孫惠英，張 侃，楊詔旭，黎大鵬，楊志芳，沈 麗，王美珠

(1. 空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院疾病預防控制科，陜西 西安 710032； 2. 聯(lián)勤保障部隊臨潼康復療養(yǎng)中心，陜西 臨潼 710600)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)自2019 年底發(fā)現(xiàn)以來，已引起全國大范圍的傳播流行。COVID-19具有傳播方式多樣性、傳播能力強且速度快、流行范圍廣、預防和診療困難等特點，給人類的生命安全帶來了嚴重的威脅[1]。我國已將此類急性呼吸道傳染病納入乙類法定傳染病，按甲類管理[2]。我國COVID-19疫情防控形勢逐漸好轉，但該病在全世界范圍內(nèi)表現(xiàn)為大流行趨勢，成為目前嚴重危害世界人民健康的重大公共健康問題[3-4]。COVID-19主要通過呼吸道、飛沫及接觸傳播[5-6]，人群普遍易感，臨床表現(xiàn)主要以發(fā)熱、干咳為主，半數(shù)以上患者存在肺部CT異常，主要表現(xiàn)為雙側毛玻璃樣病變[7]；感染至發(fā)病的平均潛伏期為5.2 d(95%CI: 4.1～7.0 d)[8]。在COVID-19疫苗研發(fā)生產(chǎn)之前，為迅速診斷和控制這種高傳染性疾病，主要措施是核酸檢測。做到“早發(fā)現(xiàn)”，盡快對可疑人員進行隔離，并根據(jù)患者的流行病學和臨床癥狀，使用現(xiàn)有的抗病毒藥物進行治療。在重癥COVID-19患者中，給予氧療、機械通氣和留置導管等支持性治療，以及合理應用抗感染藥物等措施，可以提高治愈率，降低病死率。

湖北省婦幼保健院光谷院區(qū)是一所COVID-19救治的?？漆t(yī)院，于2020年2月19日開始收治患者，共設立了14個感染病區(qū)、820張床位。本文研究者于2020年2月17日赴該院支援，為了解該院收治COVID-19患者的基本情況、疾病分型、繼發(fā)醫(yī)院感染情況及抗菌藥物使用情況等，于3月24日組織了一次全院范圍的現(xiàn)患率調(diào)查，現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2020年3月24日0:00～24:00全院14個病區(qū)所有在院患者。納入標準：調(diào)查日在院的所有患者，包括當日出院和死亡患者。排除標準：不包括當日新入院患者。

1.2 調(diào)查方法 全院14個病區(qū)參與本次現(xiàn)患率調(diào)查，每個病區(qū)配備1名專職感控人員和1名兼職感控醫(yī)生，由專職感控人員和兼職感控醫(yī)生協(xié)作，采用床旁與病歷調(diào)查相結合的方法，填寫統(tǒng)一的個案調(diào)查表，完成現(xiàn)患率調(diào)查工作?？咕幬?包括抗細菌藥物和抗真菌藥物)使用情況、侵入性操作使用情況統(tǒng)計時間為入院至3月24日24點。

1.3 診斷標準 按照國家衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》進行醫(yī)院感染診斷，因醫(yī)院條件限制未開展微生物培養(yǎng)，醫(yī)院感染診斷主要依靠臨床診斷，缺乏病原學診斷依據(jù)。醫(yī)院感染納入標準：3月24日當日存在醫(yī)院感染的病例，包括3月24日新發(fā)生的醫(yī)院感染以及過去發(fā)生且至3月24日尚未治愈的醫(yī)院感染患者。排除標準：不包括過去發(fā)生但至3月24日已治愈的醫(yī)院感染患者。COVID-19患者的臨床分型參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》分為輕型、普通型、重型、危重型；病情是否危重由臨床醫(yī)生利用急性生理與慢性健康狀況評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-Ⅱ, APACHE-Ⅱ)、英國國家早期預警評分系統(tǒng)(National Early Warning Score，NEWS)，并結合臨床進行綜合評判。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用百分比表示。

2 結果

2.1 一般情況 本次現(xiàn)患率調(diào)查應查人數(shù)323例，實查人數(shù)323例，實查率100%。其中男性146例，女性177例；年齡為14～94歲，平均年齡(58.33±14.30)歲；平均住院日數(shù)(13.13±7.23)d。見表1。

表1 醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查323例COVID-19患者的基本資料

2.2 醫(yī)院感染現(xiàn)患率情況 本次現(xiàn)患率調(diào)查323例患者，共發(fā)生醫(yī)院感染10例(10 例次)，醫(yī)院感染現(xiàn)患率為3.10%，其中危重型患者的醫(yī)院感染現(xiàn)患率最高，為33.33%。見表2。

表2 不同臨床分型COVID-19患者的醫(yī)院感染現(xiàn)患率情況

2.3 醫(yī)院感染部位分布情況 本次現(xiàn)患率調(diào)查的醫(yī)院感染部位主要為下呼吸道(30.00%)，其次依次為上呼吸道、泌尿系統(tǒng)、口腔和血液系統(tǒng)。見表3。

表3 323例COVID-19患者醫(yī)院感染部位分布情況

2.4 侵入性操作情況 323例調(diào)查患者的留置導尿管使用率為5.26%，導尿管相關泌尿道感染發(fā)病率為5.88%；中心靜脈插管使用率為4.02%，中心靜脈導管相關血流感染發(fā)病率為7.69%；呼吸機使用率為1.55%，無一例患者發(fā)生呼吸機相關肺炎。見表4。

表4 323例COVID-19患者侵入性操作使用情況與相關感染情況

2.5 抗菌藥物使用情況 323例COVID-19患者抗菌藥物使用率為33.44%(108例)，其中預防性抗菌藥物使用率為82.41%；抗菌藥物以單一用藥(84.26%)以及口服給藥方式為主(68.52%)?？咕幬锢塾嬍褂萌諗?shù)為1～29 d，平均累計使用日數(shù)為(7.61±5.65)d。使用率最高的抗菌藥物為莫西沙星(23.84%)，其次為阿奇霉素(6.50%)和頭孢哌酮/舒巴坦鈉(4.64%)。輕型、普通型、重型、危重型COVID-19患者抗菌藥物使用率分別為33.33%、26.67%、68.42%、88.89%。抗菌藥物使用率較高的病區(qū)為一病區(qū)(75.86%)、二病區(qū)(73.33%)。見表5～7。

表5 108例COVID-19患者抗菌藥物使用情況

3 討論

2020年初COVID-19疫情大暴發(fā)，為遏制疫情的進一步擴大，從全國各地抽調(diào)醫(yī)務人員支援武漢，確保對所有COVID-19患者應收盡收、應治盡治。湖北省婦幼保健院光谷院區(qū)是一所在建的新院區(qū)，在4 d時間內(nèi)經(jīng)緊急改造達到了隔離病區(qū)的建筑布局流程要求，于2020年2月19日正式接收治COVID-19患者。COVID-19作為一種新發(fā)呼吸道傳染病，其患者在住院期間醫(yī)院感染的發(fā)生情況是大家共同關注的感控問題。湖北省婦幼保健院光谷院區(qū)收治的患者均為COVID-19確診患者，具有較好的代表性。

本次調(diào)查中，COVID-19患者定點醫(yī)院的醫(yī)院感染現(xiàn)患率為3.10%，略低于周謀清等[9]調(diào)查的東莞市13所三級醫(yī)院的醫(yī)院感染現(xiàn)患率(3.34%)，但高于2014年全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)的橫斷面調(diào)查結果(2.67%)[10]。本文研究者在中國知網(wǎng)及萬方醫(yī)學網(wǎng)中輸入“新型冠狀病毒”及“現(xiàn)患率”的關鍵詞均未搜索到與本文類似的文獻，故未能與同類患者進行比較，但總體上COVID-19患者的醫(yī)院感染現(xiàn)患率略高，考慮主要原因為COVID-19高齡患者占比大(60～79歲占41.80%)及病情危重患者多(占81.73%)。危重型患者的醫(yī)院感染發(fā)病率明顯較高，達33.33%，這與危重型患者本身肺部條件差、合并基礎疾病等增加了治療難度有關，據(jù)文獻[11-12]報道重癥COVID-19患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者呈快速進展，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能紊亂等，因此是診治、護理及醫(yī)院感染關注的重點人群。

本次調(diào)查顯示COVID-19患者最常見的醫(yī)院感染部位為下呼吸道(30.00%)，其次為上呼吸道、泌尿系統(tǒng)、口腔、血液系統(tǒng)。下呼吸道是最主要的醫(yī)院感染部位，這與國內(nèi)現(xiàn)患率調(diào)查的結果[13]基本一致。COVID-19患者本身存在呼吸系統(tǒng)病毒感染的表現(xiàn)，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷比較困難；如患者呼吸系統(tǒng)感染癥狀好轉后再次出現(xiàn)或加重，以及檢驗、檢查、影像學檢查結果提示患者出現(xiàn)繼發(fā)細菌性感染，則判斷患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染。一項報道[14]指出，COVID-19患者有1%繼發(fā)細菌感染，4%繼發(fā)真菌感染，病原菌多為高度耐藥的醫(yī)院內(nèi)細菌，而另一項研究[15]結果顯示，有10% COVID-19患者繼發(fā)細菌感染。繼發(fā)感染的發(fā)生考慮與病毒對患者細胞免疫功能的破壞以及糖皮質激素的使用等因素增加了患者細菌和真菌感染的風險有關。本調(diào)查共發(fā)生2例侵入性操作相關感染，均為2例危重型患者，導管相關感染發(fā)病率較低，考慮可能與支援武漢的醫(yī)務人員經(jīng)驗豐富，較好的落實了導管相關感染集束化防控措施有關。COVID-19患者因本身有肺部感染癥狀，繼發(fā)肺部細菌感染的診斷較為困難，一般認為患者有細菌培養(yǎng)陽性、C反應蛋白(CRP) 水平明顯升高等感染指征時即可診斷[16]，但本次調(diào)查時因醫(yī)院條件限制，未能獲得繼發(fā)細菌性肺部感染的病原學資料，因此在診斷中借鑒了中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組[17]的建議即以PCT 為鑒別細菌感染特異性的生物標志物，結合臨床經(jīng)驗進行診斷治療。建議有條件的醫(yī)院，在密切監(jiān)測患者指標變化的基礎上，及時進行病原學檢測，以指導抗菌藥物合理使用。

本次調(diào)查中COVID-19患者的抗菌藥物使用率為33.44%，其中預防用藥使用率達82.41%。COVID-19 患者預防使用抗菌藥物仍無循證醫(yī)學證據(jù)，國家衛(wèi)生健康委員會更新的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[11]，推薦了抗病毒治療和其他支持治療意見，方案強調(diào)治療中應避免盲目或不恰當?shù)厥褂每咕幬铮绕涫锹?lián)合使用廣譜抗菌藥物。徐凱進等[18]建議，輕型和普通型COVID-19患者不應預防性使用抗菌藥物，重型和危重型謹慎使用。雖然本次調(diào)查抗菌藥物的使用率遠低于相關文獻報道(75%～82.2%)[15-16, 19]，但預防使用率較高，分析發(fā)現(xiàn)此次調(diào)查抗菌藥物預防使用大多為單一用藥(84.26%)，選擇了較安全的口服給藥法(68.52%)，并且以莫西沙星為主(23.84%)，分析原因可能為本次現(xiàn)患率調(diào)查時間處于COVID-19疫情暴發(fā)期，抗菌藥物的使用尚處于摸索階段，根據(jù)武漢協(xié)和醫(yī)院發(fā)布的《疫情防治的協(xié)和解決方案》[20]中，在確診COVID-19感染后給予患者莫西沙星，而莫西沙星為廣譜、高效抗菌藥物，考慮可覆蓋肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及不典型致病菌，因此多數(shù)醫(yī)院在患者入院初期均借鑒該方案，而針對重型及危重型患者的抗菌藥物使用多采用了二聯(lián)或三聯(lián)給藥。

本調(diào)查將COVID-19救治?？漆t(yī)院收治的COVID-19確診患者作為調(diào)查對象，結果真實可靠、具有較好的代表性，可為COVID-19患者醫(yī)院感染的防控提供有效依據(jù)。COVID-19患者醫(yī)院感染現(xiàn)患率略高于2014年全國平均水平，危重型患者的醫(yī)院感染率高達33.33%，應特別注意危重患者繼發(fā)肺部細菌感染的預防與控制；不推薦常規(guī)使用抗菌藥物預防細菌感染，但對于合并細菌感染的危重患者應盡早規(guī)范使用抗菌藥物，以提高患者的治愈率。