李嵐，丁曉燕，王芳，葉虹

(重慶市婦幼保健院遺傳與生殖研究所，重慶 400013)

受精卵在子宮腔以外著床稱為異位妊娠，包括宮頸妊娠、卵巢妊娠、輸卵管妊娠等，其中以輸卵管妊娠最為常見，約占90%～95%。異位妊娠囊可種植于宮頸、輸卵管、剖宮產(chǎn)切口等部位。宮內(nèi)外同時妊娠(Heterotopic pregnancy，HP)為宮內(nèi)外均可見妊娠囊，是宮內(nèi)妊娠與異位妊娠同時存在的一種病理性疾病。自然狀態(tài)下HP的發(fā)生率低，約為1/30 000；隨著輔助生殖技術(shù)(ART)，尤其是IVF-ET技術(shù)的成熟與發(fā)展，HP的發(fā)生率上升至1%～3%。本院既往研究發(fā)現(xiàn)IVF-ET后HP的發(fā)生率為1.9%[1]。HP早期診斷多依靠超聲檢查，HP的治療目的是去除異位妊娠病灶并同時維持宮內(nèi)妊娠。由于宮內(nèi)妊娠的存在，往往導(dǎo)致對異位妊娠灶的忽略，尤其是既往已行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎/切除術(shù)患者。本研究將分析18例已行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎/切除術(shù)后行IVF-ET發(fā)生HP患者的一般情況來探討HP的治療方案及預(yù)后情況。

一、對象和方法

1.研究對象：回顧性分析2016年1月至2020年10月于我院行IVF-ET助孕的44 092個周期患者的臨床資料，其中臨床妊娠25 117例，HP 217例，HP發(fā)生率為0.86%，低于既往報道[1]。18例HP患者既往因各種因素均已行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎/切除術(shù)。

2.治療過程：本中心所有患者胚胎移植前均行常規(guī)經(jīng)陰道B超檢查，并由固定高年資醫(yī)生在腹部B超引導(dǎo)下將移植內(nèi)管置于距宮底約1 cm位置，輕柔勻速注入移植液。移植胚胎14 d后常規(guī)檢測血HCG、尿HCG，如果血HCG>100 U/L，則14 d后行常規(guī)陰道超聲檢查，期間如有腹痛、陰道不規(guī)則出血等癥狀可增加B超及血HCG的檢查。如B超提示以下情況則轉(zhuǎn)入住院部進一步治療：(1)宮內(nèi)外均見妊娠囊；(2)宮內(nèi)見妊娠囊，宮外見不均質(zhì)包塊，伴或不伴臨床癥狀；(3)宮內(nèi)見妊娠囊，伴全身失血休克，且無其他臟器出血的明顯證據(jù)。

3.治療方法：收入院后根據(jù)患者異位妊娠部位及血流動力學(xué)狀態(tài)選擇期待觀察治療、藥物治療或者手術(shù)治療(腹腔鏡或經(jīng)腹根治性手術(shù)或異位灶清除術(shù))，若患者出血量較大，血流動力學(xué)不是很穩(wěn)定，則可行急診剖腹探查術(shù)；若血流動力學(xué)穩(wěn)定，則行腹腔鏡探查術(shù)。手術(shù)方式主要取決于進入腹腔后情況及術(shù)者習(xí)慣，器械及術(shù)式并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)術(shù)中盆腔粘連情況進行調(diào)整，如輸卵管妊娠可行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，或輸卵管線性切開取胚。

二、結(jié)果

1.患者的一般資料：18例HP患者平均年齡(30.72±5.42)歲，平均不孕年限(6.72±4.20)年，體重指數(shù)(BMI)(21.73±2.80) kg/m2，移植日內(nèi)膜厚度(9.17±1.92)mm，移植14 d血HCG(626.85±371.00)U/L。18例患者均無上環(huán)史，其中4例患者既往有子宮手術(shù)史(剖宮產(chǎn)手術(shù)1例，子宮肌瘤剝除術(shù)3例)；原發(fā)不孕8例，繼發(fā)不孕10例；既往有流產(chǎn)史6例，有異位妊娠史13例；8例既往已行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，5例已行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，5例患者已行一側(cè)輸卵管切除并對側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)；18例患者均移植2枚卵裂期胚胎；新鮮周期移植助孕6例，其中1例系拮抗劑方案助孕，余均采用黃體期長方案助孕取卵；凍融周期12例，均采用人工周期(HRT)準(zhǔn)備內(nèi)膜，術(shù)后并予黃體支持。

2.治療方案及妊娠結(jié)局：18例HP患者均采用腹腔鏡下異位妊娠灶清除術(shù)。異位灶系輸卵管間質(zhì)部13例，其中4例宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)并清宮，早產(chǎn)2例，足月產(chǎn)7例；異位妊娠灶系宮角部4例，其中持續(xù)妊娠1例，足月產(chǎn)2例，早產(chǎn)1例；異位妊娠灶系卵巢1例，足月產(chǎn)。18例HP患者中分娩患者均行剖宮產(chǎn)，分娩嬰兒外觀均未發(fā)現(xiàn)畸形，活產(chǎn)率72.22%(表1)。

表1 18例HP患者的一般情況及妊娠結(jié)局

三、討論

HP的流行病學(xué)尚不十分明確，但是目前大量文獻報道，既往有盆腔炎性疾病病史、盆腔/輸卵管手術(shù)史、輸卵管積液及輔助生殖助孕都是誘發(fā)HP的高危因素[2-6]。也有學(xué)者提出，既往有異位妊娠史、流產(chǎn)次數(shù)多及取卵術(shù)后過度刺激也是誘發(fā)HP的高危因素[7]。由于IVF-ET是誘發(fā)HP的高危因素，有學(xué)者提出減少移植胚胎數(shù)可以降低異位妊娠(Ectopic pregnancy，EP)發(fā)生率[2]，從而降低HP的發(fā)生率。然而，如果無法完全排除自然排卵，縱然患者行單胚胎移植，也難以忽略HP存在的可能性[8-9]。

HP患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與大多數(shù)普通EP患者一樣可能伴或不伴有陰道不規(guī)則出血、腹痛，甚至可能無任何臨床表現(xiàn)，而且由于宮內(nèi)妊娠的存在，增大的妊娠子宮及取卵術(shù)后增大的卵巢對周圍組織有一定的遮擋作用，因此早期診斷HP存在一定難度，甚至有患者孕中期才被明確診斷為HP[7，10-12]。HP的早期診斷主要依靠陰道超聲，當(dāng)B超提示宮內(nèi)探及孕囊同時發(fā)現(xiàn)以下情況之一時即可診斷為HP：(1)附件區(qū)見不均質(zhì)包塊；(2)附件區(qū)見強回聲環(huán)狀空孕囊；(3)宮外探及卵黃囊伴或不伴心管搏動。有學(xué)者報道陰道超聲診斷HP的敏感度和特異度分別為92.4%和100%[13]，我院胚胎移植術(shù)后28 d內(nèi)HP超聲檢出率為85.5%[1]。

HP治療方案與EP大致相同，均系去除異位妊娠灶，但HP同時還要盡最大可能地維持宮內(nèi)妊娠。HP治療方式的選擇主要是根據(jù)患者的血流動力學(xué)狀態(tài)及異位妊娠部位。治療方式大致分為期待治療、手術(shù)治療或減胎治療。部分嚴格篩選的患者可在嚴密監(jiān)測下進行期待治療，并可獲得活產(chǎn)[14-15]。減胎治療即在異位妊娠病灶局部注射藥物或抽吸胚芽殺滅胚胎，主要用于生命體征平穩(wěn)、孕周早、異位灶未破裂的患者。減胎治療有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，可以在超聲指導(dǎo)下局部注射高滲糖、氯化鉀、甲氨蝶呤、無水乙醇治療HP，但是術(shù)后需嚴密隨訪，警惕異位灶破裂等風(fēng)險[10，14，16-17]。近期有文獻報道采用激光消融術(shù)治療宮頸HP并獲得活產(chǎn)[18]。縱然HP治療方案多樣化，但是目前大多數(shù)仍采用手術(shù)治療，尤其是腹腔鏡手術(shù)治療，研究者認為手術(shù)不僅可以清除異位妊娠灶，而且能夠明確診斷異位妊娠部位，且對胎兒后續(xù)發(fā)育更為有利。大量學(xué)者認為手術(shù)治療并不會增加早期流產(chǎn)率、也不會降低活產(chǎn)率[7，19-20]；相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)異位妊娠部位及手術(shù)方式并不影響活產(chǎn)率，影響活產(chǎn)率的重要因素系手術(shù)時機，并提出越早發(fā)現(xiàn)異位灶并治療，患者越能獲得活產(chǎn)[1]。雖然既往有學(xué)者提出異位灶在輸卵管間質(zhì)部位比輸卵管其他部位的活產(chǎn)率低、早產(chǎn)率高，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義[1，7]。常規(guī)認為雙側(cè)輸卵管切除/結(jié)扎術(shù)可以降低EP的發(fā)生風(fēng)險，面對這類病人時，當(dāng)B超提示宮內(nèi)孕囊時往往會降低我們對異位妊娠的警惕；但近年來的文獻報道及本研究均提示雙側(cè)輸卵管結(jié)扎/切除術(shù)后仍有發(fā)生間質(zhì)部妊娠、宮角部妊娠，甚至卵巢妊娠等風(fēng)險，且異位妊娠孕囊一旦破裂可能在短時間內(nèi)大量出血導(dǎo)致患者休克，甚至危及生命。本研究中1例患者既往因輸卵管妊娠已行右側(cè)輸卵管切除并左側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，本次助孕結(jié)局系左卵巢HP。卵巢妊娠本已十分罕見，卵巢HP更是鮮有報道，既往文獻均系個例報道，其具體的發(fā)生機制尚不明確，其可能的解釋是：(1)醫(yī)源性將胚胎移植到子宮外，如盆腔等；(2)胚胎通過輸卵管間質(zhì)部的顯微通道游走到盆腔，類似于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥；(3)取卵后患者有性交史，卵巢上剩余卵泡發(fā)生自發(fā)排卵，并與精子受精[21-26]。本研究中該例卵巢HP患者系FET助孕(HRT準(zhǔn)備內(nèi)膜，加用黃體酮轉(zhuǎn)換內(nèi)膜前常規(guī)行B超及激素檢測排除排卵)，因此不存在自發(fā)排卵受精的情況。其次，行胚胎移植時，由固定的高年資醫(yī)生在B超引導(dǎo)下將胚胎移植到宮腔內(nèi)距離宮底1 cm處，因此亦不可能存在胚胎移植入盆腔的可能性，由此猜測胚胎可能通過一些潛在腔隙或管道游走到盆腔。雖然HP的流產(chǎn)率高于單純宮內(nèi)妊娠、活產(chǎn)率低于單純宮內(nèi)妊娠，但是如果治療及時，HP預(yù)后良好，活產(chǎn)率可達80%～92.7%[1，15，27-28]。

綜上所述，縱然患者既往已行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎/切除術(shù)也仍然有發(fā)生HP的風(fēng)險。由于HP的早期診斷主要靠陰道超聲，因此在超聲檢查時不能掉以輕心，甚至不能忽視上腹部超聲檢查。目前大量文獻表明HP患者早期發(fā)現(xiàn)并及時治療后患者的預(yù)后良好。