規(guī)管外側缺損，及管內高密度影（軟組織）。圖五，顯示面神經水平段骨管破壞，結構不清。

參考文獻：

[1]韓亮，吳賢敏，陳曉云等.中耳膽脂瘤并發(fā)迷路瘺的臨床特征.中華耳科學雜志，2021年第19卷第1期。

[2]吳雅琴，殷善開，時海波等.半規(guī)管阻塞技術治療迷路瘺管初步報告.上海交通大學學報（醫(yī)學版），2007年09期

[3]黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學.人民衛(wèi)生出版社。1998.P201-211

[4]馮文杰等，中耳乳突手術并發(fā)面癱的臨床教訓（附13例分析）.第二軍醫(yī)大學學報，1994年06期。

[5]王進.開放性改良乳突根治術后并發(fā)癥的原因及處理.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2014年2月第20卷第1期

[6]李賀 張悅 陳建福，中耳乳突手術并發(fā)面癱的防治體會。溫州醫(yī)學院學報.2002年8月第32卷第4期

[7]張嵩玉 陸爾科，乳突根治術并發(fā)面神經麻痹.湖北醫(yī)學院學報.1982年第3卷第1期。

赤水市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 564700