劉智　　毛矛　　李剛　　閆惠鵬　　駱勇全　　胡仕其　　高春洪　　李建有

[摘要] 目的 探討改良關(guān)節(jié)鏡入路在肩胛下肌損傷治療中的應(yīng)用。 方法 選擇2016年1月至2019年12月我院收治的80例肩胛下肌損傷的患者，隨機分為試驗組和對照組兩組，每組40例。對照組通過常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路進行肩胛下肌損傷修補，試驗組通過改良關(guān)節(jié)鏡入路進行肩胛下肌損傷修補。術(shù)后兩組均經(jīng)過正規(guī)康復(fù)功能鍛煉。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后24 h疼痛視覺評分（VAS評分）、以及治療前、治療后半年患者ASES評分和UCLA評分。 結(jié)果 試驗組手術(shù)時長（61.95±15.61）min，短于對照組手術(shù)時長（71.15±22.20）min，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組術(shù)后1 d VAS評分為（3.24±1.68）分，優(yōu)于對照組評分（5.11±2.63），兩組相比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組術(shù)后半年ASES評分及UCLA評分分別為（82.05±3.30）分、（33.65±2.46）分，高于對照組ASES及UCLA評分（76.55±4.30）、（28.70±2.45），兩組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 改良關(guān)節(jié)鏡入路對于肩胛下肌損傷修補具有手術(shù)時間短、患者疼痛輕、術(shù)中暴露更清楚、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)鏡;手術(shù)入路;肩胛下肌;肩袖損傷

[中圖分類號] R687? ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）13-0084-04

Clinical application of modified shoulder arthroscopy approach in treating subscapular muscle injury

LIU Zhi1? ?MAO Mao1? ?LI Gang1? ?YAN Huipeng1? ?LUO Yongquan1? ?HU Shiqi1? ?GAO Chunhong1? ?LI Jianyou2

1.Department of Orthopedics， Pinghu Hospital of Traditional Chinese Medicine， Pinghu? 314200， China; 2.Department of Orthopedics， Huzhou Central Hospital， Huzhou? ?313000， China

[Abstract] Objective To explore the application of modified arthroscopy approach in the treatment of subscapular muscle injury. Methods A total of 80 patients with subscapular muscle injury admitted to our hospital from January 2016 to December 2019 were randomly divided into the experimental group and the control group， with 40 cases in each group. The control group used the conventional arthroscopic approach to repair the subscapular muscle injury， and the experimental group used the modified arthroscopic approach to repair the subscapular muscle injury. Both groups received formal rehabilitation exercises after the operation. The operation time， 24 h visual pain score（VAS score） after surgery， ASES score and UCLA score before and six months after treatment were compared between the two groups. Results The operation time of the experimental group was （61.95±15.61）min， which was shorter than（71.15±22.20）min of the control group. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The VAS score of the experimental group was （3.24±1.68） one day after surgery， which was better than that（5.11±2.63） of the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The ASES score and UCLA score of the experimental group six months after surgery were （82.05±3.30） and （33.65±2.46）， respectively， which were higher than those of the control group （76.55±4.30） and （28.70±2.45）. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The modified arthroscopic approach has the advantages of shorter operation time， less pain， clearer intraoperative exposure， and faster postoperative recovery for subscapular muscle injury repair. It is worthy of clinical application.

[Key words] Arthroscopy; Surgical approach; Subscapularis muscle; Rotator cuff injury

肩胛下肌是肩關(guān)節(jié)前方最為重要的穩(wěn)定裝置之一，協(xié)助肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋并防止肩關(guān)節(jié)的過度外旋。隨著臨床應(yīng)用解剖的深入研究，發(fā)現(xiàn)肩胛下肌的損傷發(fā)生率與岡下肌幾乎相當[1，2]。關(guān)節(jié)鏡下進行肩胛下肌修補具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，然而常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路對于肩胛下肌損傷的視角暴露、操作空間等都有一定難度。為了減少視角盲區(qū)，常以70°鏡替代30°鏡來完成手術(shù)[3]，但仍無法很好地減輕手術(shù)操作中的困難。本研究采用改良肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路修補肩胛下肌損傷并取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本次研究由平湖市中醫(yī)院倫理委員會審批通過。選擇2016年1月至2019年12月我院收治的80例肩胛下肌損傷的患者作為研究對象，所有患者均進行術(shù)前告知并簽署知情同意書，根據(jù)不同肩關(guān)節(jié)鏡入路分為兩組，每組40例。納入患者為單純肩胛下肌損傷、肩胛下肌合并其他肩關(guān)節(jié)損傷（如二頭肌長頭肌腱炎、二頭肌長頭肌腱撕裂、SLAP損傷等情況）、肩胛下肌合并肩袖其他肌腱損傷等;排除肩袖損傷未累及肩胛下肌、肱骨近端手術(shù)史、肱骨近端外傷骨折病史、嚴重的盂肱關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、全身情況較差無法耐受手術(shù)及依從性差、自動退出試驗組的患者[2，4]。其中男32例，女48例。年齡29～69歲，中位數(shù)50歲。其中單純肩胛下肌損傷12例，合并岡上肌撕裂8例，合并岡上肌損傷、肱二頭肌長頭肌腱炎或撕裂54例，合并岡上肌撕裂、肱二頭肌長頭肌腱撕裂、Slap損傷6例。所有患者經(jīng)過體檢及MRI共振檢查后，根據(jù)Lafosse分型，Ⅰ型26例，Ⅱ型40例，Ⅲ型10例，Ⅳ型4例。所有患者經(jīng)過3個月保守治療，癥狀無改善后予以手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備? 術(shù)前常規(guī)拍攝包括肩關(guān)節(jié)正側(cè)位、腋位、岡上肌出口位4個位置的X線片，排除骨折、脫位并評估盂肱關(guān)節(jié)炎癥及骨質(zhì)增生等病變。完善MRI明確肩袖損傷的類型和程度，評估肌腹質(zhì)量、脂肪浸潤程度、肩胛下肌損傷位置、分型及肩袖其他肌群病變，同時明確合并損傷，如二頭肌長頭鍵病變、肱骨頭囊腫、關(guān)節(jié)盂唇損傷、并以此確定手術(shù)入路等術(shù)前規(guī)劃; 術(shù)前仔細檢查并按各量表進行評分。

1.2.2 手術(shù)步驟、麻醉及體位? 納入本研究的80例肩胛下肌損傷患者均在關(guān)節(jié)鏡下行修復(fù)手術(shù)，均采用全身麻醉，術(shù)中采用側(cè)臥后傾30°位，并將患肢固定于懸空平衡架上，外展20°～30°，前屈20°。

對照組：標準后側(cè)入口顯示肩胛下肌，尤其是肩胛下肌小結(jié)節(jié)的附著區(qū)，如顯示不全面，可將30°鏡更換為70°鏡。為了滿足觀察和松解肩胛下肌的前側(cè)、上側(cè)及關(guān)節(jié)側(cè)及修復(fù)肌腱的需要，需將觀察通道在后側(cè)入口和前外側(cè)入口之間交替調(diào)整，同時于長頭鍵前、后再建立1～2個輔助性前外側(cè)入口。前側(cè)入口用于置釘及過線，前外側(cè)入口用于過線和打結(jié)。術(shù)中優(yōu)先觀察、松解及修補肩胛下肌。對向內(nèi)側(cè)回縮的肌腱，通過“逗號征”標志尋找并松解?；乜s明顯致張力增大內(nèi)移止點5 mm置釘，應(yīng)用帶線拉索或鳥嘴樣縫合器進行過線縫合并打結(jié)。術(shù)中對長頭鍵損傷情況進行評估后做切斷及固定處理。評估喙突下撞擊情況，必要時行喙突成形術(shù)，保證前后有7 mm的間距。

實驗組：標準后側(cè)入口探查盂肱關(guān)節(jié)，觀察判斷肩胛下肌損傷及長頭腱損傷大致程度并于喙突外側(cè)建立前側(cè)入口。后側(cè)入口進入肩峰下間隙，清理增生的滑膜組織后建立前外側(cè)入路，將監(jiān)視關(guān)節(jié)鏡頭轉(zhuǎn)換至前外側(cè)入路，經(jīng)前側(cè)入口用交換棒向后外側(cè)插入，在視野下向上下滑動松解后挑起三角肌，長頭腱需切斷固定則建立遠外側(cè)入路（上肢中立位，在上臂外側(cè)正中線上距離肩峰外側(cè)緣7 cm），進入刨刀向前上方清理，尋找到長頭腱，于結(jié)節(jié)間溝或胸大肌上緣置釘并用鳥嘴縫合器過線并打結(jié)固定。監(jiān)視視野向前外側(cè)推進，建立前遠側(cè)入路（上肢中立位，在上臂前正中線上距離肩峰外側(cè)緣7 cm），進入刨刀等操作器械向前內(nèi)側(cè)輕度清理后即可找到肩胛下肌上下完整的小結(jié)節(jié)止點部及前方，如肩胛下肌回縮明顯則可松解肩胛下肌上方、前方至喙突根部，后方松解至前盂唇部。優(yōu)先修補肩胛下肌?；乜s明顯致張力增大時內(nèi)移止點5 mm置釘，應(yīng)用帶線拉索或鳥嘴樣縫合器進行過線縫合并打結(jié)。評估喙突下撞擊情況，必要時行喙突成形術(shù)，保證前后有7 mm的間距。

1.2.3 術(shù)后處理? 術(shù)后6周內(nèi)患者需佩戴支具。術(shù)后3～6周進行不過肩的被動前屈和外展鍛煉及肘、腕關(guān)節(jié)屈伸活動，禁止被動外旋及后伸鍛煉。術(shù)后6周后解除支具，繼續(xù)肩關(guān)節(jié)被動內(nèi)外旋、前屈和外展鍛煉，肘、腕關(guān)節(jié)主動肌力鍛煉。術(shù)后12周后進行肩關(guān)節(jié)主動內(nèi)外旋、前屈和外展鍛煉。術(shù)后6個月后可完全恢復(fù)不受限制的肩關(guān)節(jié)活動。

1.3觀察指標

統(tǒng)計兩組患者術(shù)前及術(shù)后半年肩關(guān)節(jié)ASES評分和UCLA評分。ASES評分包括患者主觀評估及醫(yī)師客觀評估兩項，滿分100分，分數(shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好[5]。UCLA評分包括疼痛、功能、活動度及患者滿意度四項，總分為35分：優(yōu) 34～35分，良 29～33分，差<29分[6]。統(tǒng)計兩組患者手術(shù)時間及術(shù)后24 h疼痛視覺評分（VAS評分）[6，7]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料使用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

符合要求的患者80例，試驗組和對照組各40例，兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2兩組患者手術(shù)時間及術(shù)后VAS評分比較

兩組患者經(jīng)過不同手術(shù)入路進行手術(shù)，其中試驗組手術(shù)時間用時明顯少于對照組，兩組患者手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。且試驗組患者術(shù)后早期疼痛程度明顯優(yōu)于對照組，術(shù)后24 h時VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后半年ASES評分及UCLA評分比較

兩組患者術(shù)前ASES評分及UCLA評分均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后半年ASES評分及UCLA評分顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。同時試驗組患者ASES評分、UCLA評分改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

肩胛下?。╯ubscapularis，SSC）是肩袖中最大、最強壯的肌肉，在維持前方肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定及肩關(guān)節(jié)正常功能中起到了至關(guān)重要的作用，與岡下肌、小圓肌等組成前后向的力偶平衡[7，8]。其止點作為肩袖的一部分，單純損傷相對較少，文獻報道，單純性肩胛下肌腱撕裂發(fā)生率為4.9%～10.1%[9];然而，在30%～35%的肩袖損傷中均伴有肩胛下肌腱撕裂[10]。1834年，文獻首次發(fā)表了關(guān)于肩胛下肌腱撕裂的報道，1954年開始出現(xiàn)肩胛下肌撕裂的手術(shù)治療的情況，當時以開放性手術(shù)為主[11]。

肩胛下肌損傷的病因分為創(chuàng)傷性因素和非創(chuàng)傷性因素。創(chuàng)傷性因素多見于年輕患者肩外展位強力過伸或外旋。非創(chuàng)傷性因素中，內(nèi)在退變和喙突下撞擊是主要原因[12，13]。Kenmoku等[14]提出正常的喙肱間隙為8.7～11mm之間，當其間隙狹窄時，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋動作導(dǎo)致喙突尖與肩胛下肌腱形成撞擊，從而導(dǎo)致肩胛下肌腱纖維損傷。

近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡在肩袖損傷治療中得到廣泛應(yīng)用[15]。關(guān)節(jié)鏡治療肩袖損傷成為大勢所趨。但是關(guān)節(jié)鏡下處理肩胛下肌一直存在視野和操作空間的限制，為了更好的在關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩胛下肌，部分學者利用常規(guī)入路配合70°鏡與30°鏡的切換以此完成手術(shù)[12]。鏡頭的切換雖然可以很好地暴露視野，仍無法很好解決鏡下操作困難、松解不充分的問題，并且存在手術(shù)時間過長的問題，增大了手術(shù)風險。

目前對于肩胛下肌損傷的修復(fù)還存在以下難點，首先，肩胛下肌腱靠近重要血管、神經(jīng)，如腋動脈、腋神經(jīng)、臂叢神經(jīng)側(cè)支等，因此在暴露和操作中增加了一定的難度[16];其次，肩胛下肌是肩袖最強大肌肉，發(fā)生完全斷裂后回縮較為明顯，同時對于非創(chuàng)傷導(dǎo)致的撕裂往往還伴有嚴重的脂肪浸潤，肌腱脆性增加[17]。這些均給肌腱的修復(fù)、固定帶來難度[18]。

肩關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路在盂肱關(guān)節(jié)下操作，如飛機上看地球，成切線狀態(tài)，視野狹小，操作困難[19]。肩關(guān)節(jié)鏡改良入路則在肩胛下肌前上方及三角肌的下方操作，如衛(wèi)星下看地球，成俯瞰狀態(tài)，視野開闊，操作便利。肩關(guān)節(jié)鏡改良入路克服了常規(guī)入路反復(fù)由30°鏡及70°鏡交換關(guān)節(jié)鏡角度規(guī)格及其他操作器械，置釘及過線可調(diào)范圍增大，縮短了手術(shù)時間。本試驗中改良關(guān)節(jié)鏡入路手術(shù)時間平均縮短20 min。肩關(guān)節(jié)鏡改良入路擴大了肩胛下肌的顯露，從肩胛下肌內(nèi)側(cè)單側(cè)顯露擴大到內(nèi)、上、外三面270°顯露，并對肩胛下肌的粘連行270°松解，尤其是對肌腱回縮及撕裂時間較長引起的脂肪浸潤粘連可安全的充分的松解。同時對長頭腱的切斷固定，肩胛下肌置釘點及過線也有很好的顯露和更好的操作便利性。良好的肩胛下肌270°顯露視野和操作便利性可以將肩胛下肌安全有效地松解至喙突根部及聯(lián)合肌腱深面，可在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下有效的避免肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)臂叢、血管等重要組織的損傷。

同時對于改良關(guān)節(jié)鏡下肩胛下肌修補術(shù)仍要注意以下幾點：①快速找到肱二頭肌長頭腱內(nèi)側(cè)并識別逗號征，逗號征識別有助于快速找尋肩胛下肌并進行松解。②肩胛下肌損傷常常合并肱二頭肌病變，對于年輕患者考慮進行肌腱固定，對于老年患者多采取二頭肌切斷處理。③建立正常的喙突下間隙，可以改善鏡下操作空間，同時可避免修補后的肩胛下肌再次撞擊導(dǎo)致再次斷裂風險。④對于較難修復(fù)的肩胛下肌，肌腱止點有效內(nèi)移可改善肌腱張力。研究表明，4～7 mm的肌腱止點內(nèi)移是可以接受[20]，改良關(guān)節(jié)鏡下修補肩胛下肌完全能夠達到目的。

改良關(guān)節(jié)鏡入路對于肩胛下肌修補相較常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路具有手術(shù)時間快，操作簡捷，肌腱內(nèi)固定可靠的優(yōu)點，為患者術(shù)后良好的康復(fù)鍛煉奠定基礎(chǔ)。本臨床研究對于改良關(guān)節(jié)鏡入路的納入病例為40例，其術(shù)后半年回訪，肩關(guān)節(jié)各項功能評分明顯優(yōu)于常規(guī)入路組。但是本臨床研究仍存在臨床病例較少的問題，另外無法做到所有患者均為單純肩胛下肌損傷，合并其他肩袖結(jié)構(gòu)的損傷可能會影響隨訪。

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（收稿日期：2020-11-23）