劉世華，馬樂龍，印愛珍，劉 娟

(湖南省兒童醫(yī)院 1. 醫(yī)院感染控制科； 2. 胸外科重癥監(jiān)護(hù)病房，湖南 長沙 410007)

多重耐藥菌(multidrug-resistant organism，MDRO)是指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時耐藥的細(xì)菌，多重耐藥也包括泛耐藥(extensive drug resistance，XDR)和全耐藥(pan-drug resistance，PDR)[1]。有研究[2]報道，MDRO醫(yī)院感染占所有醫(yī)院感染病例的20%，近年來，隨著“超級細(xì)菌”不斷出現(xiàn)，MDRO感染病例呈增多的趨勢，極易在醫(yī)院內(nèi)造成傳播，引起醫(yī)院感染暴發(fā)。兒童由于年齡小，體內(nèi)產(chǎn)生抗體的器官尚未發(fā)育完善，抗體缺乏，全身抵抗力差，MDRO控制不當(dāng)極易引起兒童醫(yī)院感染暴發(fā)[3]。2019年5月國家衛(wèi)生健康委通報的南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)事件也暴露出兒童醫(yī)院感染管理存在許多漏洞與弊端。因兒童MDRO醫(yī)院感染的預(yù)防與控制受許多客觀因素的制約，感染管理工作復(fù)雜，涉及多個學(xué)科與部門，防控難度大，為有效控制MDRO醫(yī)院感染，某院于2018年1月開始應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinaty team, MDT)管理防控MDRO醫(yī)院感染，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 按照《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年版)》[4]監(jiān)測的MDRO種類，通過醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測，選取2017年1月1日—2018年12月31日某省三級甲等兒童醫(yī)院送檢微生物標(biāo)本中培養(yǎng)分離鑒定出MDRO的患兒為研究對象。本研究中的MDRO包括耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)和耐碳青霉烯類大腸埃希菌(CREC)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)。

1.2 方法 本研究分為兩個階段：2017年1月1日—12月31日為基線調(diào)查階段，2018年1月1日—12月31日為干預(yù)階段?；€調(diào)查階段采用常規(guī)的管理方法，通過醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)MDRO感染與定植病例，醫(yī)院感染管理科專職人員不定期到臨床科室現(xiàn)場督查，觀察多重耐藥菌各項防控措施的落實情況，同時填寫防控措施依從性督查與反饋表；干預(yù)階段采取MDT方法。醫(yī)院感染管理科每月統(tǒng)計各科室MDRO感染情況及各項防控措施落實情況。

1.2.1 多學(xué)科協(xié)作綜合干預(yù)管理

1.2.1.1 建全MDRO醫(yī)院感染管理組織 在醫(yī)院感染三級管理體系運行機(jī)制下，分別成立MDRO防控管理組和臨床診治專家組。防控管理組以分管副院長為組長，成員由感染控制科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)量控制科、后勤保障部、信息科、設(shè)備維修部等職能科室主任組成。根據(jù)感染控制相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定切實可行的MDRO感染管理預(yù)防控制制度、各部門MDRO的管理職責(zé)，每周1～2次進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合醫(yī)療行政查房，針對MDRO防控措施落實不到位的原因進(jìn)行討論分析，制定整改措施，并對執(zhí)行反饋情況進(jìn)行督查定期通報，對MDRO檢出較多的重點科室每季度召開1次聯(lián)席會議，針對重點環(huán)節(jié)及高危人群進(jìn)行分析，制定對策，各部門分工協(xié)助，持續(xù)改進(jìn)。MDRO臨床診治專家組由重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、呼吸內(nèi)科、感染病科、臨床微生物室、臨床藥學(xué)部、護(hù)理部及感染管理科等科室業(yè)務(wù)骨干組成。對疑難、危重的MDRO感染患兒進(jìn)行多學(xué)科多部門聯(lián)合診治，制定個體化治療及防控方案，并予以實施。兩組間互相配合，醫(yī)院感染管理科既參與決策的制定，又組織決策執(zhí)行的監(jiān)督檢查。

1.2.1.2 制定防控方案與質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價規(guī)范》[5]及《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[6]等要求，結(jié)合兒童醫(yī)院感染防控的工作實際，制定切實可行的MDRO醫(yī)院感染控制實施方案、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及消毒隔離措施。

1.2.1.3 強(qiáng)化院科兩級醫(yī)院感染知識培訓(xùn) 醫(yī)院感染管理科定期組織各臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控員進(jìn)行MDRO醫(yī)院感染防控方案、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染聚集或暴發(fā)預(yù)警、職業(yè)防護(hù)、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等知識的專場培訓(xùn)，對物業(yè)公司管理人員及保潔員進(jìn)行環(huán)境清潔消毒、職業(yè)防護(hù)、消毒劑的配置等醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)。各科室醫(yī)院感染監(jiān)控員根據(jù)本科室MDRO醫(yī)院感染的高風(fēng)險因素，制定切實可行的年度培訓(xùn)計劃，組織本科室人員進(jìn)行MDRO感染防控知識培訓(xùn)。每次培訓(xùn)后進(jìn)行考試，培訓(xùn)考試合格率均需達(dá)100%。

1.2.1.4 加大院科兩級MDRO防控措施落實情況日常督導(dǎo)的獎懲力度 在醫(yī)院層面，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)將MDRO醫(yī)院感染防控的考核指標(biāo)與各科室年終的評先評優(yōu)、設(shè)備及人力資源配置、獎金分配及個人職稱評聘等方面掛鉤。在科室層面，建立MDRO晨會日交班制度，明確醫(yī)護(hù)接觸隔離醫(yī)囑下達(dá)與執(zhí)行的責(zé)任分工，將接觸隔離醫(yī)囑及防控措施的完成情況與科室每月的醫(yī)護(hù)質(zhì)量考核評分直接相關(guān)；科室護(hù)士長定期安排醫(yī)院感染監(jiān)控員日常督查MDRO醫(yī)院感染防控措施落實情況，給予一定的人力及時間保障，對醫(yī)院感染監(jiān)控員在科室績效考核中增加一定的獎金系數(shù)。

1.2.2 評價指標(biāo) 觀察2018年1月1日—12月31日實施多學(xué)科協(xié)作管理后與2017年1月1日—12月31日實施前多重耐藥菌防控措施依從率、多重耐藥菌檢出率、多重耐藥菌醫(yī)院感染例次發(fā)病率、多重耐藥菌感染及科室分布的構(gòu)成比。(1)多重耐藥菌防控措施依從性監(jiān)測主要包括[6-7]：開具隔離醫(yī)囑、病歷夾及患者一覽表貼接觸隔離標(biāo)識、床頭懸掛隔離標(biāo)識、床旁配備速干手消毒劑、手衛(wèi)生依從率及正確率、床旁放置黃色醫(yī)療廢物桶、可復(fù)用醫(yī)療器械專用、工作人員知曉MDRO患者、衛(wèi)生員知曉消毒劑配置濃度、轉(zhuǎn)科通知相關(guān)部門做好交接、周圍環(huán)境每日2次消毒等。(2)多重耐藥菌醫(yī)院感染例次發(fā)病率=多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生例次數(shù)/同期住院患者人數(shù)×100%。(3)多重耐藥菌檢出率=多重耐藥菌檢出菌株數(shù)/同期住院患者檢出總菌株數(shù)×100%。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]。MDRO醫(yī)院感染診斷依據(jù)2011年版《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》，判斷標(biāo)準(zhǔn)為藥敏試驗結(jié)果中對同類抗菌藥物中一種藥物耐藥，即算作對該類抗菌藥物耐藥。同一患兒相同部位分離的相同菌株不重復(fù)計數(shù)。社區(qū)感染的診斷[9]為患兒在入院前或入院48 h內(nèi)發(fā)生的MDRO感染，又稱為社區(qū)獲得性感染。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施MDT管理前后MDRO防控措施依從性比較 實施MDT管理前后分別觀察住院MDRD感染患兒437、442例次(包括醫(yī)院感染、社區(qū)感染)。干預(yù)前后隔離醫(yī)囑、患者床頭和病歷夾及患者一覽表的隔離標(biāo)識執(zhí)行率分別從75.06%、78.49%、73.46%、75.74%提高至89.37%、91.63%、84.16%、85.75%；床旁速干手消毒劑配置率、手衛(wèi)生依從率及正確率由47.60%、70.06%、52.99%上升至79.41%、89.01%、74.01%；醫(yī)療廢物正確處置、可復(fù)用醫(yī)療器械專用、知曉MDRO患兒、正確配置消毒劑、環(huán)境物體表面清潔消毒執(zhí)行率由69.79%、63.16%、57.44%、69.11%、59.95%上升至83.03%、78.96%、82.81、84.16%、90.27%；實施MDT管理前后各項防控措施的依從率均高于實施前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 實施MDT管理前后MDRO防控措施依從率比較

2.2 實施MDT管理前后MDRD檢出情況比較 干預(yù)實施前共檢出菌株7 217株，檢出MDRO 1 594株，檢出率22.09%；MDT實施后，共檢出菌株7 516株，檢出MDRO 1 240株，檢出率16.50%；干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CRKP、CREC、MRSA、CRAB、CRPA的檢出率分別由19.25%、10.38%、27.42%、36.39%、15.37%下降至15.29%、6.01%、23.64%、21.99%、11.39%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；實施前后均未檢出VRE。見表2。

表2 實施MDT管理前后MDRO檢出情況比較

2.3 實施MDT管理前后MDRO醫(yī)院感染發(fā)生情況 實施MDT管理前住院總?cè)舜螢?0 548人次，發(fā)生MDRO醫(yī)院感染129例，136例次；實施MDT管理后住院總?cè)舜螢?0 413人次，發(fā)生MDRO醫(yī)院感染97例，102例次，實施MDT管理前后醫(yī)院感染例次發(fā)病率由0.19%下降至0.14%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.800，P=0.028)。

2.4 實施MDT管理前后MDRO感染分布 實施MDT管理前共有MDRO感染428例次，其中醫(yī)院感染129例次，社區(qū)感染299例次，MDRO醫(yī)院感染占30.14%。實施MDT管理后共有MDRO感染491例次，其中醫(yī)院感染97例次，社區(qū)感染394例次，MDRO醫(yī)院感染占19.76%。實施MDT后MDRO醫(yī)院感染構(gòu)成比較管理前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.298，P<0.001)。實施MDT管理前后MDRO感染中，醫(yī)院感染病原菌均以CRKP、CRAB為主，社區(qū)感染病原菌均以MRSA為主，占74%以上，其次是CRKP，占13%以上。見表3。

表3 實施MDT管理前后MDRO感染分布[例次(%)]

2.5 實施MDT管理前后MDRO感染科室分布 實施MDT管理前后各科室MDRO感染中，醫(yī)院感染排名位于前4位的科室分別為新生兒重癥監(jiān)護(hù)科(NICU)、兒童重癥監(jiān)護(hù)科(PICU)、胸外科[含心臟監(jiān)護(hù)科(CICU)]、骨科，實施前后此4個科室MDRO感染類別構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，但實施MDT管理后各科室醫(yī)院感染病例有一定下降；實施MDT管理前后社區(qū)感染均以呼吸內(nèi)科最高，其次是急診綜合內(nèi)科、PICU、皮膚科。見表4。

表4 實施MDT管理前后MDRO感染科室分布

3 討論

醫(yī)院內(nèi)MDRO的傳播源包括生物性和非生物性傳播源。MDRO感染及定植者是主要的生物性傳播源，被MDRO污染的醫(yī)療器械、設(shè)備和環(huán)境等構(gòu)成非生物性傳播源[10]。研究[11]報道，提高醫(yī)務(wù)人員MDRO防控措施的執(zhí)行力，可以減少MDRO傳播。多學(xué)科協(xié)作模式是國際上近年來提出的重要醫(yī)學(xué)模式，目的是使傳統(tǒng)的個體式、經(jīng)驗式醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的小組協(xié)作模式，由此推動全方位、專業(yè)化、規(guī)范化診治策略與合理化資源整合配置，最終以質(zhì)量控制系統(tǒng)來不斷提高亞專業(yè)水平和進(jìn)一步推動多學(xué)科交叉發(fā)展[9]。研究[10-11]表明無單間隔離條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實施床旁隔離的同時如果做好其他各項接觸隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，也同樣能夠有效地預(yù)防和控制MDRO傳播。本研究中醫(yī)院由于受環(huán)境布局及醫(yī)療空間的限制，實施MDRO床旁接觸隔離，以醫(yī)生開具接觸隔離醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行接觸隔離醫(yī)囑，包括病歷夾上及患者一覽表上貼接觸隔離標(biāo)識，床頭懸掛接觸隔離標(biāo)識作為提示實施接觸隔離的重要標(biāo)識。實施MDT管理模式，由感染管理專員、護(hù)理部督導(dǎo)人員、后勤保障專員及科室醫(yī)院感染監(jiān)控員等4名人員組成固定督導(dǎo)小組，每周1～2次到臨床科室現(xiàn)場觀察MDRO各項防控措施的執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時溝通反饋，并以書面形式下發(fā)整改通知書，追蹤整改結(jié)果；同時醫(yī)院調(diào)整管理方案，取消速干手消毒劑消耗量的科室成本支出。醫(yī)院感染管理科組織全院各科室開展“院感防控、手當(dāng)其中”手衛(wèi)生情景操作比賽、MDRO醫(yī)院感染防控品管圈比賽，對獲獎科室及個人給予一定獎勵；對臨床科室擔(dān)任醫(yī)院感染監(jiān)控員的醫(yī)生、護(hù)士在職稱聘任的量化評價中每年度加0.5分，每年度評選十佳優(yōu)秀醫(yī)院感染監(jiān)控員等激勵措施，極大地激發(fā)了MDRO醫(yī)院感染防控的創(chuàng)新管理熱情。各科室規(guī)范隔離醫(yī)囑下達(dá)與執(zhí)行的醫(yī)護(hù)責(zé)任，優(yōu)化MDRO防控流程，改用一次性消毒濕巾代替棉布毛巾對MDRO患者的床單位環(huán)境、儀器及物體表面進(jìn)行清潔與消毒，執(zhí)行一巾一擦一廢棄，將原來由物業(yè)與醫(yī)院后勤負(fù)責(zé)衛(wèi)生員的培訓(xùn)與督查模式調(diào)整為醫(yī)院感染管理科、后勤專員及科室醫(yī)院感染監(jiān)控員的院科兩級培訓(xùn)，物業(yè)主管每周1～2次定期到臨床科室進(jìn)行一對一的反復(fù)指導(dǎo)及操作演示，同時強(qiáng)化醫(yī)院感染、后勤、物業(yè)及護(hù)理等多部門聯(lián)合專項督查，并與個人獎懲直接相關(guān)。研究結(jié)果提示干預(yù)后各項防控措施依從率提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

實施MDT管理，加強(qiáng)MDRO感染高?？剖抑攸c人群及重點菌群的防控是降低醫(yī)院感染的關(guān)鍵。兒童MDRO感染的傳播速度非?？欤委熕幬镉邢?，易導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)流行，其患者病死率超過30%[10, 12]。目前MRSA感染、乙型病毒性肝炎、艾滋病并列為世界范圍內(nèi)三大難解決的感染性疾病，近年來兒童醫(yī)院MRSA的檢出率與感染率呈上升趨勢[13-14]。本研究結(jié)果顯示MDRO感染以社區(qū)感染為主，其病原菌以MRSA為主，科室分布中以呼吸內(nèi)科最高，其次是急診綜合內(nèi)科、PICU、皮膚科，與以往的報道[14-15]結(jié)果基本相符。可能是由于兒童免疫、呼吸系統(tǒng)等發(fā)育不完善，且常處于托兒所、學(xué)校及游樂場等人員密集場所，導(dǎo)致其對MRSA更易感。醫(yī)院感染分布居前4位的科室為NICU、PICU、胸外科(含CICU)、骨科；醫(yī)院感染病原菌以CRKP、CRAB、MRSA為主，與既往研究[12,16]報道結(jié)果不完全相同。提示在MDRO醫(yī)院感染防控中應(yīng)重點關(guān)注NICU 、PICU、胸外科(CICU)、骨科等高?？剖壹癈RKP、CRAB、MRSA等重點菌群，防止發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件。楊啟文等[17]認(rèn)為，MDRO醫(yī)院感染的發(fā)病率隨社區(qū)感染的升高而升高。通過對MDRO感染發(fā)生率高的科室及重點菌群開展多學(xué)科查房，集思廣益進(jìn)行根因分析，制定科學(xué)可行的改進(jìn)措施，有效切斷兒童MDRO感染的傳播途徑，在MDRO社區(qū)感染增加的情況下，MDRO在同種菌中的檢出率由22.09%下降至16.50%，MDT實施前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與部分綜合醫(yī)院報道[18]的水平相近，低于兒童醫(yī)院[12]報道的結(jié)果；醫(yī)院感染例次發(fā)病率由0.19%下降至0.14%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.028)，低于謝首佳等[18]報道的結(jié)果。MDRO醫(yī)院感染構(gòu)成比排名前4位的科室MDT實施前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但實施MDT后MDRO醫(yī)院感染構(gòu)成比較管理前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。本研究結(jié)果提示，住院兒童MRSA社區(qū)感染發(fā)病率高，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展醫(yī)院內(nèi)MDRO監(jiān)測的同時，應(yīng)加強(qiáng)MRSA社區(qū)感染的宣傳與管理，尤其應(yīng)針對基層衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院開展合理應(yīng)用抗菌藥物的教育。同時目前本區(qū)域住院兒童中CRAB、CRPA的社區(qū)感染占比較低，但也均呈一定的上升趨勢，應(yīng)引起有關(guān)部門的高度重視。

總之，實施多重耐藥菌MDT管理，各部門明確分工，工作責(zé)任落實到人，相互監(jiān)督與追蹤反饋，既充分發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作體系在預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、解決臨床感染問題方面具有的專業(yè)優(yōu)勢，又能信息資源共享。通過量化考核評價標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)與優(yōu)化防控措施的流程，加大院科兩級MDRO培訓(xùn)及防控措施執(zhí)行的獎懲力度，極大地調(diào)動了各臨床科室落實MDRO防控措施的主觀能動性，提高了防控措施的執(zhí)行力，進(jìn)而有效降低MDRO檢出率和醫(yī)院感染發(fā)病率。