引導(dǎo)樹脂粘接技術(shù)治療垂直型食物嵌塞的臨床效果

霍靜怡， 詹維晟，郝亮，任杰，王敏，羅云

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院口腔科，北京（100730）；2.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)科，四川 成都（610041）

當(dāng)牙齒由于磨耗、排列異常、正畸并發(fā)癥等原因喪失鄰面接觸時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)垂直型食物嵌塞。牙線或牙間隙刷等鄰面清潔產(chǎn)品有時(shí)難以清除所有嵌塞的食物殘?jiān)?］，對(duì)于食物嵌塞癥狀嚴(yán)重的患者，仍不能徹底緩解食物嵌塞導(dǎo)致的不便。對(duì)于鄰面牙體缺損引起的垂直型食物嵌塞，可用樹脂直接充填或嵌體間接修復(fù)的方法恢復(fù)鄰接關(guān)系［2］。齦邊緣密合性及懸突問題一直是Ⅱ類窩洞充填的關(guān)鍵點(diǎn)［3］。對(duì)于牙體缺損明顯的患者，用全冠或聯(lián)冠進(jìn)行食物嵌塞治療也有報(bào)道。當(dāng)然，冠修復(fù)或種植修復(fù)后的食物嵌塞現(xiàn)象本身也值得引起重視［4，5］。調(diào)治療可通過調(diào)磨尖窩溝嵴形態(tài)、重建溢出溝、改變患牙受力方式等緩解垂直型食物嵌塞癥狀［6］，但調(diào)治療的對(duì)象是靜止?fàn)顟B(tài)下有牙間觸點(diǎn)的患牙或鄰接緊密型患牙，以運(yùn)動(dòng)型食物嵌塞為主。對(duì)于無明顯牙體缺損，同時(shí)牙間觸點(diǎn)缺失的垂直型食物嵌塞，目前還沒有明確的解決方案。筆者所在課題組嘗試了一種新的流體樹脂粘接技術(shù)［7］，使用一種特殊的觸點(diǎn)成型線［8］輔助流體樹脂成型，對(duì)牙間隙大的位點(diǎn)進(jìn)行粘接，因樹脂的卵圓形形態(tài)是在成型線的引導(dǎo)下形成，故命名為引導(dǎo)樹脂粘接技術(shù)（guided resin cementation，GRC），本試驗(yàn)探究GRC治療垂直型食物嵌塞的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2015年1月至2018年1月在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)科就診的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以食物嵌塞為主訴就診且有治療訴求；②依從性好，自愿完成治療及隨訪；③嵌塞位點(diǎn)為天然牙，且無明顯牙體組織缺損；④牙間隙大小0.1～0.5 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①食物嵌塞癥狀不明顯或患者不愿接受治療；②松動(dòng)患牙；③牙線通過牙間隙有阻力，或牙間隙大于0.5 mm者；④嵌塞位點(diǎn)鄰面有牙體缺損；⑤面重度磨耗至鄰面外形高點(diǎn)以下者；⑥牙齦退縮導(dǎo)致的水平型食物嵌塞。本研究通過四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)的審查和批準(zhǔn)［WCHSIRB-D-2014-112］，所有納入病例已簽署患者知情同意書。

1.2 主要材料

觸點(diǎn)成型線（登特商貿(mào)有限公司，中國(guó)），35%格魯瑪酸蝕劑（賀利氏古莎齒科有限公司，德國(guó)），樹脂粘接劑（Adaper Single Bond2，3M/ESPE，美國(guó)），流體樹脂（Multilink N，義獲嘉偉瓦登特，列支敦士登），塞尺（恒惠公司，中國(guó)）。

1.3 治療方法

取上下頜藻酸鹽模型，用塞尺測(cè)量鄰間隙大小，并進(jìn)行咬合分析。牙齦炎和牙周炎患者進(jìn)行牙周治療后取模。選擇合適的觸點(diǎn)成型線（登特商貿(mào)有限公司，中國(guó)）。成型線包含引導(dǎo)段和成型段（圖1）。成型段有恒定的直徑，而引導(dǎo)段在制作過程中被加熱拉長(zhǎng)。表1中列出的數(shù)值指成型段的直徑。用牙線和鄰面拋光條清潔鄰間隙。35%格魯瑪酸蝕劑酸蝕鄰面。

涂布樹脂粘接劑，吹薄后光固化。用觸點(diǎn)成型線成型鄰間觸點(diǎn)。將引導(dǎo)段從面放入鄰間隙，使用方法類似牙線。拉觸點(diǎn)成型線至成型段。將兩端用血管鉗夾緊拉直。將流體樹脂注入觸點(diǎn)成型線限制的區(qū)域，光固化。觸點(diǎn)成型線操作過程見圖2a～2d。拉出觸點(diǎn)成型線，調(diào)整樹脂形態(tài)并拋光。因?yàn)橛|點(diǎn)成型線很好地限制了流體樹脂的邊界，樹脂可形成一個(gè)光滑的齦面，與牙齒形態(tài)相延續(xù)（圖2e）。所有伴有咬合異常的病例都配合調(diào)治療。完成后，進(jìn)行口腔衛(wèi)生保健指導(dǎo)：使用水牙線或牙縫刷。

1.4 療效評(píng)價(jià)和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

在治療當(dāng)天，治療后1、3、6、12個(gè)月分別隨訪，記錄患者評(píng)分：“完全不塞”＝3；“改善明顯”＝2；“輕微改善”＝1；“完全沒變化”＝0。記1～3分為有效，0分為無效。用SPSS 25.0軟件進(jìn)行重復(fù)測(cè)量資料的單因素方差分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Figure 1 Interproximal contact shaping wire for teeth圖1 牙齒鄰面觸點(diǎn)成型線

表1 觸點(diǎn)成型線的選擇Table 1 Selection of contact shaping wire

2結(jié)果

共治療76例患者，有3例失訪，73例患者完成隨訪。患者主觀感受評(píng)分見表2。各時(shí)間點(diǎn)評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝24.436，P＜0.01）。治療當(dāng)天、治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的評(píng)分兩兩比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

Figure 2 Operation process of composite resin cementation guided by contact shaping wire for the treatment of vertical food impaction圖2 觸點(diǎn)成型線輔助的樹脂粘接治療垂直型食物嵌塞操作過程

患者引導(dǎo)樹脂粘接有效率如圖3所示。治療當(dāng)天有效率達(dá)到91.78%，在半年內(nèi)維持50%以上。

在隨訪過程中，對(duì)部分樹脂脫落的患者進(jìn)行重新粘接（不同意重新治療的患者進(jìn)行鄰面拋光防止菌斑堆積）；對(duì)所有樹脂斷裂的患者使用金屬和塑料鄰面拋光條進(jìn)行鄰面成型和拋光。之后患者繼續(xù)使用，食物嵌塞癥狀重新得到改善。重新治療后醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)牙間隙清潔。

表2 引導(dǎo)樹脂粘接后患者主觀感受評(píng)分Table 2 Score of subjective perception after guided resin cementation x±s，n＝73

3討論

Figure 3 Efficiency rate of the guided resin cementation technique圖3 引導(dǎo)樹脂粘接有效率

樹脂粘接用于食物嵌塞的治療并非本研究創(chuàng)新。直接樹脂充填技術(shù)中，齦面或齦邊緣是一個(gè)重要的注意事項(xiàng)，因?yàn)闊o法在直視下操作。樹脂粘接恢復(fù)觸點(diǎn)時(shí)也存在同樣的問題。在Ⅱ類窩洞充填中，會(huì)使用成型片和楔子等工具輔助形成密合的齦方邊緣。有研究表明，在恰當(dāng)工具的輔助下，即使對(duì)相對(duì)較深的齦邊緣，鄰面樹脂充填也可維持理想的牙齦狀態(tài)［11］。

本研究的GRC技術(shù)，使用特制的觸點(diǎn)成型線，起到與鄰面成型片相似的作用，保證樹脂齦邊緣與牙體組織的連續(xù)性。拉出觸點(diǎn)成型線后，面和軸面按需調(diào)整拋光，而齦面不需要調(diào)磨，保留樹脂自身形成的光滑的形態(tài)。觸點(diǎn)成型線前方設(shè)計(jì)成牙線的形態(tài)，使得其可以從面垂直進(jìn)入牙間隙，而非從觸點(diǎn)齦方插入，避免引起牙齦出血影響粘接效果。一篇文章介紹了使用不銹鋼絲輔助的樹脂粘接技術(shù)在食物嵌塞中的應(yīng)用［12］。對(duì)于沒有明顯齦退縮的患者，不銹鋼絲難以穿過鄰間隙。如果這一過程引起牙齦出血，將會(huì)嚴(yán)重影響粘接效果。

GRC技術(shù)最大限度地保留了牙體組織，其缺點(diǎn)是存在技術(shù)敏感性。另外，鄰牙間的樹脂通過粘接保證固位，此治療方法依賴粘接界面的抗剪切強(qiáng)度和疲勞強(qiáng)度［13］，鄰牙粘接后受力方式類似于松牙固定技術(shù)中粘接樹脂和粘接界面的受力情況。橡皮障是保證粘接效果的前提。目前體外研究證實(shí)第七代粘接劑在牙齒表面有可靠的抗剪切強(qiáng)度［14］。掌握嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮髁鞒毯螅ㄓ眯驼辰觿┰诳趦?nèi)可取得理想的釉質(zhì)粘接效果［15］。

引導(dǎo)樹脂粘接治療后當(dāng)天患者即有明顯癥狀改善，評(píng)分達(dá)到2.47，有效率超過90%，并在1個(gè)月內(nèi)維持了較為理想的治療效果。說明GRC技術(shù)對(duì)于改善垂直型食物嵌塞癥狀有較好的作用。患者主觀感受評(píng)分在幾次隨訪中逐漸變化，呈下降趨勢(shì)，與并發(fā)癥的出現(xiàn)有關(guān)。樹脂折裂及粘接脫落都是可能的并發(fā)癥。并發(fā)癥具體有以下幾種表現(xiàn)形式：近遠(yuǎn)中粘接界面脫粘接，樹脂脫落；近中或遠(yuǎn)中某一個(gè)粘接界面脫粘接，樹脂仍與其中1顆患牙粘接；樹脂斷裂。GRC技術(shù)并發(fā)癥的處理對(duì)鞏固療效至關(guān)重要。本研究對(duì)部分樹脂脫落的患者重新治療（不同意重新治療的患者進(jìn)行鄰面拋光防止菌斑堆積）；對(duì)樹脂斷裂的患者進(jìn)行修形、拋光處理，賦予脫粘接或斷裂的樹脂光滑的鄰面形態(tài)，繼續(xù)行使功能改善食物嵌塞癥狀。但研究未對(duì)重新治療的患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和統(tǒng)計(jì)。未來仍需進(jìn)一步研究樹脂脫落或斷裂發(fā)生的時(shí)機(jī)、類型和重新治療后的長(zhǎng)期效果。

食物嵌塞的治療目前尚無療效絕對(duì)確切的治療方法。近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)水平型食物嵌塞也進(jìn)行了廣泛研究，包括應(yīng)用軟組織增量手術(shù)［16］、透明質(zhì)酸微創(chuàng)注射技術(shù)［17］等改善食物嵌塞癥狀。對(duì)于牙體組織完整、但無牙間觸點(diǎn)的垂直型食物嵌塞，目前尚無明確的治療方法。本研究病例6個(gè)月時(shí)評(píng)分均值仍在1以上，并保持了50%的有效率，但隨訪12個(gè)月時(shí)有效率下降，說明當(dāng)前研究采用的樹脂粘接技術(shù)長(zhǎng)期療效有限。但GRC技術(shù)為垂直型食物嵌塞的治療提供了思路，未來進(jìn)一步體外實(shí)驗(yàn)研究和對(duì)并發(fā)癥的處理可能有助于改善其治療效果。

【Author contributions】Huo JY processed the research，analyzed the data，and wrote the article.Zhan WS，Hao L，Ren J，Wang M assited in the performing of the research and the data collection.Luo Y revised the article and designed the study.All authors read and approved the final manuscript as submitted.