王 珂，喬 博，李 峰，何發(fā)明，王 偉，趙俊婭，張 陽

(河南省胸科醫(yī)院 1. 感染防控科； 2. 心血管外科； 3. 心外重癥監(jiān)護病房； 4. 醫(yī)學(xué)檢驗科，河南 鄭州 450008)

Stanford A型主動脈夾層是心血管外科疾病中常見的危重急癥，是指夾層僅累及升主動脈或同時累及升、弓、降主動脈的疾病。已有研究[1]表明A型主動脈夾層術(shù)后常出現(xiàn)呼吸功能不全、急性肺損傷等，是常見的第二并發(fā)癥。本研究對2019年1—12月某院行急性A型主動脈夾層手術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸機相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)相關(guān)危險因素進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019年1—12月在河南省胸科醫(yī)院行Stanford A型主動脈夾層手術(shù)的患者，其中發(fā)生VAP的患者為VAP組，非VAP組以年齡(±5歲)和性別(構(gòu)成比相同)1∶3進行匹配。納入標準：手術(shù)方式均為孫氏手術(shù)的Stanford A型主動脈夾層患者，手術(shù)成功，術(shù)后僅發(fā)生VAP或未發(fā)生感染的患者。排除標準：發(fā)生VAP以外其他部位感染的病例，除VAP以外混合有其他部位感染的病例和術(shù)后自動出院、死亡的患者。

1.2 診斷方法 VAP診斷符合《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》和《急癥診療機構(gòu)醫(yī)院感染監(jiān)測定義和特定感染類型的標準》，患者的標本包括血、痰、肺泡灌洗液。根據(jù)是否發(fā)生VAP分為VAP組和非VAP組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，定量資料采用均數(shù)±標準差描述，采用t檢驗進行比較分析，定性資料采用構(gòu)成比(%)描述，采用χ2進行比較分析。采用logistic多因素回歸分析Stanford A型主動脈夾層患者術(shù)后VAP的獨立危險因素。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2019年1—12月河南省胸科醫(yī)院行Stanford A型主動脈夾層手術(shù)的患者共161例。161例Stanford A型主動脈夾層患者發(fā)生VAP 28例次，感染例次率17.39%；呼吸機使用日數(shù)734 d，VAP日感染率38.14‰。按照納入標準共選取112例患者，分別為28例VAP組和84例非VAP組；其中男性81例，女性31例。

2.2 Stanford A型主動脈夾層手術(shù)患者發(fā)生VAP的單因素分析 112例Stanford A型主動脈夾層手術(shù)患者術(shù)后重癥監(jiān)護病房(ICU)住院日數(shù)為1 246 d，呼吸機使用總?cè)諗?shù)為551 d(13 224 h)，平均每例患者呼吸機使用日數(shù)為4.92 d(118 h)。單因素分析結(jié)果顯示，VAP組患者深低溫停循環(huán)時間、術(shù)后呼吸機使用時間、奧美拉唑使用日數(shù)、肌酐水平均高于非VAP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；VAP組患者術(shù)后重度低氧血癥、術(shù)后腎功能衰竭比率均高于非VAP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 Stanford A型主動脈夾層手術(shù)患者發(fā)生VAP的單因素分析

2.3 Stanford A型主動脈夾層手術(shù)患者發(fā)生VAP的多因素分析 Stanford A型主動脈夾層手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生VAP的logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)后呼吸機使用時間、術(shù)后重度低氧血癥、血肌酐水平和使用連續(xù)性腎替代治療(CRRT)為Stanford A型主動脈夾層患者術(shù)后發(fā)生VAP的獨立危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 Stanford A型主動脈夾層手術(shù)患者發(fā)生VAP的多因素分析

2.4 VAP組與非VAP組感染指標的ROC曲線分析 對28例術(shù)后發(fā)生VAP患者的感染相關(guān)指標進行ROC曲線分析，血中性粒細胞曲線下面積最低(0.60)，診斷價值較低。血白細胞、降鈣素原(PCT)和體溫ROC曲線下面積>0.7，有一定的診斷價值。當(dāng)體溫為38.5℃時，診斷靈敏度為61.1%，特異度為73.2%。血PCT為4.83時診斷靈敏度為72.2%，特異度為82.1%。血白細胞計數(shù)為20.9×109/L時診斷靈敏度為83.3%，特異度為58.9%。見表3、圖1。

表3 VAP感染相關(guān)指標曲線下面積比較

圖1 VAP組與非VAP組感染相關(guān)指標ROC曲線圖

2.5 VAP患者的病原體分布 28份陽性微生物標本中血標本10份、下呼吸道標本18份。共檢出32株病原體，分別為肺炎克雷伯菌23株，銅綠假單胞菌6株，鮑曼不動桿菌1株，曲霉菌2株。肺炎克雷伯菌所占比率最高(71.88%)，其中22株為耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)；檢出1株耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)；未檢出耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)。

3 討論

A型主動脈夾層是目前臨床常見的一種極為兇險的主動脈疾病[3]，術(shù)后VAP發(fā)病率達43.1%[4]。本研究Stanford A型主動脈夾層術(shù)后VAP發(fā)病率17.39%，略高于尚蔚等[5]對本疾病醫(yī)院感染發(fā)病率的研究。在VAP危險因素的單因素分析中，不同BMI、手術(shù)時間、術(shù)前高血壓史患者的VAP發(fā)病率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；不同術(shù)后呼吸機使用時間、深低溫停循環(huán)時間、奧美拉唑使用時長、術(shù)后重度低氧血癥、血肌酐水平、術(shù)后腎衰竭患者的VAP發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。而logistic多因素回歸分析中術(shù)后呼吸機使用時間、重度低氧血癥、血肌酐與CRRT應(yīng)用為VAP發(fā)生的獨立危險因素，與相關(guān)文獻[6]研究結(jié)果一致。

VAP組患者呼吸機使用時間長于非VAP組患者呼吸機使用時間[7]。由于 Stanford A型主動脈夾層患者血管病變范圍廣、手術(shù)時間長、深低溫停循環(huán)時間長，致系統(tǒng)炎癥反應(yīng)程度高，術(shù)后急性肺損傷、呼吸功能不全是常見的并發(fā)癥[1]，以上因素將進一步增加呼吸機的使用時間，使術(shù)后出現(xiàn)VAP的機會增加。

本研究中161例Stanford A型主動脈夾層患者術(shù)后15例(9.31%)發(fā)生重度低氧血癥，重度低氧血癥亦增加氣管插管時間[8]、ICU停留時間及住院時間，增加了患者的院內(nèi)病死率。有報道指出，主動脈夾層患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的概率高達50%[9]，對患者其他器官功能及手術(shù)效果都將造成不利影響，從而給患者預(yù)后帶來嚴重影響[10]。醫(yī)務(wù)人員可通過加強患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多種肺保護措施預(yù)防低氧血癥的發(fā)生。

由于應(yīng)激性潰瘍防治藥物對胃內(nèi)酸堿度的影響，因此應(yīng)激性潰瘍防治藥物可能對VAP發(fā)病的影響也一直是研究人員關(guān)注的課題。Herzig等[11]為研究酸抑制劑的使用與HAP的關(guān)系，開展了一項大型藥物流行病學(xué)隊列研究，納入了63 878例患者，總體上看，酸抑制劑的使用可使HAP發(fā)病風(fēng)險增加30%。因此VAP組患者較非VAP組患者奧美拉唑使用時間也顯著延長，考慮到VAP的危害性，在應(yīng)激性潰瘍的防治過程中，醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡應(yīng)激性潰瘍與VAP發(fā)生的風(fēng)險，進行綜合判斷與選擇。

研究[9]表明，術(shù)前內(nèi)生肌酐清除率不足是術(shù)后重度低氧血癥發(fā)生的獨立危險因素，其機制可能與參與了A型夾層患者體內(nèi)的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。同時急性腎衰竭是急性主動脈夾層術(shù)后主要且嚴重的并發(fā)癥，孫氏手術(shù)的復(fù)雜性常導(dǎo)致體外循環(huán)時間>180 min，直接導(dǎo)致腎小管功能損傷和急性腎功能下降[12]。腎功能異?；颊吣I的代謝功能受損，導(dǎo)致血液中肌酐等含氮物質(zhì)升高，而各種含氮物質(zhì)參與了全身炎癥反應(yīng)，間接加重了患者肺損傷，導(dǎo)致術(shù)后重度低氧血癥的出現(xiàn)。

VAP早期診斷及采取治療措施有利于改善Stanford A型主幼脈夾層患者的預(yù)后。血中性粒細胞不建議作為早期診斷參考的指標，血白細胞、PCT和術(shù)后體溫的升高ROC曲線下面積為0.7～0.8，對術(shù)后VAP的診斷有一定的價值。但 Stanford A型主動脈夾層患者手術(shù)時間長、體外循環(huán)時間長等因素對患者的影響較大，全身炎癥反應(yīng)較重，因此還要結(jié)合患者的影像學(xué)、全身癥狀等綜合判斷患者是否診斷為VAP。

在VAP的病原學(xué)分布中，以肺炎克雷伯菌所占比例最高(23株，71.88%)，且該病原體中有22株為CRKP，患者發(fā)生耐碳青霉烯類陰性菌感染后,可供治療使用的抗菌藥物選擇極少，病死率增高[13]。VAP感染病原體多為耐藥菌[14]，導(dǎo)致臨床治療效果往往不理想，對患者的生命質(zhì)量造成嚴重威脅。

綜上所述，呼吸機使用時間、重度低氧血癥、肌酐與CRRT為Stanford A型主動脈夾層術(shù)后發(fā)生VAP的獨立預(yù)測危險因素，對于有以上高危因素的患者，可以采取VAP集束化干預(yù)措施[15]，降低VAP發(fā)生風(fēng)險。本研究也存在一定的不足，VAP的集束化防控措施執(zhí)行對VAP發(fā)生的影響未在本研究之內(nèi)，下一步的研究中將對VAP的防控措施，及干預(yù)前后VAP的發(fā)生進一步研究探討。