李繼志，祝中華，劉仁英

心腦血管疾病多發(fā)于中老年人群，疾病的發(fā)生與進(jìn)展，易引發(fā)多種并發(fā)癥，并長期、持續(xù)困擾著患者的日常生活[1]。生理衰老引起的心腦血管系統(tǒng)功能衰退、不健康的生活方式與飲食習(xí)慣，均是誘發(fā)心血管疾病的可能性因素[2]。心腦血管疾病患者出現(xiàn)血管壁平滑肌細(xì)胞異常代謝，同時受到血液粘稠、高血壓、高血糖的影響，形成冠狀動脈或腦動脈血管狹窄、堵塞，導(dǎo)致心肌組織或腦組織的血氧供應(yīng)不足，進(jìn)而相關(guān)組織細(xì)胞發(fā)生壞死、病變[3]。心腦血管意外的發(fā)生，存在著較高的致死風(fēng)險，應(yīng)重點加以防治,充分考慮到引起癥狀發(fā)作的各類危險因素，關(guān)注患者的日?；顒印⑶榫w變化以及生活環(huán)境。有研究[4]指出，季節(jié)、氣候的變化，會在一定程度上影響著心腦血管疾病的發(fā)作，與心腦血管疾病患者的死亡存在關(guān)聯(lián)。在疾病的防治工作中，需了解當(dāng)?shù)氐臍夂蛱攸c。重慶市有“山城”之稱，氣候溫和，冬暖夏熱，年平均氣溫在18℃左右，冬季日氣溫平均在6℃～8℃，夏季日平均氣溫在26°C～29°C左右。季節(jié)更替、氣溫驟變，會增加心腦血管疾病患者發(fā)病風(fēng)險[5]。本研究通過對重慶市居民心腦血管疾病患病、死亡等情況的調(diào)查，進(jìn)行時間序列分析，探討日平均氣溫與心腦血管疾病死亡的關(guān)聯(lián)，根據(jù)其調(diào)查研究結(jié)果，為心腦血管疾病防治提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集重慶市2019年1月至2019年12月期間心腦血管疾病死亡病例，按照心腦血管疾病的病種與類型，進(jìn)行分層抽樣，隨機(jī)選取25065例作為研究對象，男性13156例，女性11909例，年齡范圍25歲～86歲，平均年齡（65.12±6.17）歲。心腦血管疾病死因監(jiān)測數(shù)據(jù)，由重慶市疾病預(yù)防控制中心提供；氣象數(shù)據(jù)由重慶市氣象局提供，收集同期的重慶市氣象資料，掌握日平均氣溫等數(shù)據(jù)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①死因分類采用《國際疾病分類ICD-10》，根本死因編碼包括I01.1-I69.8[6]；②重慶地區(qū)死亡病例；③掌握死亡病例的基本資料（姓名、性別、年齡、出生日期和死亡日期、根本死因編碼等），且死亡病例信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非重慶市死亡病例；②合并惡性腫瘤疾?。虎鄹舅酪虿幻鞔_的心腦血管疾病患者[7]。

1.2 統(tǒng)計學(xué)處理 采用描述性統(tǒng)計分析重慶市2019年氣象因素和居民因心腦血管疾病死亡的基本情況，應(yīng)用廣義相加模型[Log E（wt）＝DOW＋s（t,df）＋s（hum,df）＋s（tempt,df）＋s（pollutiont,df）＋intercept；E（wt）：觀察日t的心腦血管疾病死亡人數(shù)期望值；DOW：星期啞元變量（周一至周五設(shè)為0，周六、周日設(shè)為1）；s：非參數(shù)樣條平滑函數(shù)；t：時間變量；df：樣條平滑函數(shù)的自由度；tempt：第t天的氣象因子變量；in?tercept：截距]?？紤]到平均氣溫對心腦血管疾病死亡影響的滯后（lag）效應(yīng)情況，根據(jù)模型估算的平均氣溫的回歸系數(shù)β，計算當(dāng)平均氣溫降低1°C時心腦血管疾病死亡的相對危險度（RR及95%CI）。對長期趨勢取不同自由度（df=5/年、6/年、7/年）時進(jìn)行模型靈敏度分析，以判斷模型是否穩(wěn)健。建立日平均氣溫與心腦血管疾病死亡率之間的分布滯后非線性模型。在不同性別、年齡、亞組的人群中，分析氣溫變化帶來的相對死亡風(fēng)險強(qiáng)度、滯后模式與易感人群。

2 結(jié)果

2.1 2019年重慶市不同時間段的日平均氣溫和心腦血管疾病死亡情況 重慶市2019年1至12月的日平均氣溫5.9℃、8.1℃、15.5℃、19.4℃、22℃、25℃、29.2℃、28.3℃、22.4℃、16.5℃、11.8℃、7.5℃。心腦血管疾病死亡病例數(shù)較高的3個月在1月、12月、11月，分別為3625例、3387例以及3124例，占比40.44%；心腦血管疾病死亡病例數(shù)較低的3個月在8月、7月、6月，分別為796例、994例以及1169例，占比11.81%。見表1。

表1 2018年重慶市不同時間段的日平均氣溫和心腦血管疾病死亡情況

2.2 不同季節(jié)時日平均氣溫與心腦血管疾病死亡關(guān)系的時間序列分析 分析不同季節(jié)時日平均氣溫與心腦血管疾病死亡關(guān)系的時間序列，在春季（2月4日-5月5日）、夏季（5月6日-8月7日）、秋季（8月8日-11月7日）、冬季（11月8日-2月3日）不同季節(jié)中，進(jìn)行日平均氣溫與心腦血管疾病死亡關(guān)系的時間序列分析。在冬季時，發(fā)生心腦血管疾病死亡的人數(shù)增加最明顯（RR=1.0125，95%CI：1.0049-1.0197）。見表2。

表2不同季節(jié)時日平均氣溫與心腦血管疾病死亡關(guān)系的時間序列分析

2.3 不同年齡人群日平均氣溫與心腦血管疾病死亡關(guān)系的時間序列分析 分析不同年齡人群日平均氣溫與心腦血管疾病死亡關(guān)系的時間序列，在≤18、19～30、31～45、45～64、≥65等不同年齡范圍患者中，進(jìn)行日平均氣溫與心腦血管疾病死亡關(guān)系的時間序列分析，≥65歲患者中因溫度變化發(fā)生心腦血管疾病死亡的 人 數(shù) 增 加 較 明 顯（RR=1.0067，95%CI：1.0034-1.0085）。見表3。

表3 不同年齡人群日平均氣溫與心腦血管疾病死亡關(guān)系的時間序列分析

2.4 不同性別人群日平均氣溫與心腦血管疾病死亡關(guān)系的時間序列分析 分析不同性別人群日平均氣溫與心腦血管疾病死亡關(guān)系的時間序列，在不同性別患者中，進(jìn)行日平均氣溫與心腦血管疾病死亡關(guān)系的時間序列分析，女性患者中因溫度變化發(fā)生心腦血管疾病死亡的人數(shù)增加較為明顯（RR=1.0369，95%CI：1.0113-1.0195）。見表4。

表4 不同性別人群日平均氣溫與心腦血管疾病死亡關(guān)系的時間序列分析

2.5 全年日均氣溫對人群心腦血管疾病死亡的滯后效應(yīng)及敏感性分析結(jié)果 全年模型擬合結(jié)果顯示，時間趨勢的自由度為6/年時，全年日平均氣溫與心腦血管疾病死亡人數(shù)有關(guān)，全年日平均氣溫在滯后1 d、5 d時有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），日均氣溫降低1℃時，心腦血管疾病死亡人數(shù)增加0.07%和0.15%。模型靈敏性分析結(jié)果顯示，時間趨勢的自由度取7/年時，全年日平均氣溫滯后2 d、5 d時，日均氣溫降低1℃時，心腦血管疾病死亡人數(shù)增加0.11%和0.19%，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 全年日均氣溫對人群心腦血管疾病死亡的滯后效應(yīng)及敏感性分析結(jié)果

2.6 春、夏、秋、冬日均氣溫對人群心腦血管疾病死亡的滯后效應(yīng)及敏感性分析結(jié)果 春季日平均氣溫與心腦血管疾病死亡人數(shù)有關(guān)，春季日平均氣溫在滯后2 d、5 d時有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），日均氣溫降低1℃時，心腦血管疾病死亡人數(shù)增加0.04%和0.11%。當(dāng)夏季時間趨勢的自由度設(shè)為6/年時，夏季日平均氣溫與心腦血管疾病死亡人數(shù)有關(guān)，夏季日平均氣溫在滯后1 d、5 d時有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），日均氣溫升高1℃時，心腦血管疾病死亡人數(shù)增加0.01%和0.08%。當(dāng)秋季時間趨勢的自由度為6/年時，秋季日平均氣溫與心腦血管疾病死亡人數(shù)有關(guān)，秋季日平均氣溫在滯后1 d、5 d時有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），日均氣溫降低1℃時，心腦血管疾病死亡人數(shù)增加0.06%和0.17%。若冬季時間趨勢的自由度設(shè)為6/年，冬季日平均氣溫與心腦血管疾病死亡人數(shù)有關(guān)，冬季日平均氣溫在滯后1、5 d時有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），日均氣溫降低1℃時，心腦血管疾病死亡人數(shù)增加0.19%和0.59%。

3 討論

以腦血管疾病、冠心病、急性心肌梗死、高血壓性心臟病等為代表的心腦血管疾病是威脅社會居民健康的主要疾病，病情復(fù)雜、難治，并存在較高的致死風(fēng)險[8]。心腦血管疾病的發(fā)生，與生理衰老、不良生活方式、精神緊張均有著密切的聯(lián)系[9]。在情緒強(qiáng)烈波動、外界環(huán)境刺激的影響下，容易誘發(fā)疾病發(fā)作。在心腦血管疾病的防治工作中，季節(jié)更替、氣候變化是不可忽視的影響因素[10]。氣溫驟變、寒冷刺激是誘發(fā)心腦血管疾病的危險因素，因此，冬季是心腦血管疾病的高發(fā)季節(jié)，進(jìn)入冬季后，應(yīng)該重點加強(qiáng)對高危人群的監(jiān)護(hù)，采取有效的預(yù)防措施[11]。

本研究調(diào)查研究了重慶市的居民心腦血管疾病死亡情況，探究誘發(fā)疾病發(fā)作的危險因素。結(jié)合重慶地區(qū)的氣候、環(huán)境進(jìn)行分析，從整體來看，重慶地區(qū)的氣候較為溫和。該地區(qū)屬于亞熱帶季風(fēng)性濕潤氣候，夏季較為酷熱，日平均氣溫在26℃～29℃左右，冬季日平均氣溫在6℃～8℃左右。經(jīng)過調(diào)查研究，在1月、12月、11月，心腦血管疾病死亡病例較多，在全年心腦血管疾病死亡病例中占比最高，反映出冷效應(yīng)對于心腦血管疾病癥狀發(fā)作的影響。相比于其他季節(jié)，重慶市居民在冬季的心腦血管疾病死亡風(fēng)險更高[12]。

此外本研究結(jié)果提示，重慶市心腦血管疾病對冬天及秋天更加敏感，尤其處于寒冷時和漸入寒冷時心腦血管疾病死亡率較高，且存在滯后效應(yīng)。在冬季發(fā)生心腦血管疾病死亡的人數(shù)增加，明顯反映出寒冷刺激對于心腦血管疾病死亡的影響?？赡茉颍涸诘蜏丨h(huán)境下，受到寒冷刺激后，心腦血管疾病患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)以及腎素-血管緊張素被激活，導(dǎo)致大量活性物質(zhì)釋放，機(jī)體內(nèi)的去甲腎上腺素、血管緊張素濃度增加，進(jìn)而增加血管阻力，促進(jìn)小動脈收縮，患者會出現(xiàn)血壓異常升高的情況[13]。高血壓是誘發(fā)多種心腦血管疾病的危險因素，充分反映出冬季氣溫變化對于心腦血管疾病發(fā)病的影響[14]。通過不同年齡、不同性別人群日平均氣溫與心腦血管疾病死亡關(guān)系的時間序列分析，≥65歲患者、女性患者中因溫度變化發(fā)生心腦血管疾病死亡的人數(shù)增加較為顯著，說明在日平均氣溫變化的情況下，高齡患者、女性患者是心腦血管疾病死亡的高危人群。年齡≥65歲老年人對于氣溫改變的耐受性和體溫調(diào)節(jié)能力降低，加上此類人群多伴有基礎(chǔ)疾病，則增加心腦血管疾病死亡風(fēng)險[6]。女性的體溫調(diào)節(jié)中樞不如男性完善，敏感性更高，對于氣溫變化的適應(yīng)能力較差，發(fā)生心腦血管疾病死亡的風(fēng)險更高。因此，需將高齡患者、女性患者作為心腦血管疾病死亡的高危人群，并重點加以防護(hù)。關(guān)注氣候變化，評估病情發(fā)作的風(fēng)險，預(yù)先做好預(yù)防措施，可有效降低疾病的危害性[15]。模型靈敏性分析結(jié)果顯示，時間趨勢的自由度取7/年時，全年日平均氣溫滯后2 d、5 d時，日均氣溫降低1℃時，心腦血管疾病死亡人數(shù)增加0.11%和0.19%，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。當(dāng)時間趨勢自由度取5/年、6/年時，該模型結(jié)果基本穩(wěn)健，滯后天數(shù)基本上相同。當(dāng)時間趨勢自由度取7/年，全年及冬季共增加2 d日均氣溫（日平均氣溫滯后2 d、5 d）對心腦血管疾病死亡的滯后效應(yīng)。

本研究存在一定的局限性。其一，針對群體水平進(jìn)行研究，不能分析個體水平與日氣溫改變之間的關(guān)系，個體暴露水平之間存在差異，不能更深入分析氣溫因素與心腦血管疾病之間關(guān)系的機(jī)制。其二，心腦血管疾病患者的死亡受很多隨時間變化的混雜因素影響，本研究未能對這些影響因素進(jìn)行分析。

綜上所述，日平均氣溫與居民心腦血管疾病死亡有著密切的關(guān)系，且存在滯后效應(yīng)。應(yīng)建立日平均氣溫與心腦血管疾病死亡率之間的分布滯后非線性模型，在冬季心腦血管疾病患者應(yīng)提高風(fēng)險意識，及時進(jìn)行體檢，做好相關(guān)防護(hù)工作，減少因氣溫變化誘發(fā)的病情發(fā)作，同時高齡患者與女性患者應(yīng)注意防控相關(guān)疾病。