羅 欽，湯善宏，馬 鑫，盧 晉，焦阿妮，龐日朝

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome,IBS）是消化系統(tǒng)最常見的一種異質(zhì)性疾病，最新版的羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)，將其定義為在排除其它胃腸道疾病的情況下所發(fā)生的腸道習(xí)慣改變，主要表現(xiàn)為慢性、反復(fù)發(fā)作的腹脹、腹痛或腹部不適[1]。西醫(yī)治療尚缺乏滿意方案，主要以調(diào)整飲食、應(yīng)用止瀉劑、解痙劑、抗生素、益生菌等對(duì)癥治療，易反復(fù)發(fā)作，漸發(fā)展至慢性腹瀉、腹痛及便秘等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。穴位貼敷作為中醫(yī)傳統(tǒng)外治法代表之一，將特定藥物貼敷于體表相關(guān)穴位，通過藥物經(jīng)皮滲透吸收和穴位刺激雙重作用，調(diào)整人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽平衡，從而陰平陽秘，其病自愈[2]。臨床研究表明，穴位貼敷治療IBS療效明確，患者治療無痛苦，接受度高，鮮有不良反應(yīng)，利于患者日常防治需要[3]。現(xiàn)臨床中，穴位貼敷治療IBS用藥選穴差異性較大，本研究擬采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，分析相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)用藥、選穴規(guī)律，以期為臨床應(yīng)用提供科學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang Data)、PubMed，檢索文獻(xiàn)日期為建庫(kù)至2020年3月31日。檢索以主題詞或關(guān)鍵詞1：“腸易激”、“腸易激綜合征”；主題詞或關(guān)鍵詞2：“穴位貼敷”、“貼敷”、“穴位敷貼”、“天灸”、“臍療”、“臍貼”、“貼臍”；關(guān)鍵詞3：“臨床”、“觀察”等，檢索式為“#1 AND#2 AND#3”。外文檢索詞以：(acupoint application OR acupoint plaster therapy OR acupoint sticking therapy OR plastering ther?apy OR application therapy OR plaster OR applicator)AND(irritable-bowel OR irritable-bowel-syndrome OR intestinal-irritable OR IBS)，檢索上述數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于穴位貼敷治療IBS的臨床研究文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床研究；②診斷明確的IBS；③以穴位貼敷為主要干預(yù)手段；④明確列出穴位貼敷用藥、選穴。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①個(gè)案報(bào)道、實(shí)驗(yàn)研究、文獻(xiàn)綜述、理論探討及系統(tǒng)評(píng)價(jià)；②IBS診斷不明確，或僅為次要癥；③選穴及用藥不明確或不固定；④貼敷區(qū)域過大，不屬特定穴位；⑤干預(yù)方法為隔藥灸；⑥重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)僅保留1篇；⑦無法獲取的全文。

1.4 數(shù)據(jù)錄入及標(biāo)準(zhǔn)化處理 由2名研究人員獨(dú)立檢索，將檢索文獻(xiàn)導(dǎo)入知網(wǎng)研學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要，按納排標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究所需文獻(xiàn)。下載納入文獻(xiàn)原文，按標(biāo)題升序排列編碼，從文獻(xiàn)中抽取穴位貼敷所用中藥或方劑名稱、穴位名、貼敷時(shí)間、療程、作者及單位等信息進(jìn)行錄入，并再次參照排除標(biāo)準(zhǔn)，刪除不符合文獻(xiàn)，并對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行交叉核對(duì)，若有異議，則與本文第一作者討論裁定。所錄信息參照2015年版《中華人民共和國(guó)藥典》[4]及2006年版國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》[5]對(duì)納入文獻(xiàn)中藥物和腧穴名稱進(jìn)行規(guī)范，如將“元胡”規(guī)范為“延胡索”，“米殼”規(guī)范為“罌粟殼”，將“肝腧”規(guī)范為“肝俞”，將“臍”規(guī)范為“神闕”等。雙人雙錄將數(shù)據(jù)錄入Excel 2010，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核合并，確保數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2010對(duì)藥物、腧穴進(jìn)行頻次分析，采用SPSS20.0系統(tǒng)聚類方法對(duì)高頻次藥物及腧穴進(jìn)行聚類分析。采用SPSSClementine 12.0進(jìn)行建模，Apriori算法對(duì)高頻次藥物及腧穴做關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得出支持度、置信度、規(guī)則支持及提升度等結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入及頻次分析 按檢索條件，共檢索出580篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中外文4篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)、重復(fù)研究及非穴位貼敷為主要治療手段等不符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)490篇，最終納入中文文獻(xiàn)90篇。共涵蓋98味中藥及29個(gè)腧穴，涉及藥物和腧穴總頻次分別為554次和289次，平均每味中藥使用5.65次，每個(gè)腧穴使用9.97次。藥物使用頻率大于均數(shù)（5.65次）的藥物共27味，累計(jì)頻次比率為72.74%。高頻藥物主要分屬于溫里藥、理氣藥、補(bǔ)益藥等，使用頻率最高前六位分別是肉桂、吳茱萸、丁香、白術(shù)、白芥子、白芍，累計(jì)頻次比率為30.32%，見表1。腧穴使用頻率大于均數(shù)（9.97次）的腧穴共11個(gè)，累計(jì)頻次比率為89.97%。高頻腧穴主要?dú)w經(jīng)為任脈、足太陽膀胱經(jīng)和足陽明胃經(jīng)，以特定穴之背俞穴和募穴為主，使用頻率最高前六位分別是神闕、天樞、脾俞、中脘、足三里、關(guān)元，累計(jì)頻次比率為69.55%。見表2。

表1 高頻藥物類別屬性及頻次分析

表2 高頻腧穴屬性、歸經(jīng)及頻次分析

2.2 聚類結(jié)果 為精簡(jiǎn)臨床用藥及選穴，利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作推廣，得到相對(duì)最優(yōu)的藥物及腧穴組合。本研究將使用頻率大于平均使用次數(shù)的藥物（5.65次）及腧穴（9.97次）作為高頻次藥物/腧穴，共27味藥物及11個(gè)腧穴采用系統(tǒng)聚類進(jìn)行聚類分析。當(dāng)藥物聚類的距離為9.5，可將藥物聚成20類，其中有效聚類3類：①蒼術(shù)、黃連、柴胡、防風(fēng)；②黃芪、冰片、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻；③茯苓、甘草。當(dāng)腧穴聚類距離為10，可將腧穴聚成2類：①神闕；②天樞、關(guān)元、氣海、中脘、足三里、脾俞、胃俞、大腸俞、腎俞、肝俞。當(dāng)腧穴聚類距離為4，可將腧穴聚成6類，其中有效聚類2類：①肝俞、胃俞、氣海、腎俞、關(guān)元；②中脘、足三里。見圖1、圖2。

圖2 高頻腧穴聚類分析

圖1 高頻用藥聚類分析

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 采用SPSS Clementine12.0進(jìn)行建模，利用內(nèi)置Apriori算法對(duì)高頻藥物、腧穴做關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置最低支持度10%，最低置信度80%，最大前項(xiàng)數(shù)5。輸出高頻藥物14條關(guān)聯(lián)規(guī)則，其中3條對(duì)藥組合，10條3味藥組合和1條4味藥組合。結(jié)果顯示“干姜→肉桂”支持度、規(guī)則支持及部署能力最高，其支持度為23.33%，其規(guī)則支持為18.89%，其部署能力為4.44；“延胡索、細(xì)辛→白芥子；干姜、丁香→肉桂”置信度最高，其置信度為100%；“延胡索、細(xì)辛→白芥子”提升度最高，其提升度為4.09。白芥子-細(xì)辛-延胡索、干姜-肉桂及吳茱萸-肉桂常關(guān)聯(lián)使用。見表3。輸出高頻腧穴11條關(guān)聯(lián)規(guī)則，其中5條對(duì)穴組合，4條3穴組合和2條4穴組合?！瓣P(guān)元→天樞”支持度、規(guī)則支持最高，其支持度為22.22%，其規(guī)則支持為18.89%；“肝俞→脾俞；脾俞→胃俞；關(guān)元、足三里→天樞”置信度最高，其置信度為100%；“中脘、脾俞、天樞→足三里”提升度最高，其提升度為3.38；“關(guān)元→天樞；足三里、中脘→天樞；中脘、脾俞→足三里”部署能力最高，其部署能力為3.33。關(guān)元-天樞，中脘-天樞-足三里，肝俞-脾俞，脾俞-胃俞常配伍應(yīng)用。見表4。

表4 高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析(%)

表3 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析(%)

3 討論

3.1 主要用藥及選穴分析 中醫(yī)學(xué)無“腸易激”概念，但據(jù)其相關(guān)臨床表現(xiàn)，可納入“泄瀉”、“便秘”、“腹痛”等范疇。其病位在腸，主要病機(jī)為肝郁、脾虛、腎陽不足，以肝氣郁結(jié)貫始終，氣機(jī)失調(diào)為之標(biāo)，而脾腎陽虛為其本[6]?；仡櫛疚慕Y(jié)果，其用藥符合辯證論治規(guī)范，治則可歸納為：以疏肝理氣治其標(biāo)，溫里補(bǔ)虛固其本。高頻藥物主要以溫里藥、理氣藥、補(bǔ)益藥為主。其中，肉桂、吳茱萸、丁香、白術(shù)、白芥子、白芍為最高頻用藥，肉桂、吳茱萸、丁香屬溫里藥，均可溫中助陽散寒，從而健脾助運(yùn)，健脾化濕；白術(shù)健脾，白芍柔肝，使肝脾調(diào)和，氣機(jī)暢達(dá)；白芥子屬溫肺化痰藥，但其味極辛，氣溫，故擅通絡(luò)止痛，且其揮發(fā)油具有刺激性，可刺激穴位皮膚使其發(fā)紅甚至出水泡，并促其它藥物透皮吸收[7]。就選穴而論，高頻腧穴主要?dú)w屬任脈、足太陽膀胱經(jīng)和足陽明胃經(jīng)，集中于腹背區(qū)域。從特定穴來看，以背俞穴（脾俞、胃俞、肝俞、腎俞、大腸俞）和募穴（天樞、中脘、關(guān)元）為主?！峨y經(jīng)·六十七難》曰：“五臟募皆在陰,而俞在陽者，何謂也?然陰病行陽，陽病行陰，故令募在陰，俞在陽?！标幉≈侮枺柌≈侮?，故臨床臟病多取背俞、腑病多取腹募。解剖學(xué)顯示，背俞穴分布與脊神經(jīng)節(jié)段分布大致吻合，故可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡，從而調(diào)整內(nèi)臟器官功能。募穴為臟腑在體表的投影，故可直接刺激相應(yīng)臟腑，調(diào)整其功能。其取臟背俞以溫補(bǔ)肝脾腎三臟，取腑募穴以通胃腸氣機(jī)，與針灸臨床治療IBS辯證相符。

3.2 用藥及選穴的組合規(guī)律分析 本研究采用聚類分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析來探討其用藥及選穴的組合規(guī)律。聚類分析作為無監(jiān)督學(xué)習(xí)法，不需給出先驗(yàn)分類，即可從數(shù)據(jù)中聚合出具有高相似度的組內(nèi)組合，從而發(fā)現(xiàn)有意義的結(jié)構(gòu)[8]。藥物的聚類結(jié)果顯示只有3個(gè)小聚類，大部分藥物都不能聚類。此結(jié)果可能和本研究未按IBS中醫(yī)辯證分型將藥物分開處理有關(guān)，故不同證型間用藥差異大，且不同證型文獻(xiàn)數(shù)目差異亦較大，已另文探討不同證型間的用藥、取穴規(guī)律。腧穴聚類結(jié)果顯示：①神闕穴選用頻率最高，且常單獨(dú)使用。民國(guó)焦氏《會(huì)元針灸學(xué)》曰：“神闕者……后天胃氣谷氣舍入，先天之精氣舍出，故又名曰氣舍”?！峨y經(jīng)·八難》曰：“謂腎間動(dòng)氣也，此五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門，三焦之原，名曰守邪之神。故氣者，人之根本也，根絕則莖葉枯矣?！惫誓殻ㄉ耜I）為先天之根，氣之所儲(chǔ)，為生命之源動(dòng)力。神闕穴局部皮膚角質(zhì)層薄，皮下組織和腹膜外脂肪組織少，臍內(nèi)富含神經(jīng)、血管和淋巴管，且神闕穴距離腹腔內(nèi)器官組織最近,故貼敷最有利藥物滲透皮膚,刺激相關(guān)經(jīng)絡(luò),調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能,發(fā)揮藥效。實(shí)驗(yàn)證明與周圍非穴區(qū)相比，神闕穴的藥物透過量、透過率都更高[9]，且其呈凹陷，為穴位貼敷、隔物灸等操作提供便利。②中脘-足三里配，為臨床常用治療腑病的合募配伍法，募穴治腑，為陽病治陰，合（下合穴）治內(nèi)腑，《靈樞·邪氣臟腑病形》：“邪在腑，取之合”，合募配伍，調(diào)腑更佳。③肝俞-氣海-胃俞-腎俞-關(guān)元配，則兼顧肝脾腎三臟，以達(dá)理氣、助運(yùn)、溫陽之效。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析可見，藥物主要以干姜-肉桂、吳茱萸-肉桂、白芥子-細(xì)辛-延胡索關(guān)聯(lián)使用。①干姜、吳茱萸、肉桂，三藥均屬溫里藥，但主歸經(jīng)有脾、肝、腎之別，可按辯證所屬臟腑配伍使用以增強(qiáng)溫里之效。②白芥子、細(xì)辛、延胡索，三藥分別為溫肺化痰藥、解表散寒藥、活血化瘀藥，與IBS的辯證施治看似無關(guān)聯(lián)，但三藥相配為三伏貼治療呼吸系統(tǒng)疾病的經(jīng)典處方，源于《張氏醫(yī)通》，主要成分包括白芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛等，具有利氣祛痰、散寒逐飲之效，后逐漸演化到在各類疾病的穴位貼敷方中廣泛運(yùn)用[10-11]。在其它疾病的配伍使用中，除了其中藥特性外，可能和延胡索、細(xì)辛行散之力強(qiáng)，可促進(jìn)白芥子的透皮滲透有關(guān)[12]。如清代外治大師吳師機(jī)言：“膏中之藥必得氣味俱厚者，方能得力”。故用氣味俱厚之品，以辛竄透達(dá)之力行于經(jīng)絡(luò)，引藥深入。穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示：腧穴以關(guān)元-天樞，中脘-天樞-足三里，肝俞-脾俞，脾俞-胃俞配伍為主。關(guān)元-天樞屬局部配穴，針對(duì)IBS腸道運(yùn)化失司，直接作用大小腸募穴。中脘-天樞-足三里為合募配穴，調(diào)理胃腸氣機(jī)。肝俞-脾俞，脾俞-胃俞為背俞穴配伍，調(diào)理相應(yīng)臟腑功能。

4 結(jié)語

綜上所述，貼敷藥物選用與IBS病因病機(jī)相符，治以溫里補(bǔ)虛、疏肝理氣為主，故多用溫補(bǔ)、理氣之品。溫里藥干姜/吳茱萸-肉桂常配伍使用，白芥子-細(xì)辛-延胡索在穴位貼敷方中普遍應(yīng)用。取穴注重肝脾腎論治，多取臟背俞穴、腑募穴、神闕穴，背俞穴多配伍使用，募穴、下合穴多相須為用，神闕穴多單獨(dú)使用。不足之處為未按IBS中醫(yī)辯證分型將藥物分開處理，使藥物聚類分析結(jié)果欠佳，已另文探討不同證型IBS的用藥、取穴規(guī)律。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析并總結(jié)穴位貼敷治療IBS的用藥及選穴規(guī)律,為臨床實(shí)踐提供參考，促進(jìn)穴位貼敷治療IBS的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。