1例高齡老人腸道感染的診治

高銀鳳 柳達(dá)

摘要：目的：觀察高齡老人腸道感染的臨床特點(diǎn)及治療效果。方法：回顧性分析1例高齡老人腸道感染的診治經(jīng)過。結(jié)果：經(jīng)過調(diào)節(jié)腸道功能，腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)及抗感染治療，最終患者康復(fù)出院。結(jié)論：高齡老人腸道感染起病隱匿，癥狀不典型，診治困難，營(yíng)養(yǎng)治療至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞：高齡老人;腸道感染;營(yíng)養(yǎng)治療

【中圖分類號(hào)】R512.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）05-463-02

人體腸道內(nèi)棲息著約1000種以上的細(xì)菌，總數(shù)為10萬億～100萬億。腸道的微生態(tài)系統(tǒng)是機(jī)體最龐大和最重要的微生態(tài)系統(tǒng)，其對(duì)宿主的健康與營(yíng)養(yǎng)起著重要作用，是激活和維持腸道生理功能的關(guān)鍵因素[1]。原發(fā)性或繼發(fā)性的胃腸損傷都會(huì)使腸粘膜和外周血中的中性粒細(xì)胞（PMN）受到抑制、壞死增加，導(dǎo)致大量炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放入血;同時(shí)還會(huì)使腸道黏膜屏障功能受損，使腸道黏膜通透性改變，導(dǎo)致腸道菌群異位、內(nèi)毒素釋放入血。從而產(chǎn)生腸源性感染或全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），最終導(dǎo)致機(jī)體多器官功能障礙綜合征（MODS）的產(chǎn)生。因此我們可以說，腸道是MODS的發(fā)動(dòng)機(jī)[2]。本文通過1例高齡老人腸道感染臨床特點(diǎn)及診治過程進(jìn)行分析總結(jié)，以期為臨床提供參考。

1 病例介紹

1.1入院表現(xiàn)及患者一般情況 患者，男性，89歲。因“反復(fù)腹脹、乏力、納差1月”為主訴入院?；颊呒覍僭V患者1月前因連續(xù)一日兩餐進(jìn)食粽子半月后出現(xiàn)腹脹、乏力、納差;伴反酸、燒心;無惡心、嘔吐;無腹痛、腹瀉。自服中成藥物（具體不詳）對(duì)癥治療，癥狀減輕不明顯，且逐漸加重，進(jìn)食量驟減，明顯消瘦，收入院。

既往史：高血壓病病史30年，近半年未服用降壓藥物，血壓控制尚可;2型糖尿病病史30年，現(xiàn)間斷服用二甲雙胍降糖治療，血糖控制尚可;膽囊結(jié)石伴膽囊炎病史;冠狀動(dòng)脈硬化病史;否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史及密切接觸史;否認(rèn)其他重大外傷、手術(shù)及輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。否認(rèn)吸煙及飲酒史。育有1女，配偶及女兒均體健。否認(rèn)家族遺傳病病史。

入院查體：T：37.8℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：130/60mmHg。神志清，精神差，表情痛苦，胸廓對(duì)稱，形態(tài)正常，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無隆起及異常搏動(dòng)，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，墨菲氏征陰性，肝脾肋下未觸及腫大，叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。

1.2指標(biāo)變化

1.2.1 入院期間密切觀察血常規(guī)、降鈣素原變化（見表1）、肝功能變化（見表2）

1.2.2 白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸升高;尿培養(yǎng)混合菌生長(zhǎng);糞便一般細(xì)菌涂片結(jié)果示：革蘭氏陽(yáng)性桿菌（+），革蘭氏陽(yáng)性球菌（++），革蘭氏陰性球菌少量，革蘭氏陰性桿菌（+）;監(jiān)測(cè)血糖空腹在9-10mmol/L，餐后在12-14mmol/L，糖化血紅蛋白7.1%;血沉95mm/h;自身免疫抗體陰性;補(bǔ)體C3/C4回示偏低;血清尿淀粉酶正常;血培養(yǎng)陰性;腫瘤標(biāo)志物陰性;ANCA全套陰性;EB病毒陰性;腰穿后腦脊液常規(guī)加生化培養(yǎng)均示正常。

1.2.3 入院第一天腹部立位片未見異常;餐后膽囊B超：6.0*2.2cm，壁厚0.3cm，餐后膽囊，膽囊多發(fā)小結(jié)石（最大0.6cm）;入院第二天肺部+全腹+盆腔CT增強(qiáng)示：雙肺輕度肺氣腫，右肺下野局限性肺纖維化、局部較小肺大泡;膽囊結(jié)石，肝囊腫，左腎囊腫;前列腺增生;入院第三天空腹膽囊B超：膽囊9.7*4.4cm，壁厚0.3cm，膽囊大，膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊炎。入院第7天再次復(fù)查腹部立位片未見異常;空腹膽囊B超：膽囊10.0*4.1cm，壁厚0.3cm，膽囊大，膽囊多發(fā)結(jié)石;入院第11天餐后膽囊B超：膽囊7.2*3.2cm，壁厚0.3cm，膽囊多發(fā)結(jié)石。

1.3 治療方法及用藥

患者入院當(dāng)日出現(xiàn)發(fā)熱37.8℃，其后體溫搏動(dòng)在37.8-38.7℃，血常規(guī)血象持續(xù)升高，肝功提示肝酶升高，多次監(jiān)測(cè)空腹及餐后膽囊B超，提示膽囊大、膽囊結(jié)石，初步考慮急性膽囊炎所致，先后給予頭孢曲松、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合奧硝唑抗感染治療后效果不佳，最終排除急性膽囊炎診斷。同時(shí)多次復(fù)查腹部立位片排除急性腸梗阻診斷，最終考慮腸道感染、腸道菌群失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、輕度貧血，治療上給予：1.調(diào)節(jié)腸道功能，腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng);2.免疫支持;3.調(diào)整抗菌藥物：哌拉西林他唑巴坦鈉繼續(xù)抗感染治療;4.中醫(yī)及對(duì)癥治療。經(jīng)積極調(diào)整治療方案，經(jīng)過40天治療，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，拔出胃管，能攙扶下地行走，病情穩(wěn)定，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

腸道內(nèi)生長(zhǎng)著諸多細(xì)菌，然而人體卻能耐受這些抗原性物質(zhì)，并與其共存相安無事說明機(jī)體與腸道菌群之間存在著一種平衡，這種平衡一旦被打破，這將引起多種疾病。老年人味覺、嗅覺減退，食欲下降，飲食譜較為單一，營(yíng)養(yǎng)攝入不平衡;腺體功能減退，胃酸分泌減少，腸道蠕動(dòng)能力下降，腸腔微環(huán)境 pH 值升高，導(dǎo)致優(yōu)勢(shì)菌群易位。腸道菌群作為人體最大的“免疫器官”，與多種腸道疾病和腸外疾病相關(guān)[3]。腸道菌群與宿主互利共存，在宿主免疫系統(tǒng)的發(fā)育、完善過程中起著重要的作用[4]。急危重患者由于缺少食物和消化道激素的刺激，胃腸黏膜更新修復(fù)能力降低，具有化學(xué)殺菌能力的消化液分泌減少，由此會(huì)促進(jìn)外籍菌的優(yōu)勢(shì)繁殖，引起細(xì)菌易位及內(nèi)毒素血癥，從而進(jìn)一步損害腸道屏障功能。

腸道屏障損傷，不易觀察，但不應(yīng)被忽視。胃腸功能復(fù)雜，腸屏障功能機(jī)制尚未完整了解，人們?nèi)狈τ行У仡A(yù)測(cè)或及時(shí)的診斷方法，在臨床處理中只得著重于預(yù)防腸屏障功能損害，阻止腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素易位[5]。

營(yíng)養(yǎng)不良普遍存在于危重癥患者疾病發(fā)展過程中，嚴(yán)重影響機(jī)體組織、器官的結(jié)構(gòu)與功能，最先引起腸道屏障功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致多臟器功能不全或衰竭，影響患者的呼吸肌收縮功能、肺功能、免疫功能等，造成患者嚴(yán)重感染，甚至死亡，是危重癥患者病情加重、難治的關(guān)鍵?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵，因此危重癥患者腸道屏障功能治療中正確的營(yíng)養(yǎng)支持方法與時(shí)機(jī)是不容忽視的。危重癥患者腸道屏障功能損傷是很常見的，腸道發(fā)生缺血、缺氧，腸黏膜屏障功能受損，使菌群和內(nèi)毒素進(jìn)一步移位，從腸腔內(nèi)釋放入腸壁的淋巴或血液循環(huán)中，發(fā)生腸源性感染，從而引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、膿毒癥，甚至多器官功能障礙綜合征（MODS）。營(yíng)養(yǎng)治療可以刺激腸黏膜上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，恢復(fù)腸道通透性，保護(hù)了腸黏膜的完整性，從而降低腸源性感染的機(jī)會(huì)。臨床上的營(yíng)養(yǎng)支持主要有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）兩種方式[6]。PN加EN聯(lián)合使用更加符合生理狀態(tài)，不僅可以維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定，而且保護(hù)了胃腸黏膜的完整，并發(fā)癥明顯減少，為機(jī)體康復(fù)提供了重要條件。在腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)使用過程中營(yíng)養(yǎng)素?zé)崃亢捅壤侠?，根?jù)患者的情況而定[7]。早期腸內(nèi)免疫微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)通過維護(hù)腸內(nèi)微生態(tài)，抑制腸壁通透性增加，維持腸上皮細(xì)胞的完整性，與腸內(nèi)致病菌競(jìng)爭(zhēng)，恢復(fù)腸內(nèi)正常菌群，刺激免疫系統(tǒng)提高腸道免疫力。最終恢復(fù)腸道功能，提高免疫力，改善生活質(zhì)量。本例高齡老人發(fā)病隱匿，癥狀不典型，不易診斷，通過諸多檢查及多學(xué)科討論才明確診斷，此例高齡老人病例可為相關(guān)疾病臨床診斷提供借鑒。

3 參考文獻(xiàn)

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石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬老年病科 新疆石河子 832000