陶勝茹，楊 濤，余廣超，余浩輝

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1. 醫(yī)院感染控制辦公室； 2. 神經(jīng)外科； 3. 臨床檢驗(yàn)中心，廣東 廣州 510630)

醫(yī)院感染會(huì)增加患者的痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，同時(shí)也是引起患者死亡的一個(gè)重要原因。環(huán)境污染是引起醫(yī)院感染的重要危險(xiǎn)因素之一，近年來(lái)醫(yī)院物體表面清潔消毒在醫(yī)院感染控制中的地位與作用越來(lái)越被重視[1]。重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)是醫(yī)院感染高發(fā)科室，保證ICU環(huán)境清潔衛(wèi)生質(zhì)量，對(duì)控制醫(yī)院感染具有重要意義。目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用熒光標(biāo)記法對(duì)環(huán)境清潔衛(wèi)生質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，但熒光標(biāo)記法僅監(jiān)測(cè)是否進(jìn)行環(huán)境清潔消毒，無(wú)法對(duì)環(huán)境表面細(xì)菌進(jìn)行定量分析，本研究采用熒光標(biāo)記法和微生物法相結(jié)合的方法，對(duì)ICU高頻接觸物體表面的環(huán)境清潔衛(wèi)生質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)判熒光標(biāo)記法對(duì)環(huán)境清潔衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取某院ICU共2個(gè)單元：綜合ICU和呼吸科ICU。ICU的高頻接觸物體表面即床欄、床邊桌、呼叫按鈕、床邊監(jiān)護(hù)儀調(diào)節(jié)按鈕、病歷夾、床旁聽(tīng)診器、床旁呼吸機(jī)表面、門把手共8個(gè)部位。

1.2 環(huán)境清潔質(zhì)量監(jiān)測(cè)方法

1.2.1 熒光標(biāo)記 熒光標(biāo)記筆和熒光手電筒由上海利康消毒高科技有限公司提供。自2017年第3季度—2019年第2季度每季度最后一個(gè)月末隨機(jī)選擇某日，在保潔員不知情的狀態(tài)下標(biāo)記監(jiān)測(cè)點(diǎn)，用熒光筆劃“⊕”符號(hào)，24 h后使用熒光手電筒檢查標(biāo)記是否清除?！皑挕狈?hào)消失為合格,“⊕”符號(hào)存在則為不合格。

1.2.2 微生物法 使用一次性棉簽進(jìn)行棉拭子采樣，培養(yǎng)基由該院檢驗(yàn)科配制。自2017年第3季度—2019年第2季度每季度最后一個(gè)月，對(duì)ICU高頻接觸表面的8個(gè)部位于清潔后2 h進(jìn)行采樣，采樣后及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并鑒定。

1.2.2.1 采樣方法 根據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(GB 15982—2012)》的規(guī)定，采樣面積：被采表面<100 cm2，取全部表面；被采表面≥100 cm2，取100 cm2。采樣方法：(1)規(guī)則物體表面：用5 cm×5 cm滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有無(wú)菌生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返均勻涂擦各5次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)采樣棉拭子，連續(xù)采樣4個(gè)規(guī)格板面積，剪去操作者手接觸部位，將棉拭子投入10 mL 采樣液的試管內(nèi)，立即送檢。(2)門把手等小型物體則采用棉拭子直接涂抹物體采樣。

1.2.2.2 檢測(cè)方法 將采樣管充分震蕩后，取不同稀釋倍數(shù)的洗脫液1.0 mL接種平皿，將冷至40～45℃的熔化營(yíng)養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基每皿傾注15～20 mL，(36±1)℃恒溫箱培養(yǎng)48 h，計(jì)數(shù)菌落數(shù)，分離致病性微生物。

1.2.2.3 結(jié)果計(jì)算方法 細(xì)菌總數(shù)(CFU/cm2)=平均每皿菌落數(shù)×稀釋倍數(shù)/采樣面積(cm2)。ICU環(huán)境物體表面菌落數(shù)標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》：≤5.0 CFU/cm2，判定為合格。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，主要采用描述性統(tǒng)計(jì)方法。

2 結(jié)果

2.1 熒光標(biāo)記監(jiān)測(cè)結(jié)果 每季度對(duì)科室高頻接觸表面進(jìn)行熒光標(biāo)記，2017年第3季度—2019年第2季度共進(jìn)行8次，監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，呼吸科ICU熒光標(biāo)記清除合格率為41.62%，綜合ICU熒光標(biāo)記清除合格率為71.45%。見(jiàn)表1。

表1 呼吸ICU和綜合ICU高頻接觸表面熒光標(biāo)記監(jiān)測(cè)結(jié)果

2.2 微生物法監(jiān)測(cè)結(jié)果 2017年第3季度—2019年第2季度，每季度對(duì) ICU 高頻接觸表面的8個(gè)部位進(jìn)行微生物法采樣，采樣后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，檢測(cè)結(jié)果顯示，呼吸科ICU微生物法檢測(cè)合格率為42.27%～47.75%，總合格率為45.58%；綜合ICU微生物法檢測(cè)合格率為41.75%～47.52%，總合格率為45.18%。見(jiàn)表2。

表2 呼吸ICU和綜合ICU高頻接觸表面微生物學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果

2.3 兩種方法監(jiān)測(cè)結(jié)果比較 以微生物法監(jiān)測(cè)結(jié)果為基準(zhǔn)，每季度熒光標(biāo)記法監(jiān)測(cè)結(jié)果與微生物法相比較，計(jì)算兩種監(jiān)測(cè)方法合格率的差值。呼吸科ICU熒光標(biāo)記法合格率隨時(shí)間逐漸增高，2017年第3季度最低，比微生物法低28.42%，2019年第1季度最高，比微生物法高24.90%；綜合ICU熒光標(biāo)記法合格率均高于微生物法，兩種方法合格率差值為2.86%～44.66%。見(jiàn)表3。

表3 呼吸ICU和綜合ICU熒光標(biāo)記法與微生物法監(jiān)測(cè)合格率比較(%)

3 討論

醫(yī)院感染的三個(gè)要素是傳染源、傳播途徑和易感人群，醫(yī)院感染的傳播途徑有空氣和飛沫傳播、接觸傳播、水源或食物污染、生物媒介傳播等，其中最常見(jiàn)的是接觸傳播[2]。接觸傳播包括直接接觸傳播和間接接觸傳播，其中間接接觸傳播為醫(yī)院感染的主要傳播方式。間接接觸傳播是指間接接觸被污染的物品所造成的傳播，如接觸被污染的床欄、呼叫按鈕、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵和醫(yī)務(wù)人員手等。因此，臨近患者診療區(qū)域的手高頻接觸的環(huán)境表面，可能充當(dāng)醫(yī)院內(nèi)病原體的儲(chǔ)藏庫(kù)，并通過(guò)醫(yī)務(wù)人員手直接或間接地導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)傳播[3]。間接接觸傳播可以通過(guò)嚴(yán)格清潔消毒、切斷傳播途徑等方式減少其發(fā)生。ICU是醫(yī)院感染的高發(fā)科室，研究[4]發(fā)現(xiàn)，ICU患者醫(yī)院感染發(fā)病率為5.7%～38.6%，高于臨床普通科室。ICU環(huán)境造成的感染是醫(yī)院感染的重要途徑之一，環(huán)境中的細(xì)菌超過(guò)消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的菌量極易導(dǎo)致患者發(fā)生醫(yī)院感染，加重患者病情，影響預(yù)后。ICU的床面、桌面及工作人員的工作服在清潔消毒后使用4 h內(nèi)即被檢出與住院患者相同的病原菌[5]。醫(yī)院環(huán)境物體表面的致病微生物陽(yáng)性率比空氣及消毒劑檢出的陽(yáng)性率高[6]。高頻接觸表面指被患者和醫(yī)務(wù)人員手頻繁接觸的環(huán)境表面，如床欄、床邊桌、呼叫按鈕、監(jiān)護(hù)儀、微泵、床簾、門把手、計(jì)算機(jī)等[7]。高頻接觸物體具有在臨床工作中使用頻率高、直接與醫(yī)務(wù)工作者接觸、醫(yī)院環(huán)境內(nèi)廣泛存在的特點(diǎn)，大大增加傳播病原體、交叉污染的可能性。病房環(huán)境污染是引起醫(yī)院感染的重要危險(xiǎn)因素之一，污染的環(huán)境表面在多種醫(yī)源性病原體的傳播中起著重要作用，高頻接觸表面是病房環(huán)境污染的重中之重[8-9]。評(píng)價(jià)ICU高頻接觸表面的清潔質(zhì)量，保證ICU高頻接觸表面的染菌量符合醫(yī)院感染控制要求，切斷醫(yī)院感染的傳播途徑，具有重要的臨床實(shí)踐意義。

2016年發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》[7]規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)環(huán)境清潔衛(wèi)生質(zhì)量進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)方法包括目測(cè)法、化學(xué)法(包括熒光標(biāo)記法、熒光粉劑法和ATP法)和微生物法。目測(cè)法是通過(guò)檢查者的視覺(jué)感官評(píng)價(jià)清潔質(zhì)量，受檢查者的主觀影響較大，不能客觀反映清潔質(zhì)量，基本不能作為評(píng)價(jià)環(huán)境清潔質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。熒光標(biāo)記是有計(jì)劃的標(biāo)記在尚未清潔消毒的物品、環(huán)境表面，以指示是否被清潔人員有效清除，計(jì)算有效的熒光標(biāo)記清除率，考核環(huán)境清潔工作質(zhì)量。熒光標(biāo)記法已普遍用于環(huán)境清潔質(zhì)量的評(píng)價(jià)，但各研究顯示熒光標(biāo)記法的合格率結(jié)果并不一致。Carling等[10]采用熒光標(biāo)記法對(duì)3所醫(yī)院157間病房的終末消毒質(zhì)量考核，結(jié)果顯示這3所醫(yī)院環(huán)境經(jīng)終末清潔后，熒光標(biāo)記的有效清除率為42%～56%。羅盛鴻等[11]采用熒光膠劑對(duì)高頻接觸物體表面的清潔質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，總清除率為81.3%，其中ICU的清除率為84.9%。ATP 法記錄監(jiān)測(cè)表面的相對(duì)光單位值(RLU)，考核環(huán)境表面清潔工作質(zhì)量。ATP生物熒光技術(shù)在英國(guó)、美國(guó)等國(guó)家已廣泛用于醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量的考核[12-14]。Chan等[15]研究顯示，采用ATP生物熒光檢測(cè)法進(jìn)行監(jiān)測(cè)可改善胸外ICU和內(nèi)科ICU的清潔水平，合格率由43.9%提高至88.1%，醫(yī)院感染發(fā)病率減少了49.7%。蔣雪松等[16]采用ATP生物熒光檢測(cè)法對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科環(huán)境清潔質(zhì)量進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)前、后ICU物體表面清潔合格率由61.2%提高至90.0%，從而驗(yàn)證了ATP生物熒光法能提高ICU環(huán)境清潔合格率。ATP生物熒光檢測(cè)法能夠?yàn)榄h(huán)境清潔質(zhì)量檢測(cè)提供定量數(shù)據(jù)，結(jié)果可迅速獲得，但檢測(cè)所需的設(shè)備和試劑昂貴，且其他環(huán)境因素可以影響ATP讀數(shù)的高低，與微生物法一致性差，因此在醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用并不普遍。采用微生物法對(duì)環(huán)境和物體表面的細(xì)菌進(jìn)行鑒別，并可以分析病原體的來(lái)源。微生物法是環(huán)境清潔評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

本研究中使用微生物法對(duì)ICU環(huán)境高頻接觸表面進(jìn)行監(jiān)測(cè)，綜合ICU合格率為45.18%，呼吸科ICU合格率為45.58%。以微生物法監(jiān)測(cè)結(jié)果作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，自2017年第3季度至2019年第2季度，每季度熒光標(biāo)記監(jiān)測(cè)結(jié)果與微生物法檢測(cè)結(jié)果相比較：呼吸科ICU熒光標(biāo)記法合格率有高有低，總體逐漸增高，2017年第3季度最低，較微生物法低28.42%，2019年第1季度最高，較微生物法高24.90%；綜合ICU熒光標(biāo)記結(jié)果合格率均高于微生物法合格率，兩種方法合格率之間差值波動(dòng)于2.86%～44.66%。呼吸科ICU熒光標(biāo)記法檢測(cè)結(jié)果逐漸升高，不排除科室管理者加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒管理的可能性。熒光標(biāo)記法目前已普遍用于環(huán)境清潔質(zhì)量的評(píng)價(jià)，此方法可以監(jiān)測(cè)環(huán)境清潔消毒的作用，作為環(huán)境清潔質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，但無(wú)法對(duì)環(huán)境表面細(xì)菌進(jìn)行定量分析，本研究采用環(huán)境清潔評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”—微生物法作為環(huán)境清潔質(zhì)量的基底數(shù)據(jù)，將熒光標(biāo)記法監(jiān)測(cè)結(jié)果與微生物法監(jiān)測(cè)結(jié)果相比較，評(píng)價(jià)熒光標(biāo)記法對(duì)高頻接觸表面環(huán)境清潔質(zhì)量評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性。從匯總結(jié)果來(lái)看，熒光標(biāo)記法合格率普遍高于微生物法合格率，且差值不定，最高差值可達(dá)到44.66%，因此日?？梢詿晒鈽?biāo)記法作為環(huán)境清潔質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但要明確熒光標(biāo)記法所監(jiān)測(cè)的結(jié)果與實(shí)際情況有出入，合格率普遍高于實(shí)際情況。

評(píng)價(jià)ICU高頻接觸物體表面清潔的質(zhì)量，保證ICU高頻接觸表面的含菌量符合醫(yī)院感染控制要求，尤其重要。熒光標(biāo)記法可以作為環(huán)境衛(wèi)生清潔質(zhì)量的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，但需結(jié)合微生物法監(jiān)測(cè)才能做到更準(zhǔn)確，更有意義。