楊麗英 羅鵬 陳玲

[摘要]目的：探討富血小板血漿聯(lián)合混合換藥對難治性皮膚潰瘍的治療效果及其對肉芽組織中TGF-β1及EGF表達的影響。方法：選擇68例難治性皮膚潰瘍患者，隨機分為對照組和觀察組，每組34例。兩組患者均給予混合換藥治療，觀察組另給予富血小板血漿凝膠治療。治療12周后評估兩組患者臨床療效、創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面愈合美學滿意度;PRP治療前及治療后第7天、第14天比較兩組患者創(chuàng)面肉芽組織中轉(zhuǎn)化生長因子β1（Transforming growth factor，TGF-β1）及表皮生長因子（Epidermal growth factor，EGF）表達水平。結(jié)果：觀察組臨床有效率為97.1%（33/34），對照組為73.5%（25/34），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組創(chuàng)面愈合時間為（25.6±4.6）d短于對照組的（32.7±5.1）d，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組創(chuàng)面愈合美容滿意度為91.2%（31/34）高于對照組的67.6%（23/34），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。PRP治療前兩組肉芽組織中TGF-β1及EGF表達水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后第7天、第14天兩組患者創(chuàng)面肉芽組織中TGF-β1及EGF表達水平均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：富血小板血漿聯(lián)合混合換藥能夠提高難治性皮膚潰瘍臨床治療效果，改善美學外觀，其可能同上調(diào)肉芽組織中TGF-β1及EGF的表達有關。

[關鍵詞]富血小板血漿;難治性皮膚潰瘍創(chuàng)面;創(chuàng)面修復;轉(zhuǎn)化生長因子β1;表皮生長因子

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）05-0048-03

Effect of Platelet-rich Plasma on Wound Healing and Expression of TGF-β1 and EGF in Granulation Tissue of Refractory Skin Ulcer

YANG Li-ying1，LUO Peng2，CHEN Ling3

（1.Department of Burn and Plastic Surgery;2.Department of Radiology;3.Department of Gastroenterology，the First People's Hospital of Ziyang，Ziyang 641300，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical effect of platelet-rich plasma combined with dressing change on refractory skin ulcer and its effect on the expression of TGF-β1 and EGF in granulation tissue. Methods? 68 patients with refractory skin ulcers were randomly divided into the control group and the observation group， 34 cases in each group. Two groups of patients were given mixed dressing treatment. The observation group was treated with platelet rich plasma gel treatment. After 12 weeks treatment， the clinical efficacy， wound healing time， esthetic satisfaction of wound healing of two groups were evaluated. The expression levels of TGF-β1 and EGF in granulation tissue were compared before PRP treatment and on the 7th and 14th day after PRP treatment. Results? The clinical effective rate of the observation group was 97.1%（33/34）， and that of the control group was 73.5%（25/34）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The wound healing time of the observation group was （25.6±4.6）d， which was shorter than that of the control group[（32.7±5.1）d， P<0.05]. The satisfaction of the observation group was 91.2%（31/34）， which was higher than that of the control group[67.6%（23/34）， P<0.05]. There was no significant difference in the expression of TGF-β1 and EGF between the two groups before PRP treatment（P>0.05）. The expression levels of TGF-β1 and EGF in granulation tissue of two groups were increased on the 7th and 14th day after treatment， and the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion? Platelet-rich plasma combined with dressing change can improve the clinical therapeutic effect and aesthetic appearance of refractory skin ulcer， which may be related to the up-regulation of the expression of TGF-β1 and EGF in granulation tissue.

Key words： platelet-rich plasma（PRP）; refractory skin ulcer wound; wound healing; TGF-β1; EGF

難治性皮膚潰瘍在臨床較為常見，多由于靜脈病變、皮膚受壓、創(chuàng)傷等原因引起，潰瘍往往較深、組織活力差，臨床治療效果差，遷延不愈[1]。影響局部功能及外觀，甚至導致患者的活動能力下降，降低患者生活質(zhì)量。雖然臨床上難治性皮膚潰瘍的治療方法較多，但臨床治療效果往往不滿意，創(chuàng)面愈合緩慢，甚至不愈合[2-3]。富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）是血液分離物，含有豐富的血小板源性生長因子，能夠誘導組織的生長[4-5]。近年來在組織修復過程中具有較好的效果，筆者醫(yī)院在難治性皮膚潰瘍創(chuàng)面治療中采用PRP聯(lián)合混合換藥，取得了較好的效果，本文就其對創(chuàng)面愈合的效果、外觀及其對肉芽組織中轉(zhuǎn)化生長因子β1（Transforming growth factor，TGF-β1）及表皮生長因子（Epidermal growth factor，EGF）的調(diào)節(jié)作用進行研究。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇筆者醫(yī)院2016年10月-2019年2月收治的難治性皮膚潰瘍患者68例，入選標準：①皮膚潰瘍創(chuàng)面且經(jīng)1個月以上一般換藥治療未愈合;②患者能夠配合規(guī)律治療;③未應用抗凝或抗血小板藥物;④患者及授權(quán)人對研究內(nèi)容知情同意。排除標準：①合并嚴重心肺功能障礙或凝血功能障礙;②合并血液系統(tǒng)疾病或其他原因引起的血小板減少;③合并感染性疾病及傳染性疾病;④感染創(chuàng)面。

患者入選后隨機分為對照組及觀察組，其中對照組患者34例，男15例，女19例;年齡51～78歲，平均（64.1±5.4）歲;其中合并糖尿病11例，合并腦血管疾病6例，合并大隱靜脈曲張9例;病程1～5個月，平均（1.8±0.4）個月;潰瘍面積12～27cm2，平均（17.9±3.2）cm2;潰瘍類型：靜脈性潰瘍9例，糖尿病皮膚潰瘍11例，壓瘡14例。觀察組患者34例，男16例，女18例;年齡54～79歲，平均（64.7±5.3）歲;其中合并糖尿病13例，合并腦血管疾病7例，合并大隱靜脈曲張8例;病程1～7個月，平均（1.9±0.5）個月，潰瘍面積13～31cm2，平均（18.2±3.5）cm2;潰瘍類型：靜脈性潰瘍8例，糖尿病皮膚潰瘍13例，壓瘡13例。兩組患者年齡、性別、病程、面積、潰瘍類型及基礎疾病經(jīng)統(tǒng)計學分析差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P>0.05）。患者或家屬均對研究內(nèi)容知情同意，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，符合醫(yī)學倫理學要求。

1.2 PRP制備：PRP由醫(yī)院輸血科制備，采集空腹靜脈血18ml，加入PRP制備液2ml，加入離心管混勻，1 500r/min離心5min，棄去下層沉淀，取上層溶液，既為富血小板血漿，6h內(nèi)使用，每次使用量以涂抹創(chuàng)面均勻為宜。

1.3 治療方法：兩組患者均按創(chuàng)面換藥原則進行換藥治療，包括傷口處理、控制疼痛、減少滲出和異味，保護傷口周圍的皮膚，選用合適的敷料，創(chuàng)面保護、促進肉芽組織生長。首先采用干性換藥，進行組織清創(chuàng)，聚維酮碘消毒周圍皮膚，雙氧水沖洗潰瘍面后生理鹽水沖洗，采用鑷子和剪刀去除黑色痂皮和滲出的纖維素，避免強行撕扯造成出血和疼痛。清創(chuàng)后潰瘍傷口采用油紗布覆蓋，無菌紗布包扎，以利于保護創(chuàng)面和滲出液的吸收，依據(jù)患者的創(chuàng)面滲出情況調(diào)整換藥頻率。繼續(xù)創(chuàng)面換藥至創(chuàng)面進入紅色期后，對照組采用濕性換藥，水凝膠+泡沫敷料外包扎，創(chuàng)面清潔消毒后，水凝膠涂抹覆蓋創(chuàng)面，超過創(chuàng)面2～3cm，然后泡沫敷料覆蓋，保持創(chuàng)面濕潤，依據(jù)滲出情況換藥至創(chuàng)面愈合。觀察組進入紅色創(chuàng)面期后，進行濕性換藥聯(lián)合PRP治療，創(chuàng)面消毒沖洗后，無菌紗布吸干水分，PRP涂抹覆蓋，如合并腔隙或隧道，采用專用的槍頭注入PRP，然后按對照組方法采用水凝膠+泡沫敷料外包扎，依據(jù)滲出情況換藥，每次換藥均給予PRP涂抹覆蓋，換藥至創(chuàng)面愈合。

1.4 標本采集及檢測：PRP治療前及治療后第7天和第14天換藥時采集肉芽組織標本，采集前刮去創(chuàng)面肉芽組織表面滲出物，生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，避免PRP殘留影響檢測結(jié)果，采集少許肉芽組織，深低溫保存，分批檢測，標本解融后制備組織勻漿，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測TGF-β1及EGF濃度，設立空白組、對照組、標準組及樣品組，按試劑說明書加入抗體及親和素，顯色，采用酶標儀450nm波長檢測吸光度，依據(jù)標準曲線計算TGF-β1及EGF表達濃度，檢測過程嚴格按照試劑及儀器使用說明書進行。

1.5 評價標準

1.5.1 臨床療效：治療12周后評價兩組患者臨床療效。臨床有效率依據(jù)相關文獻評價[6-7]。痊愈：創(chuàng)面消失，表皮愈合;顯效：創(chuàng)面減少超過50%，創(chuàng)面變淺，創(chuàng)面肉芽紅潤，無感染;有效：創(chuàng)面減小面積不足50%，創(chuàng)面變淺，無感染;無效：創(chuàng)面面積無減少，創(chuàng)面深度無變淺，或合并創(chuàng)面感染。

1.5.2 創(chuàng)面愈合時間：記錄兩組患者創(chuàng)面愈合時間。

1.5.3 患者創(chuàng)面愈合美容滿意度：滿意度評價采用自制評分量表評價，量表包括10個條目，包括愈合創(chuàng)面皮膚顏色、色素沉著情況、脫屑、感覺過敏、感覺缺失、疼痛、瘢痕形成、水皰、組織缺損、組織增生。總分100分，>90分為滿意，80～90分為基本滿意，<80分為不滿意。滿意率=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學分析：數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：觀察組臨床有效率為97.1%，對照組為73.5%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時間比較：本次兩組患者換藥治療創(chuàng)面均愈合，愈合時間2～19周。觀察組創(chuàng)面愈合時間為（25.6±4.6）d，對照組為（32.7±5.1）d，觀察組創(chuàng)面愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.074，P=0.002）。

2.3 兩組創(chuàng)面愈合美容滿意度比較：觀察組創(chuàng)面愈合美容滿意率為91.2%，對照組為67.6%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.4 兩組肉芽組織中TGF-β1和EGF表達情況比較：兩組患者PRP治療前肉芽組織中TGF-β1和EGF表達水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療第7天及第14天兩組患者肉芽組織中TGF-β1和EGF表達水平均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3? 討論

難治性皮膚潰瘍多在皮膚營養(yǎng)障礙、循環(huán)障礙或長期受壓以及假體置入等基礎上發(fā)生。創(chuàng)面的基底組織營養(yǎng)及循環(huán)均較差，甚至合并感染，愈合能力極差，往往經(jīng)過反復治療創(chuàng)面無明顯生長，甚至加深、加重，為臨床治療帶來困難。難治性皮膚潰瘍的臨床治療仍以換藥治療為主，巨大的創(chuàng)面可采用轉(zhuǎn)移皮瓣等治療，換藥治療的方法較多，如混合換藥法、負壓引流換藥、中西醫(yī)結(jié)合換藥治療等[8-10]。目前臨床報道較多，但治療效果多不滿意，需要長期治療，可給患者帶來較大壓力，影響患者的生活質(zhì)量。

近年來在組織修復過程中，PRP在臨床開始應用，如關節(jié)、肌腱、組織缺損修復中，PRP能夠促進組織的增生修復和愈合[11-13]。PRP是血液分流的富含血小板的血漿與凝血酶的復合物，其中含有豐富的血小板，一般含量超過正常血漿的3倍以上，含有豐富的內(nèi)源性生長因子，如血小板源性生長因子、類胰島素生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、血管內(nèi)皮生長因子等，能夠誘導細胞增殖，促進組織修復[14]。本次在難治性創(chuàng)面治療過程中，采用混合換藥聯(lián)合PRP治療，在皮膚潰瘍進入紅色創(chuàng)面期肉芽組織開始增生后，觀察組在創(chuàng)面上應用PRP促進創(chuàng)面生長，同時采用濕性換藥保持創(chuàng)面濕潤[15]。在對兩組患者創(chuàng)面的愈合情況觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組的臨床有效率高于對照組，且創(chuàng)面愈合時間明顯縮短，創(chuàng)面的外觀修復效果也明顯優(yōu)于對照組，美容滿意度明顯提高。進一步研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后肉芽組織中TGF-β1和EGF表達水平均增高，且觀察組升高更為明顯，說明在皮膚潰瘍創(chuàng)面愈合過程中，TGF-β1和EGF參與創(chuàng)面的修復過程，而PRP能夠誘導肉芽組織中TGF-β1和EGF的表達。TGF-β1能夠促進細胞的增殖、分化，同時能夠抑制細胞外基質(zhì)的降解，為細胞的增殖提供條件[16]，進而促進組織的修復。EGF能促進上皮細胞、成纖維細胞的增殖，促進表皮生長，PRP能夠通過誘導肉芽組織中TGF-β1和EGF的表達促進創(chuàng)面的修復[17]。

在研究中發(fā)現(xiàn)，難治性潰瘍創(chuàng)面治療過程中，早期可采用清創(chuàng)、溶痂等方法去除壞死組織，對失活的創(chuàng)面或肉芽組織進行刮除，保證創(chuàng)面的新鮮度，而在進入紅色創(chuàng)面期后，無論是否采用PRP換藥，都要注意對創(chuàng)面的保濕，保持局部濕潤環(huán)境，有利于創(chuàng)面的生長，同時也要注意適當延長換藥間隔，避免對創(chuàng)面肉芽組織的反復干擾，而影響創(chuàng)面愈合。應用PRP時，要注意新鮮度，最好現(xiàn)用現(xiàn)制，存儲時間6h內(nèi)最好，以免延長時間降低使用效果或者增加感染風險，而且進入濕性創(chuàng)面期后，對患者的換藥也不宜過于頻繁，每周1～2次為宜，減少對創(chuàng)面肉芽的干擾，促進肉芽組織的生長，但是仍需注意創(chuàng)面包扎敷料的滲出情況及鄰近部位皮膚色澤等，及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面感染等并發(fā)癥。

綜上所述，PRP能夠誘導難治性皮膚潰瘍創(chuàng)面肉芽組織中TGF-β1和EGF的表達，促進肉芽組織的生長，加速創(chuàng)面修復，提高創(chuàng)面修復美容效果，具有較好的臨床療效。

[參考文獻]

[1]劉風.自體富血小板凝膠治療糖尿病皮膚慢性難愈合創(chuàng)面的機制及臨床應用進展[J].重慶醫(yī)學，2017，46（6）：848-850，864.

[2]宋業(yè)專，羅錦，鐘宏亮，等.綜合療法治療難治性皮膚潰瘍的臨床研究[J].皮膚病與性病，2019，41（1）：15-17.

[3]馮崢，古婷婷，譚向陽.改進低位負壓引流法在糖尿病足創(chuàng)面修復中的應用效果觀察[J].中國醫(yī)療美容，2019，9（10）：107-111.

[4]李卓男，張連波.富血小板血漿的臨床應用[J].中國美容整形外科雜志，2019，30（3）：184-187.

[5]谷寶鳳.自體富血小板血漿治療慢性創(chuàng)面的療效觀察[D].蘭州：甘肅中醫(yī)藥大學，2018.

[6]王力.改良會議側(cè)切縫合法對患者切口愈合速度和美容效果影響[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（1）：52-54.

[7]劉毅.急慢性創(chuàng)面的美容修復[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（4）：1-3.

[8]聶海英，李昆，張全英.濕性敷料在老年糖尿病足潰瘍換藥中的應用[J].中國老年學雜志，2015，35（13）：3582-3584.

[9]安鴻肇，王煜，周小茜，等.改良負壓封閉引流術(shù)在難愈性燒傷創(chuàng)面治療中的應用[J].中國美容整形外科雜志，2019，30（7）：419-422.

[10]修一平，張麗艷，錢學義，等.自體富血小板血漿修復慢性難愈性創(chuàng)面的作用：回顧性研究和文獻檢索證據(jù)分析[J].中國組織工程研究，2020，24（8）：1231-1237.

[11]劉巖，張皓序，劉付龍，等.注射富血小板血漿促進部分肩袖損傷的修復：基礎研究與臨床試驗[J].中國組織工程研究，2019，23（3）：487-492.

[12]周玲聰.廖俊琳.陳碾.等.富血小板血漿在毛發(fā)再生中的應用[J].中南醫(yī)學科學雜志，2019，47（1）：99-101，109.

[13]寧娟，涂宏偉，楊麗娜，等.微針導入富血小板血漿在面部皮膚美容中的應用研究[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（1）：73-75.

[14]吳文伯，陳敏亮，吳焱秋，等.富血小板血漿（PRP）對大鼠光老化皮膚膠原蛋白、TGF-β及MMP-1表達的影響[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（4）：64-67.

[15]溫聰慧，楊營軍.濕性敷料換藥法在糖尿病足換藥處理中的應用效果觀察[J].醫(yī)學理論與實踐，2018，31（24）：3675-3676.

[16]李雪陽，楊超，沈才齊，等.TGFβ1參與的脂肪干細胞-富血小板血漿凝膠促進大鼠創(chuàng)面修復的機制研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2018，17（22）：2385-2389.

[17]南程成，魯學文.脂質(zhì)體包埋人表皮生長因子激活上皮細胞活性的研究[J].中國藥師，2019，22（1）：28-31.

[收稿日期]2019-08-15

本文引用格式：楊麗英，羅鵬，陳玲.富血小板血漿對難治性皮膚潰瘍創(chuàng)面愈合及肉芽組織中TGF-β1及EGF表達的影響[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（5）：48-51.